醫(yī)學專題-結石性膽囊炎的診治

結石(jiéshí)性膽囊炎的診治

第一頁，共三十頁。編輯ppt膽囊的解剖(jiěpōu)與生理膽囊位于肝臟下面，長8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml膽囊分底、體、頸三部膽囊壁由粘膜(zhānmó)、肌層和外膜三層組成Aschoff竇功能：(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空膽汁第二頁，共三十頁。編輯ppt膽道解剖第三頁，共三十頁。編輯ppt膽石癥(cholelithiasis)第四頁，共三十頁。編輯ppt歷史(lìshǐ)與現實膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓中，發(fā)現一具男性尸體，解剖發(fā)現其膽囊內有膽石270顆。這具古尸(ɡǔshī)距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現實生活中大約有10％的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達15％，老年人中發(fā)病率甚至可高達20%。第五頁，共三十頁。編輯ppt膽結石的形成(xíngchéng)膽固醇是絕大多數膽結石的主要成分，膽汁內的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結石形成的必要條件。所有膽結石都是在膽囊(dǎnnáng)內形成的,但在由于膽汁淤積所致的膽囊(dǎnnáng)管狹窄處后端和膽囊(dǎnnáng)切除后的膽管內亦可形成結石。第六頁，共三十頁。編輯ppt膽汁(dǎnzhī)的性狀和成分分泌量：800－1000ml／d肝膽汁：弱堿性（pH7.4）膽囊膽汁：弱酸性（pH6.8）成分：水分、無機成分（鈉、鉀、鈣、碳酸氫鹽）、有機成分（膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸）。第七頁，共三十頁。編輯ppt形成結石(jiéshí)的因素：(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。

(2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。

(3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。

(4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經系統平衡失調，也可引起膽囊結石。

(5)長期禁食、靜脈(jìngmài)內營養(yǎng)，可導致膽囊內膽汁淤滯，結石形成。

(6)胃大部分切除或迷走神經干切斷術后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。第八頁，共三十頁。編輯ppt

膽石分類（按成份）：

①膽固醇結石：膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居多，質地堅硬、呈圓形或橢圓形，結石內約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面(biǎomiàn)光滑。X線平片不顯影。

②膽色素結石：形狀不定，質軟易碎，剖面無核心或分層，稱“東方型結石”。結石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成。結石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動，成為膽總管結石。

③混合性結石：不論是膽色素結石或膽固醇結石，在結石形成后，又可以在原來的結石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片常可顯影。第九頁，共三十頁。編輯ppt膽石分類（按部位(bùwèi)）：

①膽囊結石：多為膽固醇和混合性結石。

②總膽管結石：多為膽紅素結石。

③肝內膽管結石：多為膽紅素結石。第十頁，共三十頁。編輯pptTangoduhl將膽囊結石患者分為四類：Ⅰ類為無癥狀；Ⅱ類為僅有胃腸脹，消化不良等癥狀；Ⅲ類為反復發(fā)作急性膽囊炎，具有膽絞痛癥狀；Ⅳ類為一些高齡(gāolíng)及有冠心病、糖尿病等手術禁忌癥的特殊病例。第十一頁，共三十頁。編輯ppt癥狀和體征大多數患者(huànzhě)可長期甚至終生無癥狀.消化不良和脂餐不耐受通常是膽囊疾病的癥狀,而噯氣,腹痛,惡心等表現可以是膽石癥的癥狀,亦可以是消化性潰瘍或功能性應激的癥狀.在一般人群中,餐后功能性應激發(fā)生率很高,以至于單憑癥狀而沒有支持性的臨床體征和診斷性研究,很難作出膽囊疾病的診斷.第十二頁，共三十頁。編輯ppt結石(jiéshí)通過膽囊管時可有阻塞癥狀,也可能沒有.暫時性的膽囊管阻塞引起腹絞痛,而持續(xù)性阻塞則引起炎癥和急性膽囊炎.與其他原因引起的腹絞痛不同的是,典型的膽絞痛是持續(xù)性的,而且進行性加重并維持一段時間后逐漸減弱并持續(xù)數小時,常伴有惡心,嘔吐.如無并發(fā)癥則不出現寒戰(zhàn),高熱.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛區(qū)放射.第十三頁，共三十頁。編輯ppt診斷

膽結石極少漏診,但其診斷方法的相對準確性,簡易性,安全性及價格(jiàgé)等各不相同,可根據條件選擇使用.

