生命體征測量操作流程及評分標準

,生命體征測量操作流程及評分標準,,,2006年3月制訂,

姓名,,科室得分,監(jiān)考人,,

項目,,內(nèi)容及分值,標準分,扣分及扣分依據(jù),得分

1.體溫、脈搏、呼吸測量,,,,,

目的,,觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，為疾病的診斷、治療和護理提供依據(jù)。（4分）,4分,,

儀表,,儀表端莊、服裝整潔。（1分）,1分,,

,1,病人的年齡、病情、意識狀況及治療情況。（3分）,,,

評估,2,病人的心理狀態(tài)，合作程度。（3分）,10分,,

,3,解釋目的、注意事項及配合方法。（4分）,,,

準備,1,病人：30分鐘內(nèi)無進食，活動，冷、熱敷，洗澡，坐浴，灌腸及情緒激動等。（2分）,5分,,

,2,用物：體溫計、紗布、彎盤、秒表、聽診器。（3分）,,,

流程,,測體溫,60分,,

,1,檢查體溫計刻度是否在35oC以下。（5分）,,,

,2,根據(jù)病情選擇測量體溫的方法。（10分）,,,

,,（1）口腔測量,,,

,,·口表水銀端斜放于舌下熱窩處；（4分）,,,

,,·囑病人閉口，勿用牙咬體溫表；（4分）,,,

,,·3～5分鐘取出。（2分）,,,

,,（2）腋下測量,,,

,,·解開衣袖，用紗布擦干一側(cè)腋下；（2分）,,,

,,·將體溫表水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚；（3分）,,,

,,·曲臂過胸，夾緊體溫表；（3分）,,,

,,·8～10分鐘取出。（2分）,,,

,,（3）直腸測量,,,

,,·暴露肛門；（2分）,,,

,,·潤滑肛表；（2分）,,,

,,·將體溫表水銀端輕輕插入肛門3～4cm固定；（3分）,,,

,,,,,,

項目,,內(nèi)容及分值,標準分,扣分及扣分依據(jù),得分

流程,,·3分鐘取出，擦凈肛門。（3分）,60分,,

,3,擦凈體溫表。（2分）,,,

,4,看明度數(shù)，體溫表甩至35oC以下。（3分）,,,

,,測脈搏、呼吸,,,

,1,病人近側(cè)手臂腕部伸展，置舒適位置。（5分）,,,

,2,將食指、中指、無名指的指端按在病人橈動脈表面。（5分）,,,

,3,計脈搏次數(shù)。（5分）,,,

,4,手仍按在病人腕上，觀察病人胸部或腹部起伏，計呼吸次數(shù)。（5分）,,,

,5,記錄。（5分）,,,

,6,安置病人。（5分）,,,

,7,終末處理。（5分）,,,

,8,將測量結(jié)果繪制在體溫單上。（5分）,,,

注意事項,1,根據(jù)病情選擇測量體溫的方法。發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時，可重新測量，必要時做肛,5分,,

,,溫、口溫對照。（1分）,,,

,2,若不慎咬破體溫計而吞下水銀時，可立即口服大量蛋白水和牛奶，在不影響病情的情,,,

,,況下，給服大量韭菜等粗纖維食物。（1分）,,,

,3,異常呼吸、脈搏需測1分鐘，脈搏短絀的病人應由2名護士同時測量，一人聽心率，一,,,

,,人測脈率，同時開始記數(shù)1分鐘，記錄方式：心率/脈率/分。（2分）,,,

,4,給小兒及神志不清病人測體溫時，要注意固定體溫表，防止意外。（1分）,,,

,1,病人配合，了解測量的注意事項。（5分）,,,

評價,2,體溫表放置位置正確，固定良好。（5分）,15分,,

,3,測量結(jié)果正確。（5分）,,,

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,生命體征測量操作流程及評分標準,,,2006年3月制訂,

姓名,,科室得分,監(jiān)考人,,

項目,,內(nèi)容及分值,標準分,扣分及扣分依據(jù),得分

2.測血壓,,,,,

目的,,觀察血壓的變化，為疾病的診斷、治療和護理提供依據(jù)。（4分）,4分,,

儀表,,儀表端莊、服裝整潔。（1分）,1分,,

,1,病人的病情、治療情況、肢體活動度、功能障礙等。（3分）,,,

評估,2,病人的心理狀態(tài)，合作程度。（3分）,10分,,

,3,解釋目的、配合方法及血壓的正常范圍。（4分）,,,

準備,1,病人：30分鐘內(nèi)無活動、情緒波動等。（2分）,5分,,

,2,用物：治療盤內(nèi)備血壓計、聽診器、筆、記錄紙。（3分）,,,

流程,1,檢查血壓計。（10分）,60分,,

,2,測量血壓：（30分）,,,

,,·取合適體位，暴露一臂，手掌向上伸直肘部；（3分）,,,

,,·袖帶纏繞，使袖帶下緣距肘窩上約2cm，松緊合適；（4分）,,,

,,·血壓計“0”點和肱動脈、心臟處于同一水平；（4分）,,,

,,·聽診器置于肱動脈搏動處，一手稍加固定；（4分）,,,

,,·打開水銀槽開關(guān)，關(guān)閉輸氣球氣門；（3分）,,,

,,·打氣至肱動脈搏動音消失，再升高20～30mmHg；（4分）,,,

,,·緩慢放氣，聽到第一聲搏動時汞柱所指刻度為收縮壓，搏動聲突然變?nèi)趸蛳r汞,,,

,,柱所指刻度為舒張壓；（4分）,,,

,,·取下袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣。（4分）,,,

,3,安置病人。（3分）,,,

,4,整理血壓計：（10分）,,,

,,·取下袖帶放入血壓計盒內(nèi)，右傾45o關(guān)閉水銀槽開關(guān)，關(guān)閉血壓計盒蓋。,,,

,5,記錄。（2分）,,,

,6,終末處理。（5分）,,,

,,,,,,

項目,,內(nèi)容及分值,標準分,扣分及扣分依據(jù),得分

注意事項,1,需密切觀察或長期觀察血壓的病人應做到四定：定部位、定體位、定血壓計、定時間。,5分,,

,,（2分）,,,

,2,偏癱病人應在健側(cè)手臂測血壓。（1分）,,,

,3,發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時應重新測量，驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體，汞柱降至“0”，稍待片刻再,,,

,,測量。（1分）,,,

,4,血壓計應定期檢查。（1分）,,,

,1,病人配合。（5分）,,,

評價,2,上卷衣袖松緊適宜，注意病人保暖。（5分）,15分,,

,3,放氣均勻，測量結(jié)果正確。（5分）,,,

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