臨床輸血管理指導(dǎo)手冊

PAGEPAGE1臨床輸血管理指導(dǎo)手冊郝一文程大也主編

目錄第一章臨床輸血管理概述 1第一節(jié)臨床輸血管理必要性 1第二節(jié)臨床輸血的組織管理 6第二章臨床輸血流程及管理制度概述 11第一節(jié)臨床輸血流程 11第二節(jié)臨床輸血管理制度 12第三章緊急及特殊用血管理 16第一節(jié)緊急搶救用血管理 16第二節(jié)緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理 19第三節(jié)突發(fā)群傷緊急搶救大量用血管理 23第四節(jié)緊急特殊用血應(yīng)急保障管理 27第五節(jié)血液庫存管理 29第六節(jié)血液預(yù)警的響應(yīng)和用血調(diào)控管理規(guī)程 30第七節(jié)用血計劃管理規(guī)程 32第四章輸血評估及評價管理 34第一節(jié)臨床輸血前評估及輸血后效果評價管理 34第二節(jié)輸血前評估規(guī)程 35第三節(jié)輸血后療效評價管理規(guī)程 39第四節(jié)血液輸注無效的管理規(guī)程 41第五章輸血過程管理 47第一節(jié)輸血前檢測管理 47第二節(jié)輸血治療知情同意管理 48第三節(jié)臨床輸血預(yù)約申請管理 49第四節(jié)臨床用血審批管理 51第五節(jié)血標(biāo)本采集管理 53第六節(jié)輸血申請單及血標(biāo)本的送檢管理 54第七節(jié)輸血申請單及血標(biāo)本接收管理 55第八節(jié)血液制品的來源、領(lǐng)取、發(fā)放、登記及核對管理 58第九節(jié)安全輸血管理規(guī)程 60第十節(jié)輸血記錄管理規(guī)程 64第十一節(jié)輸血后血袋管理 65第十二節(jié)臨床未輸血液報廢管理 66第六章輸血不良事件管理 66第一節(jié)疑似輸血不良反應(yīng)管理 66第二節(jié)疑似輸血傳染病的管理 68第三節(jié)輸血嚴(yán)重危害處理、報告、登記制度 68第四節(jié)輸血嚴(yán)重危害管理規(guī)程 69第五節(jié)輸血差錯及事故管理 84第六節(jié)臨床輸血信息反饋制度 86第七章輸血安全與衛(wèi)生管理 87第一節(jié)輸血生物安全管理規(guī)程 87第二節(jié)職業(yè)暴露的預(yù)防和處理管理規(guī)程 91第八章合理與節(jié)約用血 92第一節(jié)臨床合理用血培訓(xùn)管理 92第二節(jié)無償獻(xiàn)血宣傳管理 93第三節(jié)血液保護(hù)管理 94第四節(jié)臨床用血評價管理 95第五節(jié)計劃用血管理 96第六節(jié)自體輸血管理 97第七節(jié)輸血會診及咨詢管理 98第八節(jié)科研用血管理 99第九節(jié)醫(yī)院臨床用血質(zhì)量監(jiān)控及整改 100第九章無償獻(xiàn)血及互助獻(xiàn)血管理 101第一節(jié)無償獻(xiàn)血宣傳管理 101第二節(jié)無償獻(xiàn)血者優(yōu)先用血管理 101第三節(jié)無償獻(xiàn)血者血費報銷管理 102第四節(jié)互助用血管理 103第十章臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理 104附錄一輸血相關(guān)法規(guī)文件 105《中華人民共和國獻(xiàn)血法》 105《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》 108《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 114附錄二特殊情況緊急搶救輸血推薦方案 130第一部分“特殊情況緊急搶救輸血推薦方案”（以下簡稱“推薦方案”）及相關(guān)說明 130第二部分“推薦方案具體內(nèi)容” 132第一章臨床輸血管理概述第一節(jié)臨床輸血管理必要性一、目前臨床用血供需現(xiàn)狀(一)采供血服務(wù)現(xiàn)狀血液供應(yīng)與安全關(guān)系到社會穩(wěn)定和國民健康,關(guān)系到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性及可及性,也是人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要衡量指標(biāo)。為此,國家在"十五"期間投入了22.5億元人民幣,加強(qiáng)血站,特別是中西部血站建設(shè),目前初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)的全國釆供血服務(wù)體系。在加強(qiáng)血站硬件建設(shè)的同時,加強(qiáng)了對血站質(zhì)量管理體系的建設(shè),陸續(xù)出臺了一系列采供血相關(guān)的法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),使血站管理日趨規(guī)范化、體系化、信息化;采供血專業(yè)技術(shù)人員隊伍素質(zhì)和技術(shù)水平不斷提高,服務(wù)流程也逐漸完善和精細(xì)化,采供血安全保障能力不斷增強(qiáng)。2008年獻(xiàn)血總?cè)舜螢?0.19X106人次,獻(xiàn)血總量為3324t,2013年獻(xiàn)血總?cè)舜螢?2.78X106人次,獻(xiàn)血總量為4070t。隨著全國各采供血機(jī)構(gòu)建設(shè)不斷加強(qiáng)、社會對無償獻(xiàn)血的倡導(dǎo)及觀念的日益深入人心、各省級人民政府的領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)各部門的協(xié)作,全國獻(xiàn)血總?cè)舜渭矮I(xiàn)血總量逐年提高,對保障人民群眾的生命安全和救治發(fā)揮了不可替代的作用。盡管如此,隨著全國醫(yī)療保障水平提高,醫(yī)療保障范圍擴(kuò)大;國民生活水平提高,群眾看病就醫(yī)”井噴式”增長。現(xiàn)有采供血服務(wù)能力不能完全滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求,血液供應(yīng)不能完全滿足臨床用血需求,季節(jié)性、地區(qū)性”缺血事件”時有發(fā)生,每千人口獻(xiàn)血人次8.4,遠(yuǎn)低于港澳地區(qū)及其他發(fā)達(dá)國家的水平,人均用血量為1.6mL,遠(yuǎn)低于WHO建議的人均用血量8mL的標(biāo)準(zhǔn)。上述情況說明,無償獻(xiàn)血與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國家醫(yī)療總量的增長不相適應(yīng)。輸血傳播性疾病的檢測技術(shù)限制、傳染病窗口期是血液安全隱患的重要原因,同時也是一個國際性的輸血安全難題。艾滋病已從髙危人群向普通人群蔓延。2011年,獻(xiàn)血者檢測中,1796例艾滋病感染者,704例病人(AIDS)(來自2011年艾滋病/性病綜合防治信息數(shù)據(jù)年報);少見未列入國家規(guī)定必檢傳染病及新發(fā)傳染病也是影響血液安全的另一重要原因。(二)臨床用血現(xiàn)狀全國每年用同種異體血約4200t,手術(shù)室用血超過總量的40%~50%。2014年組織的一個全國96家三甲醫(yī)院臨床用血回顧性調(diào)查研究(調(diào)查范圍:血制品輸注;自體輸血的應(yīng)用;其他輔助治療措施等)中發(fā)現(xiàn)很大一部分手術(shù)用血不合理。主要存在的問題是:輸血指征把握不準(zhǔn)確;缺乏輸血前后的評價措施;紅細(xì)胞、血漿輸注不合理率較高;基層醫(yī)院缺少相應(yīng)監(jiān)測設(shè)備;自體血回輸應(yīng)用存在觀念問題。臨床用血管理也存在一些問題:①個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床輸血組織機(jī)構(gòu)不健全,未成立用血管理委員會;部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理的職能部門無專人負(fù)責(zé);即使成立了臨床用血管理委員會或工作組也流于形式,未開展有效的用血管理工作。②部分醫(yī)院用血管理制度缺失或不完善,有些管理制度僅限于輸血科室層面制定,未經(jīng)醫(yī)院討論批準(zhǔn)及全院公布。部分醫(yī)院管理制度內(nèi)容不能按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》要求制定;部分醫(yī)院對急診用血、特殊用血、血液預(yù)警等的管理內(nèi)容存在缺陷,存在醫(yī)療安全隱患。③血液保護(hù)技術(shù)開展不夠,有極大的提升空間。④輸血管理信息系統(tǒng)建設(shè)急需完善。在信息共享利用,與HIS、LIS、手麻系統(tǒng)的互通互聯(lián)、臨床用血評估與評價等功能方面需要加強(qiáng)。⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)在輸血知識培訓(xùn)方面重視不足、培訓(xùn)制度不健全、培訓(xùn)范圍及能力有待加強(qiáng)。⑥部分醫(yī)院應(yīng)急用血預(yù)案及疑難配血方案缺如,醫(yī)療安全保障存在風(fēng)險。⑦臨床合理用血率偏低,用血指征控制偏寬,輸血后療效評價缺如,無效輸注重視不夠。⑧自體輸血開展較少,圍術(shù)期自體輸血比例不高。⑨醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)生的臨床用血評價工作急需加強(qiáng)。⑩臨床對用血患者無償獻(xiàn)血宣傳的工作有待加強(qiáng)。二、臨床輸血管理必要性隨著國家醫(yī)療保障能力的提高,全國醫(yī)療總量的增加是必然趨勢,而從目前的情況來看,采供血的發(fā)展速度與醫(yī)療總量增加速度不相匹配。要解決面臨的臨床困難,必須從發(fā)展無償獻(xiàn)血、臨床節(jié)約用血這兩條主線抓起。由于我國無償獻(xiàn)血發(fā)展的歷史較短,無償獻(xiàn)血的觀念普及、獻(xiàn)血者招募的機(jī)制、采供血機(jī)構(gòu)的建設(shè)等都需要不斷完善和發(fā)展。在這個過程中,臨床用血的開源節(jié)流對緩解供血緊張的態(tài)勢將發(fā)揮巨大的作用。對臨床用血加強(qiáng)管理不但是血液安全的保障,也是解決目前面臨的采供血困難的有效方法。臨床輸血是一個包含輸血前評估、輸血后評價等諸多環(huán)節(jié)的過程,對臨床輸血的管理就是對輸血全過程中所涉及的每個環(huán)節(jié)進(jìn)行管理;管理又是一個立體多層次的管理,大到國家法律法規(guī),小到醫(yī)院規(guī)章制度;上有政府監(jiān)督、下有醫(yī)院專家委員的指導(dǎo)。從1997年《中華人民共和國獻(xiàn)血法》頒布以來,我國陸續(xù)頒布了有關(guān)采供血機(jī)構(gòu)的法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)17部;針對臨床用血管理頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,這些管理性文件對加強(qiáng)血站建設(shè)、提高規(guī)范化、科學(xué)化管理水平,保障血液安全發(fā)揮了重要作用。在臨床用血管理方面,國家要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立臨床用血管理委員會(或工作組)以達(dá)到組織上的保證;也對臨床用血過程中的每個環(huán)節(jié)都做出了管理要求和技術(shù)指導(dǎo),因此,對這些規(guī)章、規(guī)范的貫徹落實是臨床安全、合理、節(jié)約用血的根本保障。