胸腔積液診斷與常規(guī)處理詳解演示文稿

胸腔積液診斷與常規(guī)處理詳解演示文稿本文檔共40頁；當前第1頁；編輯于星期一\19點36分（優(yōu)選）胸腔積液診斷與常規(guī)處理本文檔共40頁；當前第2頁；編輯于星期一\19點36分一、胸水循環(huán)的機制本文檔共40頁；當前第3頁；編輯于星期一\19點36分正常胸膜腔的解剖結(jié)構(gòu)壁層胸膜：體循環(huán)臟層胸膜：肺循環(huán)

由間皮細胞組成本文檔共40頁；當前第4頁；編輯于星期一\19點36分胸腔積液的生成傳統(tǒng)觀點：胸液由間皮細胞分泌及體循環(huán)濾過，由肺循環(huán)吸收?，F(xiàn)代觀點：（1）.胸液由臟層和壁層的體循環(huán)血管通過有滲透性的胸膜濾過，由壁層淋巴管吸收，*正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)作用較小。（2）.胸水的濾過在胸腔上部大于下部，吸收主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。－BroaddusVC,LightRW.Generalprinciplesanddiagnosticapproach.InTextbookofrespiratorymedicine.2000;1995-2012本文檔共40頁；當前第5頁；編輯于星期一\19點36分壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸膜腔內(nèi)壓-5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O本文檔共40頁；當前第6頁；編輯于星期一\19點36分胸腔積液的產(chǎn)生原因胸膜毛細血管靜水壓增高（不論是臟層或壁層）胸膜毛細血管壁通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷本文檔共40頁；當前第7頁；編輯于星期一\19點36分胸液的來源正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血漿蛋白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡液蛋白／血漿蛋白（0.6～0.7）－胸水來源于體循環(huán)本文檔共40頁；當前第8頁；編輯于星期一\19點36分正常胸液的產(chǎn)生量早先由于受有創(chuàng)檢查所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。利用放射性標記技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/kg×h，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為

15ml本文檔共40頁；當前第9頁；編輯于星期一\19點36分胸液的吸收壁層胸膜的淋巴管通過微孔（2-10m）直接和胸膜腔相通*胸水的吸收是整體吸收，而非擴散吸收胸水吸收時蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)提示利尿消胸水不會使胸水蛋白增加淋巴管最大的吸收量為基礎(chǔ)值的約30倍－BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandproteinbylymphaticsinawakesheep.JApplPhysiol1988;64:384-90本文檔共40頁；當前第10頁；編輯于星期一\19點36分二、胸腔積液的診斷本文檔共40頁；當前第11頁；編輯于星期一\19點36分二、胸腔積液的診斷

結(jié)合病史、體檢、影像學和胸水的檢查進行確定常見癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛

300ml以下時體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時容易出現(xiàn)體征

無癥狀良性石棉性胸水類風濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析

有癥狀細菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰本文檔共40頁；當前第12頁；編輯于星期一\19點36分

癥狀呼吸困難胸疼胸悶發(fā)熱咳嗽(干咳）本文檔共40頁；當前第13頁；編輯于星期一\19點36分體征望：呼吸動度減弱觸：觸覺語顫減弱叩：實音聽：呼吸音消失氣管、縱隔向健側(cè)移位本文檔共40頁；當前第14頁；編輯于星期一\19點36分影像學檢查

單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織?。豪钳?、類風濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、藥物、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎膈下疾?。?/p>

漏出液：最常見滲出液：最常見為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等

本文檔共40頁；當前第15頁；編輯于星期一\19點36分影像診斷：RadiologicExamination以第2、4前肋為界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上本文檔共40頁；當前第16頁；編輯于星期一\19點36分少量積液：（0.3—0.5L）積液X線下僅見肋隔角變鈍，仰臥透視觀察液體散開，肋膈角恢復(fù)。

