鈣化防御的診治(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)

鈣化防御的診治（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）內(nèi)容提要鈣化防御的流行病學(xué)鈣化防御的危險因素鈣化防御的診斷鈣化防御的防治（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）鈣化防御的定義鈣化防御(calciphylaxis)或鈣性尿毒癥性小動脈病(calcificuremicarteriolopathy,CUA)：以系統(tǒng)性小動脈鈣化和組織缺血為特征的一種少見、但致命的血管性疾??；主要表現(xiàn)：動脈血管鈣化和皮膚潰瘍、周圍組織缺血性壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞疽。SelyeH,Science.1961;134(3493):1876–1877.

AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）鈣化防御的流行病學(xué)SelyeH首次報道尿毒癥患者出現(xiàn)皮下組織、小動脈的轉(zhuǎn)移性鈣化（1961年）維持性血液透析：4.1%；腎功能衰竭和腎移植：1.0%其他疾?。簜€案報道－－見于炎癥性腸病、類風(fēng)關(guān)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性甲旁亢、酒精性肝硬化SelyeH,Science.1961;134(3493):1876–1877..

AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）鈣化防御的流行病學(xué)平均發(fā)病年齡：48±16歲50歲以上占70%，60歲以上占30%女性多見男:女1:3預(yù)后差：1年生存率45%，5年生存率35%主要死因：敗血癥O'NeillWC.CJASN.2013;8(7):1068–1069.SchlieperG,NaturereviewsNephrology.2009;5(9):539–543.

（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）內(nèi)容提要鈣化防御的流行病學(xué)鈣化防御的危險因素鈣化防御的診斷鈣化防御的防治（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）鈣化防御的風(fēng)險因素透析肥胖高齡糖尿病白種人使用華法林大劑量碳酸鈣血清蛋白C或蛋白S缺乏、活性降低維生素K缺乏低蛋白血癥使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）內(nèi)容提要鈣化防御的流行病學(xué)鈣化防御的危險因素鈣化防御的診斷鈣化防御的防治（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）鈣化防御的臨床表現(xiàn)中老年和女性患者多見腹膜透析患者高于血液透析患者皮損類型：孤立或多發(fā)性皮損，進(jìn)展迅速，類似蜂窩組織或網(wǎng)狀青斑樣脫皮皮損部位：好發(fā)于富含脂肪的區(qū)域，乳房、腹部、大腿，皮膚和皮下組織損害明顯（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）鈣化防御的臨床表現(xiàn)主訴癥狀：劇痛難忍，前驅(qū)癥狀常是感覺過敏體檢：損傷遠(yuǎn)端可觸及血管搏動，末期可出現(xiàn)難以愈合的皮膚潰瘍、壞死和缺血壞疽，常伴有感染其他：骨骼肌、心肌缺血性損害，關(guān)節(jié)、陰莖和內(nèi)臟器官受累（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）鈣化防御的臨床表現(xiàn)動脈鈣化局部組織缺血壞死，軀干或四肢皮膚青紫色改變，最后進(jìn)展至潰瘍（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）鈣化防御的皮膚潰瘍（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）鈣化防御的指端壞死尚無基于實驗室檢查指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型的皮膚損害是診斷鈣化防御的主要線索存在高危因素、皮膚損害和血清PTH、高血鈣、高血磷、鈣磷乘積>4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2時可作出臨床診斷需排除其他引起鈣化防御樣皮損的血管性疾病注意:并非所有患者都有特征性皮損、鈣磷代謝異常.鈣化防御的診斷（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）皮膚活檢:有重要診斷價值，病理學(xué)檢查可見血管中層鈣化、內(nèi)膜增生或伴有血管內(nèi)纖維化（皮膚活檢可造成皮膚損傷，傷口難于愈合，導(dǎo)致潰瘍形成）活檢適應(yīng)證：獨(dú)特的皮膚受累，需排除其他疾?。黄p位于獨(dú)特的位置,如肢體遠(yuǎn)端；或并發(fā)肌病其他輔助檢查：骨掃描、X線、經(jīng)皮氧飽和度測定鈣化防御的診斷（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血管鈣化，局部組織壞死小腿皮膚壞死、X線提示血管鈣化、皮膚活檢提示鈣質(zhì)硬化，小動脈血栓（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）除其他皮損的疾病:外周動脈疾病、糖尿病潰瘍、蜂窩組織炎、糖尿病、血管炎等營養(yǎng)不良性鈣化：繼發(fā)于局部變性、壞死或其他異物的鈣化，無鈣磷代謝異常；轉(zhuǎn)移性鈣化：繼發(fā)性甲旁亢導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化，表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)、腋窩、彎曲部位質(zhì)硬小結(jié)節(jié)，不伴炎癥反應(yīng)和組織壞死鈣化防御的鑒別診斷NingMS.TheJournalofdermatology.2013;40(8):649–652（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）內(nèi)容提要鈣化防御的流行病學(xué)鈣化防御的危險因素鈣化防御的診斷鈣化防御的防治（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）預(yù)防治療棘手，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防：注意維持合適的鈣,磷,PTH水平及營養(yǎng)參數(shù),減少或去除誘發(fā)因素對高危人群:加強(qiáng)血磷的控制,注意降低體重加強(qiáng)支持治療:保持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血一旦有鈣化防御征象或臨床擬診,即刻停用一切可能的致敏劑或激發(fā)劑,如華法令、糖皮質(zhì)激素、活性維生素DAmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）創(chuàng)面的處理細(xì)致的護(hù)理和積極抗感染:根據(jù)皮損部位膿性潰瘍的細(xì)菌涂片或培養(yǎng)選擇有效的抗生素不伴敗血癥的指、趾等干性壞死，可任其自身截除未液化的皮損，是否手術(shù)清創(chuàng)應(yīng)慎重:常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)療效不理想，創(chuàng)口難以愈合AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）控制高磷血癥鈣磷水平和鈣磷乘積均需達(dá)標(biāo)嚴(yán)格控制磷的攝入高?；颊撸汉}的磷結(jié)合劑可使血鈣升高,應(yīng)避免或棄用，換用新型磷結(jié)合劑,如司維拉姆renagel,碳酸鑭鈣敏感受體促進(jìn)劑(calcimimetics):西那卡塞(cinacalcet)AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）控制高鈣血癥維生素D制劑和PTH過度控制可能引起較低的骨轉(zhuǎn)運(yùn),導(dǎo)致高磷、高鈣高鈣血癥：高鈣血癥或已有鈣化防御的患者立即停用維生素D即使血鈣,磷和PTH控制在理想水平,部分患者鈣化防御仍進(jìn)行性發(fā)展.AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）調(diào)整透析方案AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.采用低鈣透析液：采用低鈣透析液有助于改善鈣磷乘積，部分并發(fā)鈣化防御的患者，使用低鈣透析液后皮損顯著改善，甚至愈合。（注意監(jiān)測血鈣，避免低鈣血癥導(dǎo)致的心律失常）加強(qiáng)透析：延長透析時間、增加透析頻率、促進(jìn)磷的清除（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺切除術(shù):絕大多數(shù)高PTH患者,行甲狀旁腺切除術(shù)后有利于傷口愈合和改善短期病死率

