醫(yī)學(xué)專題-急性ST段抬高型心肌梗死

急性心肌梗死

ESC2017—STEMI診斷(zhěnduàn)與治療指南

心內(nèi)科

史二凱2018.03.09第一頁，共四十一頁。編輯ppt

定義(dìngyì)急性心肌梗死（AMI）的定義為：有心肌損傷(sǔnshāng)的證據(jù)（定義為心肌肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過99%參考上限值），臨床癥狀與心肌缺血性相符。考慮到要立即實(shí)施一些治療措施，如再灌注治療，有持續(xù)胸部不適或提示缺血癥狀，并且ECG至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高考慮診斷STEMI。胸疼！第二頁，共四十一頁。編輯ppt斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展(kuòzhǎn)進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓(xuèshuān)不穩(wěn)定性動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化斑塊外膜發(fā)病機(jī)制第三頁，共四十一頁。編輯ppt破裂(pòl(fā)iè)的斑塊第四頁，共四十一頁。編輯ppt

診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)2007年ESC等4個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)布心肌梗死的全球統(tǒng)一定義1.心肌生化標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）升高超過正常(zhèngcháng)上限,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)ST段改變提示心肌缺血。

(3)病理性Q波形成;

(4)影像學(xué)提示新發(fā)的心肌活力喪失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常

2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。老標(biāo)準(zhǔn)：胸痛、心電圖心肌缺血、心肌酶升高(shēnɡɡāo)滿足任何兩個(gè)可診斷ＡＭＩ第五頁，共四十一頁。編輯ppt

ESC2017首先要明確STEMI的診斷。診斷通?；谛募∪毖Y狀（如持續(xù)胸痛）和體征和檢查（12導(dǎo)聯(lián)心電圖）以下情況ST段抬高（測量J點(diǎn)）提示發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性(jíxìng)閉塞：40歲以下男性連續(xù)≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm，≧40歲男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3導(dǎo)聯(lián)抬高≥1.5mm或其他導(dǎo)聯(lián)抬高≥1mm。發(fā)生下壁心肌梗死的患者推薦記錄右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）觀察有無ST段抬高從而判斷是否存在右室梗死。同樣，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤其是終末T波高聳時(shí)（等同于ST段抬高），V7-V9導(dǎo)聯(lián)持續(xù)存在ST段抬高≥0.5mm時(shí)提示后壁心肌梗死。不必因?yàn)镼波存在改變?cè)俟嘧⒅委煵呗?。推薦急性期時(shí)常規(guī)檢測血漿標(biāo)志物水平，但是不應(yīng)因此延遲再灌注治療。不能確定是否存在進(jìn)展性的急性心肌梗死時(shí)，可行急診影像學(xué)檢查，從而保證患者可以及時(shí)開始再灌注治療。第六頁，共四十一頁。編輯ppt

臨床(línchuánɡ)分型MI分為如下5型:1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如斑塊侵蝕、破裂、夾層等相關(guān)。2型:繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血。3型:猝死型MI。4型:PCI相關(guān)MI。4a型：伴發(fā)于PCI的MI；4b型：伴發(fā)于支架(zhījià)血栓形成的MI。5型:CABG相關(guān)MI。第七頁，共四十一頁。編輯ppt分類(fēnlèi)第八頁，共四十一頁。編輯ppt

誘因(yòuyīn)6Am～12Am

交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒(qíngxù)激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等第九頁，共四十一頁。編輯ppt

病理(bìnglǐ)演變心肌病變：

20~30min→心肌開始?jí)乃?/p>

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕(bānhén)愈合（陳舊性心梗）

第十頁，共四十一頁。編輯ppt

臨床表現(xiàn)—典型(diǎnxíng)表現(xiàn)

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀1.疼痛:常位于胸骨后或左胸部，可有放射疼；胸痛持續(xù)＞10-20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。

應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他(qítā)不典型的表現(xiàn)。第十一頁，共四十一頁。編輯ppt

伴發(fā)癥狀(zhèngzhuàng)2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯5.低血壓和休克:疼痛、出汗；右心室心梗；心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降。6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭、肺水腫

泵衰竭（Killip分級(jí)）

Ⅰ級(jí)無明顯心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級(jí)有急性肺水腫，啰音>50%肺野Ⅳ級(jí)有心源性休克第十二頁，共四十一頁。編輯ppt1.心電圖：特征性改變