要執(zhí)行國家相關(guān)管理要求,必須建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血質(zhì)量管理體系,這既是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的要求,也是保證用血安全合理所必需的。醫(yī)院職能部門從輸血相關(guān)的組織及制度、人力資源、設(shè)備設(shè)施及物料的配備、水電及車輛等方面予以支持和管理;輸血科(血庫)執(zhí)行輸血前過程的管理,包括血液預(yù)約、血液庫存、輸血前檢驗等;臨床醫(yī)生執(zhí)行輸血的過程管理,包括輸血前對患者的評估、輸血前告知、輸血申請、輸血過程監(jiān)護(hù)、輸血后療效評價等;護(hù)士執(zhí)行輸血過程的管理,包括血標(biāo)本采集、血液輸注及護(hù)理等。三、我國輸血法規(guī)對臨床輸血管理的要求我國獻(xiàn)血發(fā)展經(jīng)歷了3個階段:1978年以前個體供血、1978-1998年義務(wù)獻(xiàn)血、1998年開始的無償獻(xiàn)血。在獻(xiàn)血事業(yè)發(fā)展過程中,我國的血液管理法律體系逐漸健全:法律:《中華人民共和國獻(xiàn)血法》(1997年);法規(guī):《血液制品管理條例》(1996年);省(自治區(qū)、直轄市)獻(xiàn)血法實施細(xì)則或辦法;規(guī)章:《血站管理辦法》(1998年頒布)、《血站管理辦法(暫行)》(2006年修訂)、《單采血漿站管理辦法》(2008年)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(1999年頒布)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(暫行)》(2012年修訂并以衛(wèi)生部令頒布);規(guī)范:《血站設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》(2012年)、《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》(2000年)、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》(2006年)、《血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范》(2006年)、《臍帶血造血干細(xì)胞庫管理辦法(試行)》(2001年)、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》(2000年)、《單采血漿站基本標(biāo)準(zhǔn)》(2000年)、《單采血漿站質(zhì)量管理規(guī)范》(2006年)等;技術(shù)標(biāo)準(zhǔn):《血站技術(shù)操作規(guī)程》(2012年)、《獻(xiàn)血者健康檢查要求GB18467-2011》(2001年制定,2011年修訂)、《全血與成分血質(zhì)量要求GB1846-2012》(2001年制定,2012年修訂)、《血液儲存要求WS399-2012》、《血液運輸要求WS/T400-2012》、《輸血醫(yī)學(xué)常用術(shù)語WS/T203-2001》、《非血緣造血干細(xì)胞移植技術(shù)管理規(guī)范》(2006年)、《非血緣造血干細(xì)胞采集技術(shù)管理規(guī)范》(2006年)、《單采血漿站技術(shù)操作規(guī)程》(2011年)。隨著上述輸血管理法律體系的逐漸健全,全國的血液供應(yīng)能力及血液安全水平有了極大提高,為保障人民群眾的生命與健康發(fā)揮了保障作用。下面將《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等作簡單概述。1.《中華人民共和國獻(xiàn)血法》:無償獻(xiàn)血的血液必須用于臨床,不得買賣,不允許出售給單采血漿站或者血液制品生產(chǎn)單位。臨床用血的包裝、儲存、運輸,必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床用血必須進(jìn)行核查,不得將不符合國家規(guī)定的血液用于臨床。公民臨床需要用血時,只交付用于血液的采集、儲存、分離、檢驗等費用。對于臨床急救用血,提倡擇期手術(shù)的患者自身儲血,動員家庭、親友、所在單位以及社會互助獻(xiàn)血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計劃。遵循合理科學(xué)的原則,不得浪費和濫用血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推行按血液成分針對醫(yī)療實際需要輸血,鼓勵臨床用血新技術(shù)的研究和推廣。對于違反非法采集血液、出售無償獻(xiàn)血的血液、非法組織他人出賣血液、臨床用血的包裝、儲存、運輸不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求的行為和責(zé)任人要承擔(dān)相關(guān)罰責(zé)或刑事責(zé)任。2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》:2012年8月1日,中華人民共和國衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部〔2012〕第85號令)。頒布之日起開始實施。其主要內(nèi)容包括:1)明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理及衛(wèi)生行政部門臨床用血監(jiān)管的法律責(zé)任。2)臨床用血組織機(jī)構(gòu)建立及管理職責(zé)規(guī)定。(1)衛(wèi)生部成立臨床用血專家委員會,負(fù)責(zé)國家臨床用血管理制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)制定、全國臨床用血管理和指導(dǎo)、臨床用血重大安全事件調(diào)查及處理。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立臨床用血管理委員會(或工作組)。法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人,在臨床用血管理委員會的協(xié)同作用下,負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。(3)輸血科及血庫在臨床用血管理中的主要職責(zé)為組織、協(xié)調(diào)、實施、咨詢、分析、評估、預(yù)警、不良事件調(diào)査、開展相關(guān)新技術(shù)。(4)完善臨床用血管理制度:至少包括臨床用血管理委員會工作制度;輸血科、血庫工作制度;臨床用血來源管理制度;科研用血審批制度;血液庫存預(yù)警與臨床協(xié)調(diào)制度;應(yīng)急用血預(yù)案;臨床用血計劃制定、實施、評估和考核制度,互助獻(xiàn)血管理制度,臨床輸血治療知情同意制度,血液發(fā)放和輸血核對制度;自體輸血技術(shù)完善制度及技術(shù)規(guī)范;臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度;臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度;醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度;臨床合理用血的評價與公示制度;輸血科(血庫)工作的考核制度;緊急采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。(5)應(yīng)急用血保障:制定臨床用血保障措施和應(yīng)急預(yù)案包括自然災(zāi)害、災(zāi)難事件、特殊用血、稀有血型等。允許不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間血液調(diào)劑;允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在血站無法及時供血時的緊急采血。(6)明確血站與醫(yī)院在互助獻(xiàn)血、庫存動態(tài)預(yù)警中的責(zé)任與分工。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)無償獻(xiàn)血知識的宣教工作,規(guī)范開展互助獻(xiàn)血工作;血站負(fù)責(zé)血液采集、檢測、用血者血液調(diào)配。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定用血儲備計劃,根據(jù)血站的預(yù)警信息和醫(yī)院庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制。(7)開展自體輸血等血液保護(hù)及節(jié)約用血新技術(shù)。3.《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》:2000年6月1日,中華人民共和國衛(wèi)生部頒布了《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號),于2000年10月1日起實施。主要內(nèi)容共七章三十八條。為了規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理用血,根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(試行版)制定本規(guī)范。包括從醫(yī)師提出輸血申請直到輸血完畢全過程的一系列規(guī)范化要求,以確?！吨腥A人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(試行版)的實施。內(nèi)容包括:輸血申請、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、血液出入庫、發(fā)血、輸血等過程管理內(nèi)容。同時文件有9個附件,分別是成分輸血指南、自身輸血指南、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南、內(nèi)科輸血指南以及術(shù)中控制性低血壓技術(shù)等實行規(guī)范化要求并制定相應(yīng)操作指南和輸血申請單、輸血治療知情同意書、發(fā)血單和取血單的標(biāo)準(zhǔn)樣單。4.《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》:中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議于2009年12月26日通過,自2010年7月1日起施行。其第五十九條中規(guī)定:因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷,或者輸入不合格的血液造成患者損害的,患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償,也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后,有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。第二節(jié)臨際輸血的組織管理一、組織結(jié)構(gòu)二級以上醫(yī)院和婦幼保健院的臨床用血管理由臨床輸血管理委員會負(fù)責(zé);二級及二級以下醫(yī)院和婦幼保健院的臨床用血管理由臨床輸血管理工作組負(fù)責(zé)。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。2.