本文檔共40頁；當前第17頁；編輯于星期一\19點36分2.中等積液：左側(cè)第3前肋以下外高內(nèi)低弧形密度均勻增高影，與膈影相續(xù)本文檔共40頁；當前第18頁；編輯于星期一\19點36分大量積液：肺野大部呈均勻濃密度陰影，縱隔被推向?qū)?cè)。本文檔共40頁；當前第19頁；編輯于星期一\19點36分4.包裹性積液：局限于一處形成大小不等的圓形、卵圓形或半圓形密度增高陰影，凸面向肺內(nèi)與肺有明顯的分界，不隨體位改變而變動。本文檔共40頁；當前第20頁；編輯于星期一\19點36分CT：表現(xiàn)肺外周與胸壁平行的弧形，分卵圓形或半圓形，密度均勻，呈液性密度。CT值有助于肺不張的鑒別。

本文檔共40頁；當前第21頁；編輯于星期一\19點36分肺底積液本文檔共40頁；當前第22頁；編輯于星期一\19點36分

超聲波探測胸腔積液較敏感，它能診斷出100m1左右的少量胸腔積液，可提示部位、深度(液性暗區(qū))，距體表深度范圍，提示液體中有無沉淀物、局部纖維化或機化。[超聲波]：Supersonics本文檔共40頁；當前第23頁；編輯于星期一\19點36分診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)

漏出液心、肝、腎滲出液感染、惡性腫瘤風濕病Meig’s綜合征胸膜活檢胸腔鏡本文檔共40頁；當前第24頁；編輯于星期一\19點36分三、滲出液、漏出液的常見病因及相關(guān)疾病的化驗特點本文檔共40頁；當前第25頁；編輯于星期一\19點36分常規(guī)檢查1.外觀2.比重3.pH4.蛋白質(zhì)5.細胞計數(shù)及分類生化檢查1.類脂2.葡萄糖3.酶免疫學檢查細菌學檢查五.病理學檢查胸水檢查本文檔共40頁；當前第26頁；編輯于星期一\19點36分滲出液和漏出液的鑒別：Light標準Light標準：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述三項中的一項或多項可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light標準：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3。膽固醇標準（滲出液>1.56mmol，敏感性低而特異性高）,建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別。本文檔共40頁；當前第27頁；編輯于星期一\19點36分Light標準存在的主要問題：CHF導(dǎo)致的漏出液，也可能符合滲出液的標準。此種情況下，應(yīng)同時檢測血清和胸液的白蛋白水平。如血清與胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考慮為漏出液。本文檔共40頁；當前第28頁；編輯于星期一\19點36分滲出性胸水與漏出性胸水的鑒別診斷表滲出性胸水漏出性胸水病因炎癥、腫瘤理化刺激胸膜發(fā)炎而體液滲出充血性心力衰竭、肝硬變或低蛋白血癥等使靜脈壓增高或膠體滲透壓下降而體液滲出病例多為一側(cè)多為雙側(cè)外觀多混濁，漿液纖維素色，血性，草綠色或綠色透明或微混，漿液狀，淡黃色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH＜6.8－7.2＞7.4比重>1.018<1.017

Rivalta

陽性陰性反應(yīng)本文檔共40頁；當前第29頁；編輯于星期一\19點36分總蛋白量>30g/L<30g/L胸水總蛋白>0.5<0.5/血總蛋白白細胞計數(shù)>0.1×109/L<0.1×109/L*細胞分類以淋巴細胞為主，以淋巴細胞、間皮細胞為主，亦可以中性粒細胞為主后者不超過15~20%LDH>200U/L<200U/L胸水(LDH)>0.6<0.6/血清(LDH)葡萄糖明顯低于血糖>3.34mmol/L胸水葡萄糖<1>1/血清葡萄糖溶菌酶>200μg/L<200μg/L細菌或可找到結(jié)核桿菌——或其他病原菌本文檔共40頁；當前第30頁；編輯于星期一\19點36分胸水檢查胸水氣味:腐臭味：膿胸（厭氧菌感染）尿味：尿液胸（胸肌酐＞血肌酐）顏色紅色：真性、假性血性胸腔積液血胸胸水HCT＞50％的周圍血紅細胞比容HCT＜1％無意義血性胸腔積液常提示為惡性腫瘤、肺栓塞或創(chuàng)傷本文檔共40頁；當前第31頁；編輯于星期一\19點36分胸水檢查透明度乳糜胸：上清液混濁（脂類含量過高），多由腫瘤、創(chuàng)傷及一些特發(fā)性原因引起，積液的甘油三酯水平增加（＞1.21mmol/L)假性乳糜胸：膽固醇水平升高（＞5.2mmol/L)細胞分類以多形核粒細胞為主伴肺浸潤肺炎旁積液肺栓塞及支氣管肺癌

