隊(duì)列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用公開(kāi)課課件

隊(duì)列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用隊(duì)列研究的基本概念

隊(duì)列研究：是把一群研究對(duì)象按是否暴露于某因素(接受某種治療措施)分成暴露組(治療組)和非暴露組(對(duì)照組)，隨訪適當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，比較兩組之間所研究疾病的發(fā)生率或病死率的差異，以研究這個(gè)（些）暴露(治療)因素與疾病(結(jié)局)之間的關(guān)系。為流行病學(xué)觀察性研究的經(jīng)典方法之一。這一概念已被引入療效評(píng)價(jià)，此時(shí)暴露即為治療措施，結(jié)局即為治療結(jié)果，判斷治療與結(jié)局之間的關(guān)系（治療-效果關(guān)聯(lián)）。

隊(duì)列研究(cohortstudy)的同義詞前瞻性研究(Prospectivestudy)隨訪研究(Follow-upstudy)事件研究

(Incidencestudy)隊(duì)列研究

(Cohortstudy)縱向研究

(Longitudinalstudy)歷史性隊(duì)列研究

(Historicalcohortstudy)群組研究(groupstudy)隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)隊(duì)列研究屬于觀察性研究其原理是推斷因果關(guān)聯(lián)，最初用于病因及危險(xiǎn)因素的研究,調(diào)查因果關(guān)聯(lián)也用于研究治療與結(jié)局的關(guān)聯(lián)(因果關(guān)聯(lián)的一種形式)適合于評(píng)價(jià)復(fù)雜性干預(yù)措施證據(jù)級(jí)別僅次于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究與RCT的區(qū)別RCT干預(yù)性研究通常采用隨機(jī)分組嚴(yán)格的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)適用于簡(jiǎn)單干預(yù)評(píng)價(jià)結(jié)局以替代指標(biāo)為主樣本量較小有倫理學(xué)問(wèn)題隊(duì)列研究觀察性研究按照暴露形成隊(duì)列納入/排除標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化適用于復(fù)雜治療評(píng)價(jià)終點(diǎn)事件樣本量較大無(wú)倫理學(xué)問(wèn)題/content/pdf/1749-8546-3-12.pdf綠茶預(yù)防腫瘤RCT與隊(duì)列研究22項(xiàng)隊(duì)列研究平均樣本量:38258/研究暴露形式：常規(guī)飲茶平均隨訪時(shí)間:8.5yr(6-11yr)評(píng)價(jià)結(jié)局:癌癥發(fā)生率、病死率、復(fù)發(fā)率

4項(xiàng)RCT平均樣本量181/RCT干預(yù)：茶多酚(膠囊)平均隨訪時(shí)間：1年評(píng)價(jià)結(jié)局：8-OHdG、組織病理學(xué)指標(biāo)、高危人群腫瘤發(fā)生率隊(duì)列研究時(shí)間暴露水平非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)藥治療的隊(duì)列研究純中醫(yī)藥療法(晚期肺癌)：少見(jiàn)中醫(yī)綜合方案+西醫(yī)化療/放療中成藥(腫瘤相關(guān))+西醫(yī)化療/放療中成藥(非腫瘤相關(guān))+西醫(yī)治療純西醫(yī)治療(早期肺癌根治手術(shù))罕見(jiàn)（國(guó)際合作）假設(shè)：中醫(yī)藥暴露的劑量-效應(yīng)關(guān)系暴露水平隊(duì)列研究資料分析(同RCT)結(jié)局