臨床輸血管理委員會組成:主任委員:由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任;副主任委員:由醫(yī)務(wù)部主任,或包括醫(yī)務(wù)部主任在內(nèi)的2~3名職能部門及輸血相關(guān)主要科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任;委員:由醫(yī)務(wù)部、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成;秘書:醫(yī)務(wù)部和(或)輸血科可指定一名人員承擔(dān)組織、協(xié)調(diào)、溝通等臨床用血管理工作。3.臨床輸血管理工作組:組長:由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任;副組長:由醫(yī)務(wù)科科長,或包括醫(yī)務(wù)科科長在內(nèi)的1~2名職能部門及輸血相關(guān)主要科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任;組員:由醫(yī)務(wù)部、血庫、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部等部門負(fù)責(zé)人組成;秘書:醫(yī)務(wù)部或血庫可指定一名人員承擔(dān)。4.秘書所在科室應(yīng)兼設(shè)臨床輸血管理委員會或工作組辦公室,至少包括院級臨床輸血管理文件保存功能。二、臨床用血管理委員會工作制度及職責(zé)(一)臨床用血委員會工作制度1.每年至少召開2次以上工作會議。2.會議由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)召集,輸血科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)準(zhǔn)備資料,主任委員或副主任委員主持,委員會秘書負(fù)責(zé)會議的具體布置及會議記錄。3.委員應(yīng)按時參加委員會議并簽到;特殊情況,應(yīng)提前向辦公室人員請假,并補(bǔ)閱委員會會議紀(jì)要。4.每次會議參加人數(shù)應(yīng)超過委員會成員半數(shù)以上;形成的決議需2/3以上參會人員同意后方可通過。5.重大委員會決議須經(jīng)院行政會議通過,院長簽發(fā)后方可生效。6.根據(jù)人事變動,適時進(jìn)行換屆工作。(二)臨床用血管理委員會及相關(guān)各部門職責(zé)1.臨床用血管理委員會職責(zé)(1)嚴(yán)格執(zhí)行國家在輸血方面的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn);負(fù)責(zé)醫(yī)院輸血工作的管理,制定醫(yī)院臨床用血管理的各項規(guī)章制度并監(jiān)督實施。(2)評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程。審核確定輸血科血液貯備計劃,制定應(yīng)急用血,同型非同型輸注的管理流程。建立本院及與血站供血相適應(yīng)的血液預(yù)警響應(yīng)機(jī)制、應(yīng)急用血保障機(jī)制和用血調(diào)劑機(jī)制。(3)定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況,開展臨床用血質(zhì)量評價工作,評價內(nèi)容至少包括:提高臨床合理用血水平;確定重點用血科室和用血模式;針對血液的來源、數(shù)量進(jìn)行血液保障安全性評估;評估現(xiàn)有輸血指征控制標(biāo)準(zhǔn);制定減少異體輸血機(jī)會的方案;評估各專業(yè)自體輸血標(biāo)準(zhǔn);評估術(shù)前貧血管理的有效方法;評估控制目標(biāo)和管理措施的效果。(4)分析臨床用血不良事件,提出處理和改進(jìn)措施。(5)管理和監(jiān)督醫(yī)院輸血新技術(shù)、輸血新材料的應(yīng)用情況,確保輸血安全。(6)定期檢查和反饋各臨床科室執(zhí)行臨床輸血制度的情況。(7)積極推廣成分輸血、自體輸血、血液保護(hù)等輸血新技術(shù)。(8)處理協(xié)調(diào)臨床輸血工作的重要問題,制定行之有效的措施和解決問題的辦法。(9)承擔(dān)醫(yī)院輸血反應(yīng)和輸血差錯事故的核查和處理工作。(10)向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識。(11)委員會定期(每季度或半年)召開會議,總結(jié)輸血工作,并將存在的問題和整改措施及時反饋給相關(guān)科室。(12)委員應(yīng)按時參加委員會議;特殊情況,應(yīng)提前向辦公室人員請假,并補(bǔ)閱委員會會議紀(jì)要。2.主任委員工作職責(zé)(1)為院臨床用血管理第一責(zé)任人。(2)審批院臨床輸血質(zhì)量管理體系文件。(3)審批院臨床用血管理委員會關(guān)于臨床用血管理重大問題的決議。(4)審批臨床用相關(guān)的績效教核方案。(5)審批院臨床用血工作報告。(6)審批其他有關(guān)臨床用血的重大決議。3.副主任委員工作職責(zé)(1)組織制定臨床輸血質(zhì)量管理體系文件。(2)組織落實醫(yī)院臨床輸血相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范等的考核及評價工作。(3)組織輸血管理各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程等的落實。(4)組織科學(xué)合理用血理念、血液保護(hù)技術(shù)等的宣傳及推廣。(5)定期向主任委員匯報臨床輸血管理方面的重大問題和工作報告。(6)主持召開院臨床用血管理委員會會議。4.委員(或組員)工作職責(zé)(1)積極參加醫(yī)院臨床輸血管理委員會(或工作組)的會議。(2)宣傳、執(zhí)行《獻(xiàn)血法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等輸血法律法規(guī)。(3)參與醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量管理工作;參與完善醫(yī)院與科室的輸血各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的制定及執(zhí)行工作。(4)參與醫(yī)院臨床用血規(guī)范化、科學(xué)化、節(jié)約化等方面工作。(5)及時向臨床輸血管理委員會(或工作組)反饋臨床輸血中存在的問題,并提出解決問題的辦法及整改意見。(6)參與臨床輸血疑難問題的會診,參加嚴(yán)重輸血反應(yīng)的會診及處理搶救工作。(7)積極推廣無償獻(xiàn)血、自體輸血;科學(xué)、合理、有效輸血;血液保護(hù)等知識及技術(shù)。(8)為臨床輸血工作提供技術(shù)指導(dǎo)和咨詢服務(wù)。(9)評價與準(zhǔn)入臨床輸血新技術(shù)、新材料及新業(yè)務(wù)。(10)參與醫(yī)院質(zhì)量管理體系的管理評審。(11)組織鑒定輸血導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛(溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)傳染病等)。(三)與臨床輸血相關(guān)的職能科室工作職責(zé)1.醫(yī)務(wù)部(科)工作職責(zé)(1)負(fù)責(zé)醫(yī)院輸血質(zhì)量管理相關(guān)文件的審批。(2)組織實施院級層面的臨床輸血質(zhì)量管理;負(fù)責(zé)臨床輸血管理制度實施細(xì)則的監(jiān)督檢查、總結(jié)、反饋。(3)組織制定本醫(yī)院內(nèi)、外科輸血標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。(4)組織制定醫(yī)院年度臨床用血計劃,并監(jiān)督實施;定期組織對各科室執(zhí)行臨床用血計劃情況進(jìn)行評估和考核。(5)定期對各臨床科室合理用血情況、用血分級管理、計劃用血、自體輸血等血液保護(hù)技術(shù)開展情況,進(jìn)行評價與公示。(6)定期組織對臨床輸血合理性、輸血記錄的檢査。(7)及時組織特殊輸血、大量用血和嚴(yán)重輸血危害的會診和搶救工作;負(fù)責(zé)緊急大量用血的醫(yī)院內(nèi)外協(xié)調(diào)工作。(8)負(fù)責(zé)緊急非同型相容性輸血、大量用血、臨床報廢血的審批工作。(9)負(fù)責(zé)組織落實對臨床用血重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查、改進(jìn)管理。(10)組織對醫(yī)院輸血新技術(shù)開展的論證與評估。(11)負(fù)責(zé)組織對嚴(yán)重違反輸血法律法規(guī)、醫(yī)院輸血規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范并造成嚴(yán)重后果的輸血事件的討論及鑒定。(12)負(fù)責(zé)組織全院醫(yī)護(hù)人員的輸血法律法規(guī)、輸血風(fēng)險防范、合理輸血等相關(guān)知識培訓(xùn)及考核工作;負(fù)責(zé)新入院醫(yī)師進(jìn)行崗前輸血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。2.輸血科(血庫)工作職責(zé)(1)在醫(yī)務(wù)部(科)領(lǐng)導(dǎo)下,參與醫(yī)院臨床用血管理體系的建立和臨床輸血日常管理工作。(2)建立包括血液預(yù)訂、入庫、儲存、發(fā)放等臨床用血安全的管理制度,確保血液信息的溯源性。(3)依據(jù)臨床用血委員會制定的血液保障原則確定常規(guī)儲血量、搶救用血的安全儲血量,對庫存實行分級管理,并根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血;執(zhí)行當(dāng)?shù)卣难簯?yīng)急調(diào)劑的規(guī)定,保證緊急調(diào)劑用血的安全及時;根據(jù)臨床用血的現(xiàn)況和趨勢,擬定年度臨床用血計劃報臨床輸血管理委員會(工作組)討論審核。(4)負(fù)責(zé)收集全院輸血信息的統(tǒng)計工作,并按要求及時上報。(5)參與特殊輸血治療病例、臨床用血不良事件及輸血嚴(yán)重危害的會診與調(diào)查;每月向醫(yī)務(wù)部(科)統(tǒng)計上報輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況。(6)定期征詢臨床對輸血管理工作(包括血液質(zhì)量、發(fā)血等)的意見,并有改進(jìn)及預(yù)防措施。(7)參與檢査記錄輸血申請及輸血病志適應(yīng)證情況、臨床科室執(zhí)行醫(yī)院臨床輸血制度和計劃用血的情況,并定期上報醫(yī)務(wù)部。(8)開展臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和咨詢服務(wù)工作,積極開展合理用血、自體輸血、無償獻(xiàn)血等宣傳工作。(9)開展臨床輸血培訓(xùn)、教學(xué)和科研工作。3.護(hù)理部工作職責(zé)(1)制定包括血標(biāo)本采集及核對、取血核對、輸血前核對、輸血監(jiān)護(hù)及記錄、輸血不良反應(yīng)回報、輸血后廢材處理等管理制度;建立臨床安全輸血標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。(2)定期對護(hù)士進(jìn)行輸血法律法規(guī)、醫(yī)院臨床輸血管理制度、流程及預(yù)案的培訓(xùn)和考核。(3)定期監(jiān)督檢查標(biāo)本采集及送檢、取血與輸血、輸血監(jiān)護(hù)、輸血記錄、輸血后廢材處理、輸血不良反應(yīng)回報等規(guī)范的執(zhí)行情況,并上報醫(yī)務(wù)部。