（1）T波高尖

（2）ST段抬高(táiɡāo)呈弓背向上型

（3）病理性Q波心電圖第十三頁，共四十一頁。編輯ppt心電圖動(dòng)態(tài)(dòngtài)演變第十四頁，共四十一頁。編輯ppt

ECG定位診斷(zhěnduàn)

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁(jiànbì)——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R第十五頁，共四十一頁。編輯ppt

心肌(xīnjī)標(biāo)志物肌鈣蛋白最特異和最敏感，因此首選；癥狀發(fā)生后2-4h開始升高，10-24h達(dá)到峰值(fēnɡzhí)，持續(xù)7~14天?？砂l(fā)現(xiàn)小灶性梗死肌紅蛋白：敏感但特異性低，發(fā)病2h開始升高，持續(xù)1~2天。CK-MB：發(fā)病4h開始升高，16~24h達(dá)峰值。第十六頁，共四十一頁。編輯ppt

鑒別(jiànbié)診斷主動(dòng)脈夾層

高血壓，持續(xù)、劇烈、撕裂樣疼，腹部血管雜音急性肺動(dòng)脈栓塞

胸悶、胸痛，呼吸困難為主，靜脈血栓病史，D-二聚體陽性，肺動(dòng)脈CTA急腹癥等

胰腺炎、胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍、腸系膜栓塞等。第十七頁，共四十一頁。編輯ppt

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注挽救瀕死的心肌，防止梗死(ɡěnɡsǐ)擴(kuò)大保護(hù)和維持心臟功能

心肌梗死治療(zhìliáo)原則心肌細(xì)胞不可(bùkě)再生第十八頁，共四十一頁。編輯ppt

2017ESC診療(zhěnliáo)推薦時(shí)間就是(jiùshì)心肌，時(shí)間就是(jiùshì)生命第十九頁，共四十一頁。編輯ppt

第二十頁，共四十一頁。編輯ppt

體溫管理是指積極(jījí)的方法（如降溫導(dǎo)管，降溫毯，全身應(yīng)用冰塊）以使患者在一定時(shí)間（≧24小時(shí)）獲得在32-36度的低溫環(huán)境。第二十一頁，共四十一頁。編輯ppt

再灌注(guànzhù)治療

第二十二頁，共四十一頁。編輯ppt

再灌注(guànzhù)策略指南優(yōu)化了STEMI患者的救治流程，強(qiáng)調(diào)在FMC的10分鐘內(nèi)應(yīng)獲取患者心電圖、并做出STEMI的診斷，然后以此為“time0”。若患者在救護(hù)車上或無PCI能力的醫(yī)院，如果預(yù)計(jì)(yùjì)120分鐘內(nèi)可以完成PCI，則首選直接PCI策略，力爭在90分鐘內(nèi)完成再灌注（導(dǎo)絲通過）；如果預(yù)計(jì)PCI時(shí)間大于120分鐘，則首選溶栓策略，力爭在10分鐘給予患者溶栓藥物。若患者在可行PCI的醫(yī)院，則應(yīng)力爭在60分鐘內(nèi)完成再灌注（導(dǎo)絲通過）。

第二十三頁，共四十一頁。編輯ppt

再灌注(guànzhù)策略

值得強(qiáng)調(diào)的是，流程建議在無PCI能力醫(yī)院的患者行溶栓治療后盡快轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院，然后評(píng)估再灌注情況。如血管未再通，應(yīng)在60-90分鐘內(nèi)行補(bǔ)救PCI；如已再通，則應(yīng)在2-24小時(shí)內(nèi)行常規(guī)造影，酌情(zhuóqíng)予以PCI治療（該項(xiàng)推薦由2012年的Ⅱa，提升為2017年的ⅠA）第二十四頁，共四十一頁。編輯ppt

新變化(biànhuà)指南摒棄了既往的“Door-to-balloon”、“Doortodoor”等含義模糊的概念，提出了“time0”的概念，即：STEMI的診斷時(shí)間(shíjiān)，也就是患者心電圖提示ST段抬高或其他同等征象的時(shí)間。指南還強(qiáng)調(diào)，對(duì)心電圖表現(xiàn)不典型、但出現(xiàn)缺血性癥狀的患者，如果表現(xiàn)為左、右束支傳導(dǎo)阻滯，心室起搏，高尖T波，前壁導(dǎo)聯(lián)孤立性的ST段壓低，或ST段廣泛壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)抬高，也應(yīng)該選擇直接PCI策略。另外還對(duì)首次醫(yī)療接觸（FMC）進(jìn)行了清晰的定義：醫(yī)生、護(hù)理人員、護(hù)士或急救人員首次接觸患者的時(shí)間。第二十五頁，共四十一頁。編輯ppt

