護理診斷和護理記錄課件

第九章護理診斷和護理記錄《健康評估》配套CAI課件主編：蔡小紅編者：濮麗萍2010年10月江蘇教育出版社護理診斷的定義

護理診斷是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷。江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件個人家庭社區(qū)對現(xiàn)存的潛在的健康問題生命過程反應(yīng)的臨床判斷護理診斷定義江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件一、護理診斷的陳述三部分陳述：P(problem)＋E(etiology)＋

S(signsandsymptoms)二部分陳述：P＋

E或S＋

E一部分陳述：P便秘（S）：與攝入含纖維素的食物減少有關(guān)（E）

便秘：大便干硬、3～4天排一次；與水分及纖維素的攝入減少有關(guān)

潛在的精神健康增強江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件二、護理診斷的類型

1.現(xiàn)存的護理診斷（actualnursingdiagnoses）

便秘：與長期臥床有關(guān)2.有危險的護理診斷（risknursingdiagnoses）

3.可能的護理診斷（possiblenursingdiagnoses）4.健康的護理診斷（wellnessnursingdiagnoses）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

執(zhí)行治療方案有效

有自我形象紊亂的可能：與乳腺癌根治手術(shù)有關(guān)

江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件三、陳述護理診斷的注意事項

1．規(guī)范使用NANDA認可的護理診斷名稱。在陳述相關(guān)因素時，應(yīng)使用“與……有關(guān)”的方式。知識缺乏的陳述方式是“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。

江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件四、合作性問題

為不能通過護士的獨立手段解決的由疾病、治療、檢查所引起的并發(fā)癥，需與其他醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生共同合作才能解決的問題。

均以“潛在并發(fā)癥：”開始

江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件五、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

1.護理診斷是對病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題或疾病的反應(yīng)做出判斷，用以指導(dǎo)護理，是護士使用的名詞。需隨病人反應(yīng)的變化而進行及時的調(diào)整。

2.醫(yī)療診斷是對疾病做出病因、病理解剖和病理生理的診斷，用以指導(dǎo)治療，是醫(yī)生使用的名詞。醫(yī)療診斷在疾病發(fā)展過程中相對固定。

江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件六、護理診斷過程

收集資料

整理、分析資料

選擇合適的護理診斷

1.一個護理診斷只能針對病人的一個問題。2.護理診斷的名稱必須是公認的。3.護理診斷必須有充足的護理診斷為依據(jù)。4.護理診斷應(yīng)含相關(guān)因素。5.護理診斷是一個動態(tài)的過程，隨著病情的變化而變化。江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件護理診斷練習(xí)

江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。

護理診斷：尿潴留，與脊髓麻醉有關(guān)。江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件護理診斷練習(xí)肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大、小便失禁。護理診斷：

1.意識障礙：深昏迷，與麻醉意外有關(guān)。

2.排便失禁：與麻醉意外有關(guān)。

3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險：與昏迷，大、小便失禁，肥胖有關(guān)。

江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件七、護理記錄的書寫原則

客觀真實

及時完整

規(guī)范清晰

江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件綜合實訓(xùn)題請對病人或標(biāo)準(zhǔn)化病人進行健康評估，將收集的健康資料進行整理、分析，在實驗報告上填寫該病人的入院健康評估單。江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件思考題1