4.麻醉科工作職責(zé)(1)完善手術(shù)室內(nèi)輸血監(jiān)測項目,嚴(yán)格輸血指征,合理、節(jié)約用血。(2)建立術(shù)中各種血制品輸血前后的監(jiān)測、取血申請、輸血記錄的管理制度;建立大量輸血標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)程。(3)積極開展術(shù)中稀釋式及回收式自體輸血,減少異體輸血率。(4)積極開展術(shù)中控制性低血壓等血液保護(hù)技術(shù),制定有效、可行的血液保護(hù)操作規(guī)程。(5)建立手術(shù)室內(nèi)輸血并發(fā)癥的處理原則和具體方案。5.檢驗科工作職責(zé)負(fù)責(zé)受血者輸血前傳染病項目的檢測并按國家有關(guān)規(guī)定上報。6.設(shè)備科工作職責(zé)(1)按醫(yī)院相關(guān)設(shè)備購置程序/規(guī)定負(fù)責(zé)輸血相關(guān)設(shè)備的購置與維護(hù)。(2)按醫(yī)院相關(guān)試劑購置程序/規(guī)定負(fù)責(zé)輸血試劑的購置。7.供應(yīng)科工作職責(zé)負(fù)責(zé)供應(yīng)臨床輸血器材及相關(guān)材料,確保輸血器材的質(zhì)量與安全。8.感染辦公室工作職責(zé)(1)按照醫(yī)用垃圾處理相關(guān)規(guī)定,監(jiān)督檢查輸血后醫(yī)用垃圾材料的安全處置。(2)監(jiān)督檢査輸血科儲血冰箱及儲血室、配血室的消毒工作。(3)監(jiān)督檢査用血相關(guān)科室的生物安全工作。9.臨床用血科室工作職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行國家及醫(yī)院用血相關(guān)規(guī)定,規(guī)范安全輸血,合理節(jié)約用血。第二章臨床輸血流程及管理制度概述第一節(jié)臨床輸血流程臨床輸血流程是每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)所遵循的從臨床輸血申請、輸血科配發(fā)血、臨床輸血到血袋回收全過程的工作常規(guī)過程。輸血前每個環(huán)節(jié)中的查對、輸血過程中的監(jiān)護(hù)是保證輸血安全的關(guān)鍵,是輸血相關(guān)人員必須嚴(yán)格遵從的。醫(yī)生患者/家屬完成輸血前自體與異體輸血評估,輸血告知和”醫(yī)生患者/家屬完成輸血前自體與異體輸血評估,輸血告知和”輸血治療同意書”簽署醫(yī)生開具醫(yī)生開具”輸血申請單”或”輸血標(biāo)本核收單”(或同時上傳”電子輸血申請單”或”電子輸血標(biāo)本核收單”)護(hù)士執(zhí)行上述醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行上述醫(yī)囑護(hù)士核對申請單-病歷-血標(biāo)本試管標(biāo)簽;護(hù)士核對申請單-病歷-血標(biāo)本試管標(biāo)簽;確定患者身份,采血標(biāo)本將”將”輸血申請單”(或”輸血標(biāo)本核收單”)送達(dá)輸血科(血庫)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員輸血科(輸血科(血庫)核查、簽收血標(biāo)本、輸血申請單輸血科(血庫輸血科(血庫)人員按按”輸血申請單”要求在規(guī)定時間內(nèi)完成輸血前相容性檢測(或上傳檢測報告至醫(yī)生/護(hù)士工作站)輸血科(輸血科(血庫)人員醫(yī)護(hù)人員憑取血單取血醫(yī)護(hù)人員憑取血單取血互相核對”互相核對”輸血申請單”“取血單”“輸血記錄單”、血袋標(biāo)簽信息;血液質(zhì)量、外包裝、有效期等。無誤后,雙方在2張輸血記錄單簽署姓名、具體時間;其中一張隨血液取回,另一張輸血科(血庫)保存輸血科輸血科(血庫)人員、取血醫(yī)護(hù)人員取血護(hù)士、責(zé)任護(hù)士血液到達(dá)臨床后,取血護(hù)士、責(zé)任護(hù)士血液到達(dá)臨床后,兩名護(hù)士核對輸血醫(yī)囑、”輸血記錄單”、血袋標(biāo)簽信息、血袋包裝及血液質(zhì)量等。無誤后,在血液接收核查記錄本上簽署姓名、具體時間持病志,床前口頭與患者核對/腕帶掃描核對患者身份;核對輸血醫(yī)囑-血袋標(biāo)簽-”持病志,床前口頭與患者核對/腕帶掃描核對患者身份;核對輸血醫(yī)囑-血袋標(biāo)簽-”輸血記錄單”中供、受者血型、血液種類及數(shù)量等主班、責(zé)任主班、責(zé)任護(hù)士主班、責(zé)任護(hù)士再次核對血液質(zhì)量、有效期等。輸血前核查登記本上的簽署姓名、具體時間主班、責(zé)任護(hù)士再次核對血液質(zhì)量、有效期等。輸血前核查登記本上的簽署姓名、具體時間責(zé)任護(hù)士輸血前對生命體征進(jìn)行測量并記錄責(zé)任護(hù)士輸血前對生命體征進(jìn)行測量并記錄開始輸血。輸血開始15分鐘內(nèi)監(jiān)護(hù)、每小時、輸血完畢24小時觀察患者一般狀況、生命體征、有無不良反應(yīng)開始輸血。輸血開始15分鐘內(nèi)監(jiān)護(hù)、每小時、輸血完畢24小時觀察患者一般狀況、生命體征、有無不良反應(yīng)責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生輸血記錄責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生輸血記錄有輸血反應(yīng)者通知醫(yī)生和輸血科人員;填寫有輸血反應(yīng)者通知醫(yī)生和輸血科人員;填寫”不良輸血反應(yīng)回報單”返回輸血科(血庫)責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生醫(yī)護(hù)人員輸血后血袋及時送回輸血科保存至少1天醫(yī)護(hù)人員輸血后血袋及時送回輸血科保存至少1天第二節(jié)臨床輸血管理制度醫(yī)院臨床輸血工作應(yīng)在輸血管理委員會(或工作組)的領(lǐng)導(dǎo)下,嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定,做好儲血、安全供血和科學(xué)合理用血工作。隨著醫(yī)療管理信息化的日益普及及便捷快速的物流傳輸系統(tǒng)應(yīng)用,各醫(yī)院在輸血流程管理上會有所不同,但醫(yī)院臨床輸血管理制度至少應(yīng)包括以下項目及內(nèi)容:一、血液預(yù)訂、儲存、發(fā)血管理1.醫(yī)療單位用血只能來自由當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的當(dāng)?shù)匮竟┙o血液。2.制定用血計劃并有效實施,做到計劃用血,定期評估血液保障的安全性并加以改進(jìn)。3.制定血液預(yù)訂管理制度,合理設(shè)置安全庫存量,建立庫存預(yù)警、上報、調(diào)配機(jī)制,保證緊急搶救用血。4.醫(yī)護(hù)人員憑取血單取血。取發(fā)血時,雙方必須查對"輸血申請單"、"取血單"、"輸血記錄單"、血袋標(biāo)簽等相關(guān)供、受者信息(患者姓名、性別、登記號、病室/門急診、床號、血型、血袋編碼、血型、血液量、采血日期、血液成分制備日期及時間、有效期及時間、相容性檢測結(jié)果)、血液外包裝嚴(yán)密性、血液外觀質(zhì)量等;上述信息核查無誤時,雙方共同在"發(fā)血記錄單"上確認(rèn)簽字。血液一經(jīng)發(fā)出后,原則上不得退回。5.受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱至少7日,以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。6.對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫"患者輸血反應(yīng)回報單",血袋返還輸血科或血庫妥善保存至少24小時,輸血科或血庫每月統(tǒng)計上報輸血不良反應(yīng)。7.為保證儲血安全,按照國家規(guī)定定期清潔儲血設(shè)備,并持續(xù)冷鏈監(jiān)測。二、臨床輸血前評估管理制定適合專業(yè)特點的成分血輸血指征及實施措施。決定輸血前,臨床醫(yī)師要執(zhí)行《輸血前評估管理程序》,對患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果仔細(xì)評估,嚴(yán)格控制輸血指征,并將評估情況記錄在病志中。三、臨床輸血前檢測及治療知情同意管理1.對有可能輸血患者,臨床醫(yī)師應(yīng)在其就診后或入院后盡快進(jìn)行ABO及Rh(D)血型、法定輸血傳染病、血常規(guī)、凝血功能等檢測。2.輸血前經(jīng)治醫(yī)生與患者或法定代理人或委托人共同簽署"輸血治療同意書",并入病歷保存。四、用血申請及逐級審批管理對于非急診手術(shù)及治療用血,按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部〔2012〕第85號令)履行申請及審批手續(xù)。急診用血、24小時實際用血量超過申請用血量,應(yīng)補(bǔ)報批手續(xù)。五、臨床輸血申請及標(biāo)本采集管理1.一份輸血申請單只能申請一種血液制品。2.擇期手術(shù)備血應(yīng)至少于預(yù)定輸血日期前一天提出申請并送交輸血科(血庫)。Rh(D)血型陰性等稀有血型患者、血小板輸血、大量輸血或某些特殊需要時,應(yīng)提前2~3天提出申請預(yù)約。3.建立緊急輸血管理程序,輸血科(血庫)可以在沒有初檢血型情況下按照程序規(guī)定接收申請。4.確定輸血后,遵守一次只采集一位患者標(biāo)本的原則采集血樣。采集前當(dāng)面核對患者的相關(guān)信息(姓名、性別、年齡、病室、床號、病案號、血型等),準(zhǔn)確無誤后,護(hù)士按照單人單管、雙人核査的原則抽取病人全血標(biāo)本。輸血科(血庫)負(fù)責(zé)患者血型初、復(fù)檢時,應(yīng)采用"雙標(biāo)本"管理,即用于血型鑒定的標(biāo)本在發(fā)出報告后即進(jìn)行保存,不用于交叉配血,輸血前重新抽取血標(biāo)本,重新復(fù)檢血型。既往無血型檢測結(jié)果的急診交叉配血,須臨床護(hù)士在標(biāo)本上雙簽名確認(rèn)。5.受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3日之內(nèi)采集的,超過3日,必須重新采集。超過24小時再次輸血,應(yīng)重新抽血標(biāo)本。6.血液采集后,由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與"輸血申請單"送交輸血科(血庫),雙方對"輸血申請單"及血標(biāo)本進(jìn)行逐項核對,準(zhǔn)確無誤后,輸血科(血庫)注明簽收時間及姓名。六、輸血前核對和檢測管理1.輸血科(血庫)要逐項核對"輸血申請單"與受血者相關(guān)信息的一致性,按照"輸血申請單"要求,選擇適宜的供血者進(jìn)行相容性實驗。2.復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常規(guī)檢査患者Rh(D)血型。3.對于有輸血史及妊娠史,短期內(nèi)多次輸血患者,需進(jìn)行不規(guī)則抗體篩査,并應(yīng)用能檢出不規(guī)則抗體的方法進(jìn)行交叉配血。對于抗體篩査陽性的非急診輸血患者,應(yīng)輸注對應(yīng)抗原陰性的含有紅細(xì)胞的成分血。4.二人值班,實驗結(jié)果需二人復(fù)核,共同簽發(fā)檢測報告單;一人值班,簽發(fā)檢測報告前,本人再次復(fù)核檢測結(jié)果。七、輸血管理1.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容,檢査血袋有無破損滲漏,血液外觀質(zhì)量是否異常,血液是否在有效期內(nèi)等。