但患者長期生存率并未發(fā)現(xiàn)改善除非患者有高水平的PTH,否則不主張采用甲狀旁腺切除術(shù)藥物治療：新型磷結(jié)合劑,鈣敏感受體促進(jìn)劑AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）避免鈣化防御的誘因盡量避免在富含脂肪的部位行局部皮下注射避免引起皮膚損傷的各種創(chuàng)傷保證肢端組織血液的灌注：避免低血壓等盡量避免使用血制品、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）高壓氧治療鈣化防御患者皮膚氧張力顯著降低，部分患者接受高壓氧治療后皮損改善明顯避免氧毒性，推薦局部高壓氧治療鼻導(dǎo)管給氧也有助于鈣化防御皮損的改善AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）硫代硫酸鈉2004年首次報道用STS來治療鈣化防御。理論依據(jù)：硫代硫酸鈉可以治療鈣性尿路結(jié)石、腫瘤鈣化機(jī)理：與鈣螯合，形成小分子硫代硫酸鈣，從而容易被透析清除；促使、增加已經(jīng)沉積在血管壁的鈣鹽溶解硫代硫酸鈉具有抗氧化作用誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的合成，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）硫代硫酸鈉治療效果

硫代硫酸鈉治療前SabbaghR,etal.McGillUniversityHealthCentre（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）硫代硫酸鈉治療效果

硫代硫酸鈉治療中SabbaghR,etal.McGillUniversityHealthCentre硫代硫酸鈉治療效果

硫代硫酸鈉治療后SabbaghR,etal.McGillUniversityHealthCentre（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）二磷酸鹽有報道二磷酸鹽能夠有效治療鈣化防御，機(jī)理：抑制骨吸收、抑制骨的高轉(zhuǎn)運(yùn)，是控制高PTH、高鈣、高磷等綜合治療的一個部分；骨保護(hù)素、NK-κB途徑PTH相關(guān)蛋白、血管平滑肌相關(guān)因子，減少鈣化抑制磷的轉(zhuǎn)運(yùn)、鈣磷結(jié)晶的形成AmJKidneyDis.2015July;66(1):133–146.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）維生素K維生素K依賴蛋白（MGP、Gas6、GRP）參與動脈鈣化：MGP可預(yù)防血管鈣化，但當(dāng)維生素K缺乏時MGP失去抑制鈣化的能力Gas6參與血管平滑肌凋亡和鈣化，維生素K可激活Gas6/Axl/Akt抗細(xì)胞凋亡信號通路抑制VSMCs凋亡GRP能延緩成骨細(xì)胞分化，降低堿性磷酸酶活性，抑制成骨補(bǔ)充維生素K有助于抑制血管鈣化，但仍需要臨床研究證實KidneyInt.201383（5）:782–784.（醫(yī)學(xué)講座