患病結(jié)局

不患病暴露(中醫(yī)藥)非暴露(不接受中醫(yī)藥)不同暴露水平采用等級(jí)資料的統(tǒng)計(jì)分析！隊(duì)列研究的實(shí)施隊(duì)列的形成：多中心隊(duì)列(分層)連續(xù)病例(研究期間所有符合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的病例)中醫(yī)辨證分型(參考依據(jù)、動(dòng)態(tài)信息)新診斷病例（基線(xiàn)）復(fù)診病例(既往暴露)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)化）中醫(yī)治療方案（規(guī)范化）隨訪計(jì)劃（質(zhì)量控制）11隊(duì)列研究的類(lèi)型前瞻性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究(歷史前瞻性研究)隊(duì)列研究方案設(shè)計(jì)建立假說(shuō)：前期工作基礎(chǔ)(經(jīng)驗(yàn)-病例-對(duì)照研究)設(shè)計(jì)樣本量估算隨訪計(jì)劃實(shí)施資料統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告設(shè)計(jì)前瞻性地點(diǎn)對(duì)象選擇(診斷/納入)基線(xiàn)及暴露資料收集結(jié)局隨訪提高依從性措施隊(duì)列研究的階段研究問(wèn)題/假設(shè)：中醫(yī)治療提高肺癌患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量選擇研究人群：肺癌術(shù)后患者(有或無(wú)放化療)、晚期肺癌（不能手術(shù)及放化療）測(cè)量基線(xiàn)及暴露：長(zhǎng)期隨訪觀察隨訪（結(jié)局）：生存/死亡、生活質(zhì)量分析和解釋?zhuān)翰煌┞端綄?duì)生存的影響結(jié)果外推：驗(yàn)證假說(shuō)抽樣：一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題選擇適合的研究人群(制定納入標(biāo)準(zhǔn))獲得一個(gè)具有“代表性”的樣本(來(lái)源)連續(xù)病例：某研究期間所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例（經(jīng)治的病例）計(jì)算入組率（參與率）Studypopulation分組自然形成（非干預(yù)性研究）評(píng)價(jià)結(jié)局：8-OHdG、組織病理學(xué)指標(biāo)、高危人群腫瘤發(fā)生率評(píng)價(jià)結(jié)局以替代指標(biāo)為主中醫(yī)辨證分型(參考依據(jù)、動(dòng)態(tài)信息)隊(duì)列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用選擇性偏倚(診斷準(zhǔn)確性、連續(xù)病例、一致的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn))性別、年齡、疾病病史（診斷時(shí)間、確診證據(jù)）生存分析(Cox模型)Studypopulation評(píng)價(jià)結(jié)局以替代指標(biāo)為主隊(duì)列研究資料分析(同RCT)對(duì)象選擇(診斷/納入)挖掘多種暴露與結(jié)局之間的關(guān)系選擇研究人群：肺癌術(shù)后患者(有或無(wú)放化療)、晚期肺癌（不能手術(shù)及放化療）平均樣本量181/RCT資料分析：依據(jù)研究目的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析術(shù)后(分期或級(jí)別)無(wú)論有無(wú)放化療(晚期？)臨床結(jié)局“軟”指標(biāo)：生活質(zhì)量基線(xiàn)調(diào)查：目的判斷合格性、金標(biāo)準(zhǔn)診斷、收集治療前的基礎(chǔ)資料問(wèn)卷或面談性別、年齡、疾病病史（診斷時(shí)間、確診證據(jù)）生活習(xí)慣種族既往治療信息（非新診病例，用于回顧隊(duì)列）基線(xiàn)檢查身高、血壓、體重腫瘤分期、是否手術(shù)、是否化療/放療其他并發(fā)疾病血樣其他相關(guān)基線(xiàn)特征隨訪中的注意事項(xiàng)信息采集的即時(shí)性和準(zhǔn)確性注意采集中醫(yī)證型治療信息的采集：

-來(lái)自患者及家屬

-來(lái)自于醫(yī)生的信息減少測(cè)量、提高依從性結(jié)局測(cè)量臨床結(jié)局“硬”指標(biāo)：生存/死亡帶瘤生存無(wú)瘤生存臨床結(jié)局“軟”指標(biāo)：生活質(zhì)量其他：經(jīng)濟(jì)學(xué)成本（直接成本）失訪率（1、2、3年失訪例數(shù)/觀察例數(shù)）問(wèn)題和缺陷參與率(入組病例/收治病例)選擇性偏倚(診斷準(zhǔn)確性、連續(xù)病例、一致的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn))暴露狀況的錯(cuò)誤分類(lèi)（基線(xiàn)）定義暴露(專(zhuān)業(yè)知識(shí))不可分別的/可分別的暴露狀況的變化（隨訪）不同階段、不同暴露隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)分組自然形成（非干預(yù)性研究）適合研究綜合治療（暴露）暴露和非暴露組的結(jié)局發(fā)生率允許復(fù)雜性（暴露數(shù)據(jù)—