準(zhǔn)確無誤后,方可決定實施下面輸血程序。2.輸血時,負(fù)責(zé)輸血的執(zhí)業(yè)護(hù)士帶病歷到患者床旁,再次核對患者相關(guān)信息(姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等),確認(rèn)與發(fā)血記錄單相符,再次核對血液標(biāo)簽信息后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3.取回的血應(yīng)盡快輸用,不得自行儲血。如取回半小時內(nèi)不能輸血,應(yīng)按照輸血科(血庫)相關(guān)的管理制度決定是否可以由輸血科暫時保存。4.按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》建立安全輸血標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、輸血不良反應(yīng)處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)程序及要求。5.輸血完畢,輸血記錄單隨病歷保存。醫(yī)護(hù)人員將血袋送回輸血科集中處理。八、臨床輸血記錄管理1.記錄輸血指征(或原因)、輸血目的、輸血方式(自體輸血或異體輸血)。2.過程記錄:(1)患者輸血前、輸血過程中、輸血結(jié)束后一般狀況、生命體征。(2)輸血方式。(3)開始輸注時間及輸血結(jié)束時間;輸注血液編號、血型、種類和數(shù)量;執(zhí)行者。3.有無輸血反應(yīng)。有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者"輸血不良反應(yīng)回報單",并返還輸血科保存。在病志中記錄出現(xiàn)輸血反應(yīng)的所輸注的血液資料信息(包括血袋編號、血液種類及數(shù)量等)、出現(xiàn)反應(yīng)時間、患者相關(guān)表現(xiàn)及不良反應(yīng)的可能類型及相應(yīng)處理措施、原因分析、臨床轉(zhuǎn)歸等。4.手術(shù)輸血患者,其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄要記錄出血量與輸血量,并要求一致。九、輸血效果評估管理1.患者輸血后應(yīng)及時做血常規(guī)或凝血常規(guī)等有關(guān)檢測,從癥狀、體征及化驗檢測等方面評價輸血效果。2.輸血效果評價應(yīng)及時在病志中進(jìn)行詳細(xì)記錄。3.連續(xù)輸血2~3次,輸血效果不良,應(yīng)有原因分析和調(diào)查措施。原因沒有查出之前,無特殊原因,原則上不得再次輸血,應(yīng)執(zhí)行《血液輸注無效管理規(guī)程》。十、合理用血、計劃用血、血液保護(hù)管理定期對全院各用血科室和醫(yī)師的合理用血及執(zhí)行院臨床用血管理制度情況、計劃用血情況、自體輸血等血液保護(hù)技術(shù)開展情況等進(jìn)行總結(jié)、評價和公示,并將評價結(jié)果納入科室及醫(yī)生考核指標(biāo)中。十一、患者的血液管理積極宣傳推廣患者血液管理理念、實施血液保護(hù)措施(貧血治療、減少失血、自體輸血和循證輸血等),減少異體血應(yīng)用。明確在方案建立、治療決策及實施的全過程中相關(guān)人員的職責(zé)范圍及管理內(nèi)容,并根據(jù)實際情況進(jìn)行評估和考核。十二、自體輸血與互助獻(xiàn)血管理1.建立術(shù)前自體輸血評估管理程序。術(shù)前儲存式自體輸血,由輸血科(血庫)負(fù)責(zé)采血和儲血,經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)采血過程的監(jiān)護(hù);稀釋性自體輸血及回收式自體輸血,由麻醉科和相關(guān)科室實施,由麻醉師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。術(shù)中控制性低血壓技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施。2.互助獻(xiàn)血需經(jīng)當(dāng)?shù)匮就?由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進(jìn)行動員。獻(xiàn)血者到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血處進(jìn)行無償獻(xiàn)血后,由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢,并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。十三、緊急用血管理按醫(yī)院診治急重癥患者的特點,建立《緊急搶救用血管理規(guī)程》《緊急ABO/RhD異型配合性輸血管理規(guī)程》或《突發(fā)群傷搶救大量用血管理規(guī)程》,以保證應(yīng)急用血。十四、培訓(xùn)及宣傳管理各臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對輸血相關(guān)制度及規(guī)程的學(xué)習(xí)及培訓(xùn),并做好患者血液管理、血液保護(hù)技術(shù)、無償獻(xiàn)血等的醫(yī)院內(nèi)及公眾宣傳工作。十五、輸血文書管理建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度,輸血有關(guān)文書和記錄應(yīng)按要求完好保存10年。十六、科研用血管理科研用血嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《科研用血管理制度》,不得倒賣、浪費或違規(guī)應(yīng)用于人體。第三章緊急及特殊用血管理第一節(jié)緊急搶救用血管理一、緊急搶救用血管理規(guī)程1.目的建立臨床急重癥患者供血的快速通道,確?；颊叩玫郊皶r輸血救治。2.適用范圍(1)患者急性失血達(dá)自身血容量的40%以上。(2)患者已呈失血性休克狀態(tài)。(3)突然發(fā)生無法控制的快速出血(如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等)。(4)患者需緊急手術(shù),否則會導(dǎo)致嚴(yán)重后果或死亡。(5)未提及的其他特殊情況,患者急需輸注血液成分。3.職責(zé)(1)輸血科值班人員執(zhí)行本制度。(2)臨床科室嚴(yán)格掌握"緊急"適用性。(3)醫(yī)務(wù)部/夜班總值班負(fù)責(zé)輸血相關(guān)文書的審批、備案及特殊問題的協(xié)調(diào)。(4)動力維修中心負(fù)責(zé)緊急用電的維護(hù)。(5)汽車隊負(fù)責(zé)緊急取血運送。(6)醫(yī)護(hù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)血標(biāo)本及血液運送人員的安排。4.程序(1)符合上述緊急輸血適用性范圍的患者,臨床醫(yī)生先電話告知輸血科患者所需血液型號及數(shù)量,再開具申請單。在輸血申請單上標(biāo)注"緊急"或"非常緊急",或蓋上"綠色通道"專用章,或通過信息系統(tǒng)急診申請途徑進(jìn)行急診用血申請,可以在沒有血型結(jié)果的情況下向輸血科(血庫)提交"輸血申請單"和血標(biāo)本(臨床護(hù)士在標(biāo)本上雙簽名確認(rèn)),必要時申請單上留聯(lián)系醫(yī)生電話。(2)對于上述輸血患者,臨床必須同時抽血送臨檢科檢査血型、傳染病、日常規(guī)等。臨床科室必須在得到臨檢科的血型結(jié)果(可以通過網(wǎng)絡(luò)獲取)以后,核對兩科的血型結(jié)果一致時方可輸血。(3)輸血科(血庫)值班人員在收到的"緊急"或"非常緊急"申請單上準(zhǔn)確填寫接收時間(具體到分鐘),并優(yōu)先進(jìn)行輸血前相容性檢測。(4)"非常緊急"輸血申請,要求在10~15分鐘發(fā)出2U~4U紅細(xì)胞懸液,15分鐘左右發(fā)出至少600mL血漿;”緊急”輸血申請,值班人員要確保在15~30分鐘時間內(nèi)發(fā)出2U~4U紅細(xì)胞懸液。或在臨床輸血申請要求的輸血時限內(nèi)完成配發(fā)血工作。血型鑒定、抗體篩查與交叉配血均采用快速的符合要求的方法進(jìn)行。(緊急程度的劃分及配發(fā)血時限的規(guī)定,可以由各醫(yī)院臨床用血管理委員會討論決定,目的是保證急救用血)(5)"非常緊急"或"緊急"用血患者無法及時交費時,值班人員可先取得醫(yī)院主管部門書面或電話同意后發(fā)血;不能因患者未交費而拒絕發(fā)血,并做好口頭及書面交班。(6)日常白班緊急用血由專人負(fù)責(zé);夜班或節(jié)假日一個人值班時,值班者應(yīng)優(yōu)先配發(fā)緊急用血。5.緊急用血保障措施(1)如血液庫存量不足需緊急到血站取血,立即電話通知汽車隊啟用備用車輛,由專職血液運送人員隨車持血液運輸箱到血站取血。(2)如意外停電,立即告知動力維修中心啟用備用電源線路;如需緊急配血,而不能及時供電,啟用備用UPS進(jìn)行配血離心機(jī)供電;科室應(yīng)備有電筒臨時照明。(3)儲血冰箱、配血離心機(jī)、融漿機(jī)都應(yīng)配有備用機(jī);一旦出現(xiàn)故障,可臨時啟用。(4)如標(biāo)本運送的物流傳輸系統(tǒng)故障,血標(biāo)本的運送及血液的送達(dá)由待守的專職人員完成。(5)輸血管理信息系統(tǒng)故障后,手工填寫檢驗報告單及發(fā)血記錄單,及時發(fā)血。待故障排除后,在信息系統(tǒng)上補(bǔ)錄檢驗結(jié)果及發(fā)血信息,在備注中加以說明。6.對于突發(fā)群體緊急大量用血的管理,參照"突發(fā)群傷緊急搶救大量用血管理規(guī)程"。對于ABO供血缺乏、疑難血型急診用血、疑難交叉配血急診用血、患者血型未知的緊急用血,可進(jìn)行緊急相容性輸血,執(zhí)行【緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理規(guī)程】。對于Rh(D)陰性、ABO亞型等特殊用血,執(zhí)行【緊急特殊用血應(yīng)急保障管理規(guī)程】。7.相關(guān)文件(1)《醫(yī)院臨床用血管理制度》。(2)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000年衛(wèi)生部)。(3)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部〔2012〕第85號令)。8.相關(guān)記錄(1)交班本。(2)信息管理系統(tǒng)故障及處理記錄。(3)輸血前相容性實驗報告單。(4)輸血記錄單。二、緊急搶救用血流程已知血型的相應(yīng)大致需血種類及數(shù)量已知血型的相應(yīng)大致需血種類及數(shù)量未知血型的相應(yīng)大致需血種類及數(shù)量緊急電話通知輸血科填寫”輸血申請單”,標(biāo)注”緊急”或”非常緊急”或”綠色通道”專用章抽血標(biāo)本,標(biāo)識唯一識別編號同時送檢輸血前傳染病及血常規(guī)等輸血治療同意書簽署輸血科可以接收無初檢血型的標(biāo)本緊急:20~30分鐘內(nèi)完成輸血前實驗及發(fā)血③非常緊急:10~15分鐘內(nèi)完成輸血前實驗及發(fā)血組織搶救,同時急診科第二節(jié)緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理急診科一、緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理規(guī)程1.目的保證患者在供血不足或缺乏,或疑難血型血清學(xué)實驗情況下的緊急輸血救治。2.