B超顯像——診斷膽囊結石的主要方法,其陽性率為98%,特異性為95%。膽囊造影CT檢查X線平片第十四頁，共三十頁。編輯pptB超：一般直徑0.3cm的結石即可顯示出來，即使是0.1cm的結石也可以見到光點，其準確率可達95%左右?？诜懩以煊暗慕Y石陽性率相對較低。膽囊內結石的超聲圖像典型表現如下：

①膽囊內出現形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團，常顯示新月狀、半月狀或圓球形

②結石后緣有聲影

③當翻動(fāndòng)身體時，結石隨體位向膽囊低位方向移動第十五頁，共三十頁。編輯ppt關于X線平片臨床上尿路結石常為混合性結石，顯影率較高(可達95%)。而膽囊結石大部分為膽固醇結石，少部分為膽色素結石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結石，表現為小點狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀的圓形或不規(guī)則陰影。結石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化(gàihuà)，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。第十六頁，共三十頁。編輯ppt膽囊結石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結石，形態(tài)稍有不同，周圍(zhōuwéi)鈣化，各有較致密的核心。第十七頁，共三十頁。編輯ppt膽囊結石。B超示膽囊內強回聲光團，后方(hòufāng)有聲影。第十八頁，共三十頁。編輯ppt膽囊結石。CT平掃示分層結石(jiéshí)，核心密度更高。第十九頁，共三十頁。編輯ppt治療(zhìliáo)無癥狀膽石癥有癥狀(zhèngzhuàng)膽石癥第二十頁，共三十頁。編輯ppt無癥狀膽結石繼續(xù)觀察擇期切除第二十一頁，共三十頁。編輯ppt每年約有2%的病例可出現癥狀.在這些病例中,雖然有嚴重(yánzhòng)的并發(fā)癥的潛在危險,但他們大多數都認為忍受痛苦,花錢并冒手術的危險去切除一個從來就沒有臨床表現的器官是不值得的.第二十二頁，共三十頁。編輯ppt黃志強院士認為對于下列情況的無癥狀膽囊結石，建議手術:1、糖尿病病人的膽囊結石；2、膽囊(dǎnnáng)無功能；3、大的膽囊結石(大于2cm)

；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術時發(fā)現的膽囊結石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結石者，擇期手術時，可同時切除膽囊。第二十三頁，共三十頁。編輯ppt合并糖尿病者，因為(yīnwèi)合并糖尿病的膽囊結石病一旦發(fā)生膽囊結石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而擇期手術病例結果則與非糖尿病者無差異；膽囊結石越大，合并膽囊癌的相對危險性越大，特別是結石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率。第二十四頁，共三十頁。編輯ppt有癥狀膽石癥

膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數日或數月.雖然癥狀的嚴重性和發(fā)病頻率通常不會增加(zēngjiā),但也不會完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性增加(zēngjiā),應行膽囊切除術.第二十五頁，共三十頁。編輯ppt經右肋下或正中切口行膽囊切除術是標準的開放性術式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%.膽囊切除術不會引起營養(yǎng)不良,術后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術已成為有癥狀膽石癥治療(zhìliáo)的另一選擇.目前是手術切除膽囊的金標準。大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術的病例因膽囊解剖不清或出現并發(fā)癥而中轉為開放手術.第二十六頁，共三十頁。編輯pptLaparoscopiccholecystectomy第二十七頁，共三十頁。編輯ppt拒絕手術或不適于手術的患者

膽結石有時可在口服膽酸數月后在體內溶解,結石應未鈣化,口服膽囊造影證實膽囊功能正常等是溶石的必要條件.

熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降(xiàjiàng),可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結石漸漸溶解.停藥后膽結石復發(fā)很常見.第二十八頁，共三十頁。編輯ppt

謝謝(xièxie)thankyou第二十九頁，共三十頁。編輯ppt內容(nèiróng)總結結石性膽囊炎的診