多個(gè)結(jié)局）挖掘多種暴露與結(jié)局之間的關(guān)系暴露狀況的無(wú)偏性評(píng)估新的假設(shè)—巢式病例對(duì)照研究“黃金般的財(cái)富”（信息量大）缺點(diǎn)不適合研究罕發(fā)疾病(事件)花費(fèi)較大而且耗時(shí)暴露易產(chǎn)生分類(lèi)錯(cuò)誤易失訪易有混雜效應(yīng)選擇性偏倚外推性？西部300家醫(yī)院非小細(xì)胞肺癌和中醫(yī)藥治療確定病例的納入標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的非小細(xì)胞肺癌病人術(shù)后(分期或級(jí)別)無(wú)論有無(wú)放化療(晚期？)年齡在18-75歲根據(jù)研究的要求和自然選擇治療計(jì)劃能夠并愿意參加本項(xiàng)研究樣本量足夠樣本量非小細(xì)胞肺癌和中醫(yī)藥治療分層：早期(?)、中期、晚期病例暴露既往暴露只接受適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)治療接受適當(dāng)?shù)闹形麽t(yī)治療只接受西醫(yī)治療新確診病例只接受適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)治療接受適當(dāng)?shù)闹形麽t(yī)治療只接受西醫(yī)治療非小細(xì)胞肺癌和中醫(yī)藥治療結(jié)局生存率：1年、2年、3年生活質(zhì)量（評(píng)估目標(biāo)及階段）治療花費(fèi)（直接成本、間接成本）效應(yīng)指標(biāo)計(jì)數(shù)資料，常用的效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)為：

-危險(xiǎn)比率(riskratio,RR),又稱(chēng)為相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)為相對(duì)效應(yīng)指標(biāo)，即治療與對(duì)照比較何者為優(yōu)生存分析(Cox模型)http://www.-危險(xiǎn)比率(riskratio,RR),又稱(chēng)為相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)為相對(duì)效應(yīng)指標(biāo)，即治療與對(duì)照比較何者為優(yōu)隊(duì)列研究屬于觀察性研究建立假說(shuō)：前期工作基礎(chǔ)(經(jīng)驗(yàn)-病例-對(duì)照研究)中醫(yī)辨證分型(參考依據(jù)、動(dòng)態(tài)信息)生活質(zhì)量（評(píng)估目標(biāo)及階段）Studypopulation中醫(yī)辨證分型(參考依據(jù)、動(dòng)態(tài)信息)新的假設(shè)—巢式病例對(duì)照研究平均樣本量181/RCT非小細(xì)胞肺癌和中醫(yī)藥治療中成藥(腫瘤相關(guān))+西醫(yī)化療/放療-來(lái)自于醫(yī)生的信息評(píng)價(jià)結(jié)局：8-OHdG、組織病理學(xué)指標(biāo)、高危人群腫瘤發(fā)生率外推性？西部300家醫(yī)院暴露狀況的變化（隨訪）選擇性偏倚(診斷準(zhǔn)確性、連續(xù)病例、一致的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn))5yr(6-11yr)組間比較——2x2表生存分析(Cox模型)1年生存率=存活病例數(shù)/觀察病例數(shù)2年生存率