適用范圍(1)患者ABO及Rh(D)血型鑒定困難或同型供血交叉配血不合,且在30分鐘內(nèi)不能確定血型或篩選出配血相合的供血;(2)輸血科AB0及Rh(D)同型血液成分庫存缺乏而血站供血不能在30分鐘內(nèi)到達(dá),出現(xiàn)以下情況之一,經(jīng)治醫(yī)生請示上級醫(yī)生,認(rèn)為患者不緊急輸血而有生命危險時:①患者急性失血達(dá)自身血容量30%以上;②患者已呈失血性休克狀態(tài);③突然無法控制的快速出血(如大血管破裂、肝脾破裂等);④患者需緊急手術(shù),否則會導(dǎo)致嚴(yán)重后果或死亡;⑤患者血色素極低;⑥未提及的其他特殊情況,患者急需輸注血液成分。3.職責(zé)(1)輸血科值班人員:發(fā)放"緊急異型相容性輸血簽字單",審核"輸血申請單"中需緊急輸血的理由。(2)主治醫(yī)師:開具緊急異型相容性輸血的申請。(3)副主任以上醫(yī)師:"輸血申請單""緊急異型相容性輸血簽字單"審核及簽字。(4)醫(yī)務(wù)部或總值班:相關(guān)輸血文書的審批和備案。4.程序1)程序啟動與執(zhí)行(1)輸血科值班人員在遇到本管理規(guī)程適用范圍所述的各種情況時,及時將情況反饋給患者經(jīng)治醫(yī)生,向醫(yī)生確認(rèn)患者是否需要緊急異型相容性輸血,同時向輸血科領(lǐng)導(dǎo)報告情況。(2)經(jīng)治醫(yī)生如為住院醫(yī)師,立即向主治醫(yī)師報告相關(guān)情況,由主治醫(yī)師審核確認(rèn)是否需要緊急異型相容性輸血。(3)輸血申請的審批執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部〔2012〕第85號令)。如患者情況特別緊急,來不及審批,輸血后補(bǔ)辦審批手續(xù)。(4)如臨床確認(rèn)需緊急異型相容性輸血,輸血科在"緊急異型相容性輸血簽字單"上建議相容性輸血的血型,將此簽字單與"輸血申請單"一起返回臨床,請醫(yī)患雙方簽署意見及重新下醫(yī)囑。(5)臨床經(jīng)治醫(yī)師須告知患者(或其直系親屬)緊急相容性輸血的利弊,如可能發(fā)生溶血或血小板破壞或產(chǎn)生免疫性血型抗體(如RhD陰性患者輸注RhD陽性紅細(xì)胞可產(chǎn)生抗-D,孕娩婦女可能會因此導(dǎo)致流產(chǎn)或分娩后新生兒溶血等)。如患者或親屬同意緊急相容性輸血,醫(yī)患雙方共同在"緊急異型相容性輸血簽字單"上簽字。(6)主治醫(yī)師在"緊急異型相容性輸血簽字單"上寫明需緊急相容性輸血的理由;在"輸血申請單"上標(biāo)注相容性輸血的血液血型、血液品種及數(shù)量。(7)臨床將"緊急異型相容性輸血簽字單"及"輸血申請單"報送醫(yī)務(wù)部或總值班同意簽字及備案。如特別緊急,來不及審批,先電話申請審批,隨后補(bǔ)辦審批手續(xù)。(8)臨床將"緊急異型相容性輸血簽字單"及"輸血申請單"盡快送達(dá)輸血科。(9)經(jīng)治醫(yī)師在病程記錄上記錄告知內(nèi)容及患者或其直系親屬的同意輸注意見;注明簽署時間。(10)輸血科(血庫)根據(jù)申請單標(biāo)注的緊急情況采用快速實驗方法盡快完成輸血前相容性檢測,在10~15分鐘(非常緊急)、15~30分鐘內(nèi)(緊急)完成輸血前實驗及發(fā)血。(緊急程度的劃分及配發(fā)血時限的規(guī)定,可以由各醫(yī)院臨床用血管理委員會討論決定,目的是保證急救用血)(11)發(fā)血時,將1張"緊急異型相容性輸血簽字單"(也可以在輸血治療同意書中簽署知情同意意見)、"輸血記錄單"(標(biāo)注:緊急相容性輸血)及血液一同發(fā)送給臨床,"緊急異型相容性輸血簽字單"及發(fā)血記錄單附病志保存。(12)輸血過程中及輸血結(jié)束后30分鐘至24小時必須有醫(yī)生或護(hù)士監(jiān)護(hù),填寫輸血記錄及護(hù)理記錄。(13)如發(fā)生輸血不良反應(yīng),執(zhí)行輸血不良反應(yīng)相關(guān)管理制度及處理流程,及時將輸血不良反應(yīng)反饋給輸血科。(14)對懷疑發(fā)生溶血反應(yīng)、急性反應(yīng)及輸注無效患者,應(yīng)持續(xù)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。2)相容性輸血原則(1)紅細(xì)胞成分血相容性輸血原則如表1、表2。表1不同ABO血型的紅細(xì)胞配合性輸注原則受血者血型供血者血型0無A0B0ABA,B,0注:AB型患者首選A型或B型;次選0型。表2不同ABO血型的RhD陰性紅細(xì)胞配合性輸注原則受血者血型供血者血型0型,RhD陰性無A型,RhD陰性0型,RhD陰性B型,RhD陰性0型,RhD陰性AB型,RhD陰性A、B、0型(RhD陰性)注:AB型,RhD陰性患者首選A型或B型RhD陰性;次選0型RhD陰性。(2)血漿及冷沉淀配合性輸血按表3進(jìn)行輸注。表3不同ABO血型的血漿及冷沉淀配合性輸注受血者血型供血者血型0A、B、ABAABBABAB無(3)血小板配合性輸血按表4原則進(jìn)行輸注。表4不同ABO血型的血小板配合性輸注受血者血型供血者血型0A、B、ABAABBABAB無注:如上述相容性血小板缺乏,可以選擇濃縮0型血小板。3)沒有Rh(D)陰性同型或相容性血液,在患者沒有抗-D抗體情況下,如延誤輸血而可能危及生命時,醫(yī)生將下列可能性告知并征得患者或監(jiān)護(hù)人簽名同意,報請醫(yī)務(wù)部(或總值班)審核簽字及備案后,可供給Rh(D)陽性O(shè)型濃縮紅細(xì)胞或Rh(D)陽性血小板。如有條件,應(yīng)給予足量Rh(D)免疫球蛋白,以免產(chǎn)生抗體:(1)可能會產(chǎn)生抗-D抗體。(2)一旦產(chǎn)生抗-D抗體,將來需要輸血時,只能輸Rh(D)陰性的血。(3)對有生育能力的婦女或女孩,可能發(fā)生流產(chǎn)、死胎或新生兒溶血病。4)Rh(D)陰性患者輸血漿或冷沉淀時,可按ABO同型或相容輸注,Rh(D)血型可忽略。5)Rh(D)陰性患者輸血小板時,可按ABO同型或相容輸注,Rh(D)血型可忽略。6)Rh(D)陰性全血或紅細(xì)胞或血小板在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者,為避免血液浪費,可輸注給Rh(D)陽性患者。5.相關(guān)文件(1)《醫(yī)院臨床用血管理制度》。(2)《緊急搶救用血管理規(guī)程》。(3)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》(2000年衛(wèi)生部)。(4)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部〔2012〕第85號令)。(5)《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》(中國輸血雜志,2014,27(1):1-3)6.相關(guān)記錄建立緊急異型相容性輸血登記本。二、緊急搶救配合性輸血流程輸血科接到緊急輸血申請輸血科接到緊急輸血申請ABO、Rh同型缺乏立即與血站溝通,確認(rèn)能否及時供應(yīng)補(bǔ)充否通知臨床醫(yī)生,確認(rèn)是否需緊急輸血報告科領(lǐng)導(dǎo),征求領(lǐng)導(dǎo)意見是向患者告知,醫(yī)患雙方履行”緊急異性相容性輸血簽字單”簽字同意手續(xù);在”輸血申請單”上注明相容性輸血的血型、血液種類及數(shù)量。完成相關(guān)情況的病歷記錄臨床醫(yī)護(hù)人員持”緊急異型相容性輸血簽字單”及”輸血申請單”到醫(yī)務(wù)部(或總值班)同意簽字及備案將”緊急異型相容性輸血簽字單”及”輸血申請單”盡快送達(dá)輸血科輸血科按相應(yīng)操作流程完成配發(fā)血臨床醫(yī)生或護(hù)士輸血過程中或輸血完畢后24小時監(jiān)護(hù),記錄輸血情況如有輸血不良反應(yīng),執(zhí)行輸血不良反應(yīng)管理制度及處理流程,情況及時反饋給輸血科第三節(jié)突發(fā)群傷緊急搶救大量用血管理一、突發(fā)群傷緊急搶救大量用血管理規(guī)程1.目的建立臨床突發(fā)群傷事件輸血綠色快捷通道,確保眾多急重癥患者得到最為及時的輸血救治,提高搶救成功率。2.適用范圍適用于突發(fā)群傷患者臨床用血申請、發(fā)放的整個過程。3.職責(zé)(1)臨床輸血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組:根據(jù)實際情況,決定是否啟動本預(yù)案,并負(fù)責(zé)本院實施過程中重大事項的決策。在啟動本預(yù)案的同時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。(2)組長:臨床輸血委員會主任或分管院長,負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮和管理緊急輸血的應(yīng)急工作。(3)副組長:醫(yī)務(wù)部主任,負(fù)責(zé)各科室協(xié)調(diào)和本預(yù)案的監(jiān)督執(zhí)行。(4)成員:臨床輸血相關(guān)科室主任。輸血科主任負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)配發(fā)血工作;各臨床科室主任負(fù)責(zé)相關(guān)輸血申請及輸血救治指導(dǎo)工作。(5)相關(guān)部門:①醫(yī)務(wù)部/總值班負(fù)責(zé)相關(guān)輸血文書的審批和備案。②動力維修中心負(fù)責(zé)電力的保證。③汽車隊負(fù)責(zé)取血車的保證。④醫(yī)護(hù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)血標(biāo)本及血液的運送專職人員的調(diào)配安排。4.程序1)預(yù)案的分級(1)三級警戒(黃色):群傷人數(shù)在10人以內(nèi),紅細(xì)胞懸液庫存不足100U。(2)二級警戒(橙色):群傷人數(shù)在20人以內(nèi),紅細(xì)胞懸液庫存不足200U。(3)一級警戒(紅色):群傷人數(shù)在20人以上,無論庫存量多少都視為一級警戒。2)配發(fā)血人員安排(1)工作日:科領(lǐng)導(dǎo)安排組織人員進(jìn)行配發(fā)血。(2)節(jié)假日:值班人員立即通知科領(lǐng)導(dǎo)和就近居住的人員參與配發(fā)血。3)大型搶救時血液儲備安排大型搶救臨床申請用血時,值班人員應(yīng)立即清點庫存,立即緊急向血站申請急送血液,使所需血液庫存量至少為常規(guī)周轉(zhuǎn)庫存量與2倍臨床申請用血量的總和。4)預(yù)案的啟動與應(yīng)急措施1)預(yù)案啟動當(dāng)接到突發(fā)事件報告時,當(dāng)事人應(yīng)立即報告臨床輸血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。由領(lǐng)導(dǎo)小組組長或副組長根據(jù)事件的嚴(yán)重程度、患者數(shù)量和血液庫存情況評估級別,并宣布啟動相應(yīng)級別的應(yīng)急預(yù)案。2)配發(fā)血前的應(yīng)急處理程序①接到突發(fā)事件通知的科室,應(yīng)立即著手做好輸血前的一切準(zhǔn)備工作,包括患者血標(biāo)本采集、標(biāo)識、送檢、配血及取血。服務(wù)中心接到通知后立即派血液運送專職人員盡快分別到達(dá)接診科室和輸血科待守。②如果有多名醫(yī)護(hù)人員處理多名創(chuàng)傷患者,此時應(yīng)該指定一名醫(yī)生負(fù)責(zé)血液申請并與輸血科聯(lián)絡(luò)。每名患者的血標(biāo)本和"輸血申請單"上應(yīng)清楚地標(biāo)明患者姓名和唯一性病案號。若無法識別患者,應(yīng)該使用某種形式的緊急人院號作為唯一識別號。③如果在短時間內(nèi)發(fā)出了另外—份針對同一名患者的"輸血申請單",應(yīng)使用與第一份"輸血申請單"和血標(biāo)本上相同的標(biāo)識編號。