直接(zhíjiē)PCI

適應(yīng)癥：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，并有持續(xù)性ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯(zǔzhì)的患者。發(fā)病大于12小時(shí)，但仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)。

第二十六頁，共四十一頁。編輯ppt

直接(zhíjiē)PCI第二十七頁，共四十一頁。編輯ppt

轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)PCI高危STEMI患者就診于無PCI條件的醫(yī)院(yīyuàn)，尤其是有溶栓禁忌癥的患者，可在抗栓治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院。第二十八頁，共四十一頁。編輯ppt

溶栓治療(zhìliáo)若無法及時(shí)進(jìn)行急診PCI，溶栓治療是重要的再灌注策略。當(dāng)存在溶栓治療禁忌癥時(shí)，衡量溶栓治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)從而決定是否選擇替代治療（如延遲急診PCI）。若受訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療相關(guān)人員能在現(xiàn)場分析ECG結(jié)果或?qū)CG結(jié)果送至醫(yī)院進(jìn)行分析，推薦在入院前開始溶栓治療。開始溶栓治療的時(shí)間窗為確診STEMI10分鐘內(nèi)。開始溶栓治療后推薦將患者送至PCI治療中心。在溶栓失敗、或者存在ST段抬高提示再閉塞或再梗死時(shí)，推薦立即行血管(xuèguǎn)造影和補(bǔ)救性PCI。不推薦對(duì)再次入院患者進(jìn)行溶栓治療。即使溶栓成功的可能性大，若無禁忌癥推薦盡早行血管造影（溶栓后2-24小時(shí)）。

溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。第二十九頁，共四十一頁。編輯ppt

溶栓禁忌癥禁忌癥：既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管畸形、活動(dòng)性消化性潰瘍、3周內(nèi)大手術(shù)(shǒushù)、癡呆、顱內(nèi)腫瘤、6個(gè)月內(nèi)腦卒中、抗凝治療、主動(dòng)脈夾層、大于10分鐘的心肺復(fù)蘇、感染性心內(nèi)膜炎等。第三十頁，共四十一頁。編輯ppt溶栓方案(fāngàn)第三十一頁，共四十一頁。編輯ppt溶栓方案(fāngàn)第三十二頁，共四十一頁。編輯ppt溶栓方案(fāngàn)第三十三頁，共四十一頁。編輯ppt

溶栓再通指標(biāo)(zhǐbiāo)ST段2小時(shí)內(nèi)回落大于50%胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常CK－MB酶峰提前到發(fā)病14小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白T或I峰值提前到發(fā)病12小時(shí)內(nèi)冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影（金標(biāo)準(zhǔn)）第三十四頁，共四十一頁。編輯ppt

溶栓并發(fā)癥主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(1.0%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)突然改變、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐(chōuchù)發(fā)作等。部分病例可迅速死亡。一旦發(fā)生，應(yīng)采取積極措施。第三十五頁，共四十一頁。編輯ppt

補(bǔ)救(bǔjiù)PCI溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段無明顯降低，應(yīng)盡快(jǐnkuài)冠脈造影，行補(bǔ)救PCI。溶栓成功，實(shí)施冠脈造影的最佳時(shí)機(jī)是2~24小時(shí)。第三十六頁，共四十一頁。編輯ppt

指南(zhǐnán)新變化和2012年STEMI指南相比，2017的新指南有如下新推薦：

Ⅱa類推薦

1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者LDL＞1.8mmol/L(70mg/dl)，則可以不考慮(kǎolǜ)最大耐受劑量而給予額外的降脂治療。

2、基于專家意見，合并休克的STEMI患者行首次直接PCI時(shí)可選擇完全血運(yùn)重建策略。

第三十七頁，共四十一頁。編輯ppt

指南(zhǐnán)新變化

Ⅱb類推薦(tuījiàn)

1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12

抑制劑，可給予坎格雷洛（cangrelor）。

2、基于專家意見，對(duì)行溶栓治療且同時(shí)服用氯吡格雷的患者，48小時(shí)后若擬行PCI，可更換為更強(qiáng)效的P2Y12

抑制劑（普拉格雷或替格瑞洛）。

3、基于PEGASUS-TIM