=3年生存率=RR大小與聯(lián)系強(qiáng)度RR危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RR保護(hù)因素與結(jié)局的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度1.0~1.1不相關(guān)0.9~1.0不相關(guān)1.2~1.4弱0.7~0.8弱1.5~2.9中0.4~0.6中3.0~9.0強(qiáng)0.1~0.3強(qiáng)10~很強(qiáng)<0.1很強(qiáng)隊(duì)列研究的注意事項(xiàng)研究對(duì)象選擇是否存在選擇性偏倚？資料收集的質(zhì)量：完整性、準(zhǔn)確性、失訪率、盲法資料可比性：納入標(biāo)準(zhǔn)掌握是否準(zhǔn)確？是否為連續(xù)病例資料？中心偏倚混雜因素：分層、匹配，多元分析資料分析：依據(jù)研究目的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析機(jī)遇的作用：事件率發(fā)生大小不同暴露水平采用等級(jí)資料的統(tǒng)計(jì)分析！選擇性偏倚(診斷準(zhǔn)確性、連續(xù)病例、一致的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn))對(duì)象選擇(診斷/納入)隊(duì)列研究資料分析(同RCT)選擇性偏倚(診斷準(zhǔn)確性、連續(xù)病例、一致的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn))評(píng)價(jià)結(jié)局以替代指標(biāo)為主Studypopulation這一概念已被引入療效評(píng)價(jià)，此時(shí)暴露即為治療措施，結(jié)局即為治療結(jié)果，判斷治療與結(jié)局之間的關(guān)系（治療-效果關(guān)聯(lián)）。隊(duì)列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用回顧性隊(duì)列研究(歷史前瞻性研究)隊(duì)列研究資料分析(同RCT)群組研究(groupstudy)評(píng)價(jià)結(jié)局以替代指標(biāo)為主評(píng)價(jià)結(jié)局：8-OHdG、組織病理學(xué)指標(biāo)、高危人群腫瘤發(fā)生率http://www.隊(duì)列研究資料分析(同RCT)分層：早期(?)、中期、晚期病例標(biāo)準(zhǔn)的病例（經(jīng)治的病例）資料分析：依據(jù)研究目的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)象選擇(診斷/納入)生存率：1年、2年、3年分層：早期(?)、中期、晚期病例失訪率（1、2、3年失訪例數(shù)/觀察例數(shù)）評(píng)價(jià)結(jié)局：8-OHdG、組織病理學(xué)指標(biāo)、高危人群腫瘤發(fā)生率-來(lái)自患者及家屬資料分析：依據(jù)研究目的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度根據(jù)研究的要求和自然選擇治療計(jì)劃能夠并愿意參加本項(xiàng)研究評(píng)價(jià)結(jié)局：8-OHdG、組織病理學(xué)指標(biāo)、高危人群腫瘤發(fā)生率建立假說(shuō)：前期工作基礎(chǔ)(經(jīng)驗(yàn)-病例-對(duì)照研究)5yr(6-11yr)測(cè)量基線(xiàn)及暴露：長(zhǎng)期隨訪觀察根據(jù)研究的要求和自然選擇治療計(jì)劃能夠并愿意參加本項(xiàng)研究為流行病學(xué)觀察性研究的經(jīng)典方法之一。org/content/pdf/1749-8546-3-12.為相對(duì)效應(yīng)指標(biāo)，即治療與對(duì)照比較何者為優(yōu)事件研究(Incidencestudy)適合研究綜合治療（暴露）綠茶預(yù)防腫瘤RCT與隊(duì)列研究暴露和非暴露組的結(jié)局發(fā)生率隊(duì)列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用暴露狀況的變化（隨訪）根據(jù)研究的要求和自然選擇治療計(jì)劃能夠并愿意參加本項(xiàng)研究危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別僅次于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)暴露狀況的錯(cuò)誤分類(lèi)（基線(xiàn)）非小細(xì)胞肺癌和中醫(yī)藥治療5yr(6-11yr)Studypopulation性別、年齡、疾病病史（診斷時(shí)間、確診證據(jù)）不同暴露水平采用等級(jí)資料的統(tǒng)計(jì)分析！性別、年齡、疾病病史（診斷時(shí)間、確診證據(jù)）暴露狀況的變化（隨訪）為相對(duì)效應(yīng)指標(biāo)，即治療與對(duì)照比較何者為優(yōu)非小細(xì)胞肺癌和中醫(yī)藥治療-危險(xiǎn)比率(riskratio,RR),又稱(chēng)為相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)研究問(wèn)題/假設(shè)：中醫(yī)治療提高肺癌患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量歷史性隊(duì)列研究(Historicalcohortstudy)平均樣本量181/RCT中醫(yī)治療方案（規(guī)范化）危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度參與率(入組病例/收治病例)隊(duì)列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用其他：經(jīng)濟(jì)學(xué)成