工傷申請書模板錦集五篇

第頁共頁工傷申請書模板錦集五篇工傷申請書模板錦集五篇工傷申請書篇1申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。懇求事項：1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉、HW6699轎車帶著xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經忻州人力資和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。此致申請人：xxx20xx年12月25日工傷申請書篇2尊敬的xx：申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)絡xxxxx。被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。法定代表人：xxx職務：懇求事項：懇求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。事實與理由：申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定方法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進展調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致敬禮申請人(簽字)：xxxxxx年xx月xx日工傷申請書篇3申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：：懇求事項：懇求事項懇求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車〔新G56200東風重型自卸貨車〕在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定方法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進展調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份工傷申請書篇4申請人：xxx，住所：xxx。聯(lián)絡人：xxx，聯(lián)絡：區(qū)號—xxxxxxx。被申請人〔受傷害職工〕：xxx，女，___年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xxxx車間xx崗位操作工，聯(lián)絡xxx。懇求事項懇求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。事實與理由被申請人xxx是xxx職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異?；瑒游赐ｎD到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進展調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。此致敬禮！申請人：xxx20xx年xx月xx日工傷申請書篇5一、先到〔市〕縣、區(qū)勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進展工傷鑒定。二、因工傷申請勞動才能鑒定的'，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按以下規(guī)定的期限向市勞動才能鑒定委員會提出申請：〔一〕醫(yī)療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫(yī)療終結后三十日內提出申請；〔二〕醫(yī)療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；〔三〕申請舊傷復發(fā)鑒定的，應當在病情發(fā)生后治療終結前提出。三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規(guī)定的時限提出申請。四、自勞動才能鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動才能鑒定委員會申請勞動才能復查鑒定。被鑒定人或其近親屬提出申請的，