④臨床科室收診群傷大出血等需要急診輸血救治的患者時,可立即由專人或通過物流系統(tǒng)向輸血科提交"輸血申請單"和配血標(biāo)本,并在申請單上標(biāo)注"緊急",或"非常緊急"字樣。由于來不及進(jìn)行血型檢測,可以在沒有血型結(jié)果的情況下即提交"輸血申請單"。⑤在第一次抽檢標(biāo)本時預(yù)留傳染病標(biāo)本待查。⑥輸血治療同意書隨后補(bǔ)簽。患者本人不能簽字及無家屬時,由醫(yī)務(wù)部或總值班履行代簽及備案職能。⑦輸血科值班人員收到"非常緊急"申請單時要給予最優(yōu)先處理,在申請單上準(zhǔn)確填寫接收時間(具體到分鐘)。(3)配發(fā)血①對于"非常緊急"輸血申請,如血型來不及檢測,值班人員可以選用預(yù)先準(zhǔn)備的不規(guī)則抗體篩查陰性的O型紅細(xì)胞,利用凝聚胺方法快速進(jìn)行交叉配血實驗,在血袋上直接粘貼"群傷大量緊急發(fā)血標(biāo)簽",在5~10分鐘時間內(nèi)發(fā)出2U~4U交叉配血相合的O型紅細(xì)胞懸液,15分鐘左右發(fā)出600mL以上AB型血漿;標(biāo)注"緊急"的申請,應(yīng)在20~30分鐘內(nèi)完成相關(guān)實驗并發(fā)出血液。②將血袋標(biāo)簽分別粘貼在2張"突發(fā)群傷搶救供血輸血記錄單"上,一份隨血液發(fā)給臨床;另一份在輸血科備案保存。③血液發(fā)出后,立即補(bǔ)做血型鑒定、抗體篩查實驗。將實驗完整的輸血記錄單再次補(bǔ)發(fā)給臨床,將"突發(fā)群傷搶救供血"輸血記錄單及補(bǔ)發(fā)的輸血記錄單裝訂在一起保存。④發(fā)血時間、實驗時間記錄為實際時間;補(bǔ)做的實驗,在實驗時間處注明:"補(bǔ)做"。⑤發(fā)血后及時報告科領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)事宜。⑥做好口頭及書面的詳細(xì)交班,包括記錄:a.申請緊急供血的患者數(shù)目、每位患者的姓名或登記號、申請血液量、申請醫(yī)生;b.交叉配血實驗結(jié)果及通知臨床時間;c.交費情況。5)應(yīng)急終止傷員病情得到有效控制,臨床用血量恢復(fù)至正常水平,由臨床輸血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組宣布終止本預(yù)案的執(zhí)行。6)緊急用血保障措施(1)本管理規(guī)程中涉及的各個科室的科主任是第一責(zé)任人。如果外出,外出前應(yīng)向臨床輸血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)報告委托責(zé)任人(具有行政領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的副主任等)電話,并要求委托責(zé)任人電話保持暢通。(2)如庫存血量不足需緊急到血站取血,立即電話通知汽車隊啟用備用車輛,由服務(wù)中心專職血液運送人員隨車持血液運輸箱到血站取血,或請求血站送血。(3)輸血科應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備不規(guī)則抗體篩查陰性O(shè)型血液3000mL左右?guī)齑妗?4)電力供應(yīng)、配發(fā)血等相應(yīng)應(yīng)急保障措施同緊急搶救性用血管理程序要求。(5)醫(yī)院應(yīng)每年組織相關(guān)部門就相關(guān)管理程序進(jìn)行培訓(xùn)與演練,以保證實際發(fā)生時運行的有效性、及時性、安全性。7)總結(jié)評估與改進(jìn)對每一起突發(fā)的群體性應(yīng)急輸血事件,臨床輸血委員會應(yīng)進(jìn)行總結(jié)評估,提出改進(jìn)建議。所涉及的部門人員發(fā)生變化,或在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)重大缺陷時,由臨床輸血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)及時組織修訂。5.相關(guān)文件(1)《醫(yī)院臨床用血管理制度》。(2)《緊急搶救用血管理規(guī)程》。(3)《緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理規(guī)程》。6.相關(guān)記錄(1)突發(fā)群傷緊急搶救大量用血管理規(guī)程培訓(xùn)與演練記錄。(2)交班本。二、突發(fā)群傷緊急搶救大量用血流程120急救患者多人120急救患者多人①患者人數(shù)②已知血型的相應(yīng)大致需血種類及數(shù)量③未知血型的相應(yīng)大致需血種類及數(shù)量緊急電話通知輸血科立即查看庫存,向血液中心請求緊急送血,補(bǔ)充庫存:常規(guī)庫存+2倍臨床申請量②報告科主任,緊急調(diào)配配發(fā)血人員③報告”臨床輸血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組”組長(或副組長),啟動《突發(fā)群傷緊急搶救大量用血管理規(guī)程》④其他情況的處理參見相應(yīng)管理規(guī)程急診科①填寫輸血申請單②抽血樣,標(biāo)識唯一識別編號③同時送檢輸血前傳染病及血常規(guī)④輸血治療同意書簽署或備案組織搶救,同時輸血科第四節(jié)緊急特殊用血應(yīng)急保障管理一、緊急特殊用血應(yīng)急保障管理規(guī)程1.目的保障ABO亞型、RhD陰性和稀有血型等特殊患者的應(yīng)急救治用血。2.適用范圍適用于ABO亞型、RhD陰性和稀有血型等特殊患者的同型供血沒有或不足時的緊急救治。3.職責(zé)(1)臨床醫(yī)生:負(fù)責(zé)自體輸血動員、配合性輸血的選擇決定、患者的知情告知。(2)醫(yī)務(wù)部:負(fù)責(zé)預(yù)實施的配合性輸血審核及備案。(3)輸血科(血庫)負(fù)責(zé)同型供血或配合性供血的血站申請、檢測、發(fā)放;相關(guān)知情告知文書填寫及發(fā)送;家屬獻(xiàn)血相關(guān)事宜的聯(lián)絡(luò)等。(4)后勤保障部門:緊急取血車輛保證、取血人員安排等。4.程序(1)遇有患者急需特殊血型的血液(如ABO亞型、RhD陰性和其他稀有血型等)時,而輸血科同型庫存血液沒有或缺乏時,輸血科工作人員要立即向血站申請報告,聯(lián)系血液中心送血,同時啟動本管理程序。(2)如果血站來不及送同型血或血站同型血沒有庫存時,可采用自身輸血(術(shù)中)或相容性輸血,可進(jìn)行緊急相容性輸血。RhD陰性患者執(zhí)行緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理規(guī)程,ABO亞型患者輸注遵循原則如表5。表5ABO亞型輸液血液成分血型選擇原則血型抗體紅細(xì)胞血漿、冷沉淀及單采血小板首選次選三選首選次選A亞未產(chǎn)生抗-A1無AAB已產(chǎn)生抗-A10(洗滌)無AABB亞未產(chǎn)生抗-B無BAB已產(chǎn)生抗-B0(洗滌)無BABA亞B未產(chǎn)生抗-A10AB無已產(chǎn)生抗-A1B(洗滌)0(洗滌)0AB無AB亞未產(chǎn)生抗-B0AB無已產(chǎn)生抗-BA(洗滌)0(洗滌)0AB無血型抗體紅細(xì)胞血漿、冷沉淀及單采血小板 首選次選三選首選次選A血型抗體紅細(xì)胞血漿、冷沉淀及單采血小板 首選次選三選首選次選ASB未產(chǎn)生抗-A10AB無已產(chǎn)生抗-A1B(洗滌)0(洗滌)0AB無AB*未產(chǎn)生抗-B0AB無已產(chǎn)生抗-BA(洗滌)0(洗滌)0AB無(4)對于稀有血型患者的輸血,輸血科及時與臨床科室聯(lián)系,進(jìn)行患者直系親屬的血型檢查工作,發(fā)現(xiàn)與需血患者相同血型的獻(xiàn)血人員后,及時與血站聯(lián)系進(jìn)行采血。血站按緊急情況進(jìn)行血液采集和檢驗,以最快的速度完成各項檢查,保證盡快供應(yīng)臨床。親屬間稀有血型的輸血前應(yīng)進(jìn)行7射線輻照及濾白處理,避免發(fā)生TA-GVHD。5.相關(guān)文件(1)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。(2)《緊急搶救配合性輸血管理規(guī)程》。6.相關(guān)記錄(1)緊急異型相容性輸血登記本。(2)親屬互助獻(xiàn)血登記本。二、緊急特殊用血應(yīng)急供血流程遇到特殊血型的血液遇到特殊血型的血液有庫存血無庫存血向省血液中心申請緊急搶救時,可采用緊急相容性輸血有庫存無庫存市血站向其他站調(diào)劑篩查患者家屬血型,血站采集同型血,并γ射線輻照輸血科交叉配血、發(fā)血第五節(jié)血液庫存管理一、血液庫存管理1.目的建立適宜的血液成分常規(guī)儲血量和安全儲血量,保證常規(guī)醫(yī)療用血及急救用血。2.適用范圍適用于本院常規(guī)用血庫存及應(yīng)急用血的庫存管理。3.職責(zé)(1)輸血科(血庫):負(fù)責(zé)制定本院常規(guī)儲血量和安全儲血量;值班人員負(fù)責(zé)不同儲血量的標(biāo)示及報告。(2)臨床輸血委員會:負(fù)責(zé)對本院血液庫存管理程序的審核。(3)醫(yī)務(wù)部:負(fù)責(zé)全院緊急用血的審批、全院用血的協(xié)調(diào)。4.程序(1)根據(jù)本院醫(yī)療用血情況及院臨床用血管理制度要求,對本院的血液成分儲血量進(jìn)行分級管理,至少應(yīng)包括常規(guī)儲血量和安全儲血量。(2)儲血量分級制定原則①常規(guī)儲血量制定:根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療需求,制定保障日常治療、手術(shù)正常運行及搶救用血的周轉(zhuǎn)庫存量。此儲血量可依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供血單位間的距離及供血情況制定,儲血量通常不少于3天醫(yī)療用血量。每日應(yīng)根據(jù)發(fā)血量及時補(bǔ)充庫存血量至常規(guī)儲血量。②安全庫存量制定:安全庫存量亦即預(yù)警庫存量,指各型血液最低的庫存血量。此庫存血量應(yīng)滿足緊急情況下從醫(yī)療機(jī)構(gòu)向血站發(fā)岀急救用血申請,至血站送血或取回血液,并能完成血型血清學(xué)檢測時間段內(nèi)對血液庫存的需求。一般只能維持當(dāng)日的急重癥患者用血。③安全儲血量的及時預(yù)警:科室值班人員應(yīng)每日定時査看各種成分血庫存情況,應(yīng)對不同儲血量予以不同顏色的標(biāo)識(如在血液庫存預(yù)警告示板上,各型成分血達(dá)到周轉(zhuǎn)庫存時予以綠色標(biāo)識;當(dāng)達(dá)到預(yù)警庫存時予以黃色標(biāo)識;當(dāng)達(dá)到預(yù)警庫存以下并嚴(yán)重不足時予以紅色標(biāo)示)。④對于信息化庫存管理系統(tǒng),應(yīng)設(shè)置預(yù)警庫存時的報警項,及時提示值班人員。⑤達(dá)到預(yù)警庫存及以下時,值班人員應(yīng)及時報告科領(lǐng)導(dǎo),科領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)情況上報醫(yī)務(wù)部以便采取進(jìn)一步應(yīng)對措施。⑥對于預(yù)警庫存發(fā)生及結(jié)束時間、應(yīng)對措施等應(yīng)有記錄。(3)儲血量的調(diào)整:科室應(yīng)根據(jù)血站供血情況、本院臨床常規(guī)用血及急診用血的變化情況,對常規(guī)儲血量、預(yù)警庫存等及時調(diào)整,并制定相應(yīng)應(yīng)對措施,保證臨床常規(guī)用血及急救用血。5.相關(guān)文件(1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部［2012］第85號令)。(2)《醫(yī)院臨床用血管理制度》。