不伴肺浸潤肺栓塞、病毒感染、胃腸疾病和石棉、惡性胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎單核細胞為主病毒性、結(jié)核性、惡性、肺栓塞嗜酸細胞＞10％肺吸蟲、石棉、藥物或胸腔內(nèi)存在空氣或血液、何杰金淋巴瘤、其它腫瘤、BAPE、真菌感染間皮細胞漏出液以淋巴細胞和間皮細胞為主，結(jié)核常低于5%本文檔共40頁；當前第32頁；編輯于星期一\19點36分胸水檢查PH值正常胸水接近7.6降低膿胸、食管破裂、類風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤PH＜7.0僅見于膿胸及食管破裂ADA:其水平升高是T淋巴細胞對某些特殊病變刺激的反應(yīng)。結(jié)核大都大于45U/ml,其它僅3％ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者合并結(jié)核，胸液ADA多小于40U/ml葡萄糖:漏出液和血清相似肺炎旁積液明顯降低，多＜1.12mmol/L結(jié)核輕度下降1.68～3.08mmol/L惡性多與血清相似，若有下降，表明胸膜廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后差類風濕葡萄糖水平極低，多為0～0.56mmol/L本文檔共40頁；當前第33頁；編輯于星期一\19點36分胸水檢查淀粉酶升高見于胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌和食管破裂惡性屬于唾液型LDH：胸膜炎癥的可靠指標＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已經(jīng)并發(fā)細菌感染活性在肺炎旁積液（尤其是膿胸）中最高，達正常水平的30倍次為惡性胸腔積液，同工酶測定LDH2升高。LDH4、5降低時支持惡性結(jié)核僅略高于正常血清水平還可作為治療反應(yīng)的指標透明質(zhì)酸：由胸膜間皮細胞合成并釋放若＞8ug/ml，則支持間皮瘤診斷本文檔共40頁；當前第34頁；編輯于星期一\19點36分胸水檢查腫瘤標志物CEA＞20ug/L.胸液與血清之比大于1，惡性特異性92％，敏感性低胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90％T淋巴細胞亞群分析結(jié)核性胸腔積液中T細胞含量、CD3、CD4細胞百分數(shù)和絕對數(shù)明顯高于外周血，惡性則低于外周血酸性磷酸酶：升高見于前列腺癌脫落細胞學陽性率9～62%本文檔共40頁；當前第35頁；編輯于星期一\19點36分胸水檢查侵入性檢查閉式胸膜活檢：與分枝桿菌培養(yǎng)相結(jié)合，結(jié)核性胸腔積液的診斷陽性率大于80％惡性相對較低，約為45%支氣管鏡：伴肺部異常的75％可明確診斷，無異常者陽性率低于10％胸腔鏡診斷陽性率可達95％本文檔共40頁；當前第36頁；編輯于星期一\19點36分有關(guān)胸水的PH值和葡萄糖胸水PH值<7.30,而血PH值正常，考慮為滲出液見于膿胸、復(fù)雜的肺炎旁積液、慢性類風濕性胸膜炎、食管破裂。惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎以及狼瘡性胸膜炎胸液葡萄糖<60mg/dL，或胸液/血清葡萄糖<0.5，并伴有低胸液PH值，為滲出液尿胸是唯一的低PH值的漏出液，多由于慢性尿路病引起若胸液的葡萄糖濃度為0mg/dL，僅見于膿胸和類風濕胸胸液的PH值<7.00常常見于膿胸，不管是肺炎旁積液或伴有食管破裂復(fù)雜的肺炎旁積液/膿胸，類風濕胸以及肺吸蟲引起的胸液是能引起pH<7.30，葡萄糖<60mg/dL以及LDH>1,000U/L三聯(lián)征的三大原因本文檔共40頁；當前第37頁；編輯于星期一\19點36分結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別<65ug/ml<1