6.相關(guān)記錄建立醫(yī)院血液庫存預(yù)警登記本。二、血液庫存管理流程常規(guī)庫存常規(guī)庫存安全庫存安全庫存以下通知科領(lǐng)導(dǎo)上報醫(yī)務(wù)部黃色標(biāo)識紅色標(biāo)識綠色標(biāo)識第六節(jié)血液預(yù)警的響應(yīng)和用血調(diào)控管理規(guī)程1.目的建立血液庫存預(yù)警時的應(yīng)對及用血調(diào)控機(jī)制,保障急重癥患者的緊急用血。2.適用范圍適用于血站庫存預(yù)警及本院血液庫存預(yù)警時的臨床用血調(diào)控。3.職責(zé)(1)輸血科(血庫):負(fù)責(zé)該程序的制定、血液庫存預(yù)警應(yīng)對措施的執(zhí)行。(2)臨床輸血委員會:負(fù)責(zé)該程序的審核。(3)醫(yī)務(wù)部:負(fù)責(zé)該程序?qū)嵤┻^程中的協(xié)調(diào)、緊急用血的審批。4.程序1)血液達(dá)到不同庫存量時的輸血申請審批權(quán)限:(1)當(dāng)各種成分血維持周轉(zhuǎn)庫存量時,輸血科值班人員具有輸血申請審批權(quán)限;(2)當(dāng)各種成分血降至安全庫存時,臨床用血申請經(jīng)科主任或醫(yī)務(wù)部審批;(3)當(dāng)各種成分血降至安全庫存以下并嚴(yán)重不足時,臨床用血申請可經(jīng)醫(yī)療院長或醫(yī)務(wù)部主任審批。2)各種血液成分降至安全庫存時的響應(yīng)及用血調(diào)控:(1)輸血科(血庫)值班人員要及時補(bǔ)充血液庫存量至周轉(zhuǎn)庫存,如能充足補(bǔ)充,不做限制用血。(2)如因血站供血缺乏,短時間補(bǔ)充不足時:①通知醫(yī)務(wù)部,每日上報各型血液庫存量、各型發(fā)血量、血站供血量。②醫(yī)務(wù)部通知全院。③輸血科(血庫)主任審批輸血申請,暫時推遲非急診手術(shù)(如需急診手術(shù),需醫(yī)務(wù)部審核備案);或適當(dāng)削減第二天手術(shù)備血量,不足部分由臨床醫(yī)生與麻醉師協(xié)商采用自體輸血等血液保護(hù)措施解決。④可以采取每科限量或輪流供應(yīng),各科根據(jù)情況自行制定手術(shù)計劃。⑤嚴(yán)格控制輸血指征,內(nèi)、外科病房住院患者Hb>60g/L原則上不供血,特殊情況除外。(3)降至安全庫存以下并嚴(yán)重不足,或較長時間不能補(bǔ)充時:①通知醫(yī)務(wù)部,每日上報各型血液庫存量、各型發(fā)血量、血站供血量。②醫(yī)務(wù)部通知全院。③對于同型非急診患者予以推遲住院日期。④非緊急搶救性用血原則上停供。擇期手術(shù)申請急診手術(shù),醫(yī)療院長或醫(yī)務(wù)部主任審批。⑤緊急搶救性用血報請醫(yī)療院長或醫(yī)務(wù)部主任審批。3)對不能接受的備血申請或輸血申請要予以登記,并及時與臨床溝通;根據(jù)本院要求決定是否上報醫(yī)務(wù)部。4)對血液預(yù)警的開始、結(jié)束時間、應(yīng)對措施等應(yīng)有記錄。5)定期對血液預(yù)警的響應(yīng)及用血調(diào)控機(jī)制進(jìn)行分析、總結(jié),不斷改進(jìn)及完善,確保急重癥患者緊急用血的及時性。5.相關(guān)文件(1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部〔2012〕第85號令)。(2)《醫(yī)院臨床用血管理制度》。(3)《輸血申請單及血標(biāo)本接收管理制度》。6.相關(guān)記錄(1)醫(yī)院血液庫存預(yù)警登記本。(2)輸血申請單及血標(biāo)本拒收登記本。第七節(jié)用血計劃管理規(guī)程1.目的制定年度用血計劃并及時上報血站,以便血站全年采供血計劃的制定;制定季度/月/日科室用血計劃,利于全院臨床用血量管理及血液庫存管理,做到計劃用血,節(jié)約用血。2.適用范圍適用于本院年度/季度/月/日的用血管理。3.職責(zé)(1)輸血科(血庫):負(fù)責(zé)制定年度/季度/月/曰用血計劃;并監(jiān)督、反饋計劃落實情況。(2)臨床輸血委員會:負(fù)責(zé)審核確認(rèn)、評估及改進(jìn)年度/季度/月用血計劃。(3)醫(yī)務(wù)部:負(fù)責(zé)組織監(jiān)督、評估、改進(jìn)用血計劃的落實及完善。(4)臨床科室:負(fù)責(zé)執(zhí)行本科室的用血計劃?？傋≡横t(yī)師是本科室計劃用血的負(fù)責(zé)人。4.程序1)用血計劃的制定:(1)輸血科(血庫)根據(jù)本院近3年的用血情況(特別是上一年度用血情況)及本年度預(yù)計醫(yī)療總量情況擬定年度用血計劃;根據(jù)年用血計劃、本院去年同期與近期用血特點,制定院本季度或月用血總計劃、各科室的具體用血計劃。(2)將年度/季度/月用血計劃上報臨床輸血委員會進(jìn)行討論、審核、通過。(3)將年度用血計劃以公文形式及時上報血站。(4)將年度/季度/月用血計劃通報各科室、公示全院。2)用血計劃的落實:(1)各科總住院應(yīng)及時將年度/季度/月用血計劃通報全科,制定本科室的落實措施。(2)醫(yī)務(wù)部要定期組織對臨床科室計劃用血的檢査;及時對出現(xiàn)的非預(yù)期情況制定整改措施及監(jiān)督實施。(3)輸血科(血庫)應(yīng)每季度末或每月末將各科室季度用血計劃或月用血計劃落實情況進(jìn)行總結(jié),上報醫(yī)務(wù)部,經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核后全院公示,并作為科室及醫(yī)生個人的績效考核依據(jù)。(4)輸血科(血庫)、臨床輸血委員會應(yīng)及時對一季度用血計劃或上一月用血計劃的實施過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析,并及時對下一季度用血計劃或下一月用血計劃的制定及落實做出調(diào)整,保證用血計劃實施的有效性及可操作性。(5)除急診用血及急診手術(shù)外,臨床用血應(yīng)提前預(yù)約,利于血液庫存管理及急診用血的保障。(6)年終,輸血科(血庫)對全年計劃用血情況進(jìn)行總結(jié)、分析,上報臨床輸血委員會進(jìn)行審核,并對下一年度用血計劃的制定提出有益建議。(7)年度用血計劃的制定可適當(dāng)根據(jù)本地血站的年度采供血計劃進(jìn)行調(diào)整。5.相關(guān)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部〔2012〕第85號令)。6.相關(guān)記錄(1)醫(yī)院年度用血計劃表,或季度用血計劃表,或月科室用血計劃表。(2)醫(yī)院臨床輸血委員會討論用血計劃的記錄。(3)定期及年終計劃用血的總結(jié)評價、公示記錄。第四章輸血評估及評價管理第一節(jié)臨床輸血前評估及輸血后效果評價管理一、臨床輸血前評估及輸血后效果評價管理制度1.本制度規(guī)定的血液成分包括全血、各種紅細(xì)胞制品、血小板制品、血漿制品和冷沉淀等異體血液的使用。不適用于自身輸血、稀有血型輸血和大量輸血搶救性用血。2.決定輸血前,臨床醫(yī)師要執(zhí)行《輸血前評估管理程序》,客觀評估患者臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果,決定是否需要輸血以及需要輸注血液成分及數(shù)量。將評估情況記記錄在病志中。3.擇期手術(shù)患者應(yīng)首先進(jìn)行術(shù)前儲血及術(shù)中自體輸血的可能性評估,并積極予以實施準(zhǔn)備;對于術(shù)中實施血液保護(hù)的可能性進(jìn)行評估,以減少出血及異體血的應(yīng)用。4.擇期手術(shù)患者要在術(shù)前評估患者失血風(fēng)險、患者對失血的耐受情況,同時評估對患者已經(jīng)采取血液保護(hù)措施后可能使用的血液成分。5.患者輸血后24小時應(yīng)及時進(jìn)行輸血后療效評價,根據(jù)不同輸注血液成分進(jìn)行對應(yīng)評估,評估的內(nèi)容包括但是不限于臨床癥狀、血常規(guī)、凝血功能等實驗室檢查結(jié)果綜合評價輸血后療效。6.輸血效果評價應(yīng)及時在病志中進(jìn)行詳細(xì)記錄。7.連續(xù)輸血2~3次,沒有達(dá)到預(yù)期輸血效果,需進(jìn)行輸血無效原因分析和調(diào)查措施。血液輸注無效的患者執(zhí)行《血液輸注無效管理規(guī)程》。8.對于輸血過程中發(fā)生的用血不良事件(輸血不良反應(yīng)、輸血傳染病、超申請量用血、過度輸血、產(chǎn)生嚴(yán)重后果的輸血相關(guān)情況)進(jìn)行評估,執(zhí)行《輸血不良事件管理規(guī)程》。二、釋義制定臨床輸血前評估制度的自的是嚴(yán)格輸血適應(yīng)證,限制或避免不合理輸血,節(jié)約血資源,減少輸血對人體的輸血后危害或遠(yuǎn)期不良影響。臨床提交輸血申請單后輸血科(血庫)醫(yī)師應(yīng)結(jié)合建議運用信息化管理手段進(jìn)行輸血前評估及管理。三、相關(guān)記錄建立輸血前評估記錄表,或在輸血記錄中體現(xiàn)輸血前評估內(nèi)容。第二節(jié)輸血前評估規(guī)程1.目的規(guī)范輸血前患者評估程序,最大限度保證在正確的時間將正確的血液輸注給正確的患者。2.適用范圍適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師在輸血治療前對患者的評估。3.職責(zé)(1)臨床醫(yī)師:對患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果評估,決定是否需要輸血及輸何種血液成分。(2)臨床輸血管理委員會:對臨床輸血進(jìn)行監(jiān)督檢查及培訓(xùn)。4.輸血前評估內(nèi)容(1)輸血前評估需要綜合分析貧血原因(急性失血、慢性貧血或溶血)、患者心肺功能和組織供氧情況、患者對貧血的耐受力,以決定患者用血種類、用血量和輸血時間、輸血要求的緊急程度;確定輸血前是否用藥來預(yù)防輸血不良反應(yīng)發(fā)生及預(yù)期輸血后效果;以及預(yù)測輸血后血紅蛋白及凝血指標(biāo)改善的程度。1)患者病情及輸血指征評估,在決定患者輸血治療前,需要首先進(jìn)行評估,判斷有無避免輸血的可能,評估的內(nèi)容包括:(1)患者的臨床診斷,引起失血或貧血的病因是否得到了控制。(2)通過預(yù)防和早期診治貧血及引起貧血的疾病,是否可以避免或盡可能減少輸血;符合進(jìn)行自體輸血的患者應(yīng)該采取自體輸血技術(shù),減少輸注異體血液。(3)通過完善的麻醉和手術(shù)技術(shù)來減少或避免受血者的輸血,急性失血引起的血容量減低的擴(kuò)容治療是否遵循了先晶后膠原則。(4)輸注的血液和血液制品具有經(jīng)血液傳播疾病與其他輸血不良反應(yīng)的危險;只有當(dāng)輸血對受血者的益處大于所冒風(fēng)險時才應(yīng)進(jìn)行輸血。(5)患者支持輸血的臨床指征或?qū)嶒炇抑笜?biāo)。2)輸血決定評估:(1)輸血只能作為不可替代的治療手段;有輸血適應(yīng)證的受血者才能輸血。(2)輸血目的:一是提高血液攜氧能力;二是糾正凝血功能障礙。3)輸血指征:根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三”手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”及附件四”內(nèi)科輸血指南”的要求,臨床醫(yī)師要分析病情及實驗室檢測指標(biāo),嚴(yán)格掌握輸血指征,準(zhǔn)確選擇適合的血液成分。(1)外科患者輸血標(biāo)準(zhǔn):對于嚴(yán)重休克及進(jìn)行性出血患者,輸注10U紅細(xì)胞,應(yīng)及時檢測TEG,作為補(bǔ)充凝血因子的依據(jù)。①對血紅蛋白>100g/L或術(shù)中出血量<600mL者或允許失血量(如患者臨床情況較差,需要計算