肝硬化患者護理查房VIP

肝硬化護理查房一、基本信息1、床號：7床 姓名：何齊炎 性別：男年齡：58歲 住院號：23051472、診斷：中醫(yī)診斷：肝積病 肝郁脾虛證西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期3、入科日期和時間：2023年05月22日09:40步行入科4、主訴：發(fā)現(xiàn)肝硬化1年，反復(fù)乏力半月二、簡要病情1、體格檢查：T36.0℃P106次/分R20次/分BP124/74mmHg望：神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜、鞏膜黃染,舌紅，苔白。聞：無氣味。問：飲食睡眠欠佳，尿黃，大便約2?3次/天。切：脈數(shù)。2、專科檢查：皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，雙下肢無水腫。3、護理評分：ADL評分90分，壓瘡風險評分18分，跌倒墜床評分40分。4、既往史：有心臟病病史（具體不詳），有輸血史、乙肝病史，無食物及藥物過敏史。5、目前情況：患者一級護理，告病重，清淡飲食，測血壓:TidSP02：Tid現(xiàn)T36.5℃P72次/分R20次/分BP119/72mmHg。訴精神，飲食，睡眠，二便， ADL評分100分，壓瘡評分19分，跌倒/墜床評分5分二、輔助檢查1、心電圖示：竇性心律 QT間期延長2、彩超提示：肝硬化聲像圖；脾大；雙腎小結(jié)石；腹腔積液；3、生化檢查：凝血五項：活化部分凝血活酶時間：40.02fS；凝血酶原時間：17.53tS；凝血酶原時間國際標準化比值：1.44fINR；D-二聚體：7.22fug/ml；電解質(zhì)：鉀：3.29Immol/L；心梗三項：肌紅蛋白：94.540fng/ml；N端腦鈉肽前體：149.700tpg/ml；CRP、肝功（十）、血糖、腎功（五）、心肌酶譜兩項+HCY、血脂：總膽紅素：27.8fumol/L；直接膽紅素：15.0tumol/L；總膽汁酸：32.5tumol/L；總蛋白：57.9Ig/L；白蛋白：21.2Ig/L；球蛋白：36.7tg/L；白球比：0.60!；血清前白蛋白：28Img/L；肌酎：126.5tumol/L；尿酸：497.2tumol/L；82-微球蛋白：3.7tmg/L；高密度脂蛋白膽固醇：0.74Immol/L；同型半胱氨酸：17.96tumol/L；C-反應(yīng)蛋白：50.7tmg/L；血常規(guī)：中性粒細胞百分數(shù)：80.0t%；淋巴細胞百分數(shù)：12.4I%；中性粒細胞計數(shù)：7.92t10^9/L；血紅蛋白濃度：96.0Ig/L；紅細胞壓積：30.2I%；平均紅細胞體積：78.6IfL；平均血紅蛋白含量：25.1!pg；平均血紅蛋白濃度：319Ig/L；紅細胞分布寬度：18.6t%；血小板計數(shù)：62I10^9/L；平均血小板體積：12.5tfL；血小板壓積：0.077I%；大血小板比率：49.20f%；輸血八項乙型肝炎病毒表面抗原（發(fā)光法）：43.41tIU/mL；乙型肝炎病毒e抗體（發(fā)光法）：0.08tCOI；乙型肝炎病毒核心抗體（發(fā)光法）：0.01fC0I；大便分析+隱血試驗：大便隱血：陽性（+）f；尿液分析+沉渣定量：紅細胞：87t個/ml；白細胞：34f個/ml；透明管型：2t三、主要治療（一）靜脈治療1、0.9NS100ml+肌昔0.6g 40gtt/minQD2、10%GS250ml+舒肝寧注射液10.0ml 40gtt/minQD3、0.9NS100ml沖管 40gtt/minQD（二）中醫(yī)特色治療1、腹脹貼：（中脫氣海雙天樞）QD2、耳穴埋豆（脾胃腎）3日1次四、主要護理診斷/問題P1腹脹：與肝功能減退，門靜脈高壓引起水鈉潴留，大量腹水有關(guān)P2營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與消化，吸收障礙有關(guān)P3活動無耐力：與肝功能減退，消瘦有關(guān)P4體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)P5潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肺部感染，壓瘡，跌倒墜床五、護理目標1、減輕患者腹脹，水腫癥狀2、合理安排飲食，維持機體需要3、患者能夠遵循休息和活動計劃，使活動耐力增加4、逐漸適應(yīng)環(huán)境，睡覺安穩(wěn)5、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生六、護理措施P1：腹脹相關(guān)因素：與肝功能減退，門靜脈高壓引起水鈉潴留大量腹水有關(guān)制定時間：09月0910:20預(yù)期結(jié)果：水鈉潴留癥狀較前好轉(zhuǎn)護理措施：II①囑患者臥床休息，取半坐臥位，減輕腹腔壓力②避免腹腔壓力突然增加：如咳嗽，打噴嚏，用力排便③限制水鈉的攝入：進無鈉低鹽飲食，每日飲水不超過1000ml④病情監(jiān)測：生命體征，水電解質(zhì)，測量腹圍腰圍，記錄出入量⑤用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，維持水電解質(zhì)平衡⑥協(xié)助醫(yī)生放腹水，及時記錄顏色，性質(zhì)，量，及時送檢⑦遵醫(yī)囑貼腹脹貼效果評價：09月22日09:000BP2：營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：低于機體需要量，與消化，吸收障礙有關(guān)制定時間：09月0910:20預(yù)期結(jié)果：患者機體需要量得以保持，能維持機體所需護理措施：12①給予高熱量，高維生素易消化飲食②肝功能嚴重損害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后逐漸攝入③臥床休息，加強營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠營養(yǎng)④多食含鉀食物，如香蕉、菠菜、黑木耳、蘑菇等，預(yù)防低血鉀發(fā)生效果評價：09月22日09:000BP3：活動無耐力相關(guān)因素：與肝功能減退，消瘦有關(guān)制定時間:09月09日10:20預(yù)期結(jié)果：主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失護理措施：13①囑患者多休息，保持充足睡眠休息②協(xié)助患者日?；净顒英叟c病人一起制定活動計劃，逐漸提高活動耐力④適量攝入高熱量、高蛋白食物，如雞蛋、牛奶、豆制品等效果評價：09月22日09:00P4：體液過多相關(guān)因素：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)制定時間：09月09日10:20預(yù)期結(jié)果：減輕或改善過多水份護理措施：14①應(yīng)多臥床休息，可抬高下肢，減輕水腫。②避免腹內(nèi)壓聚增，列如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。③限制鈉和水的攝入。④遵醫(yī)囑使用利尿劑。效果評價：09月22日09:00OBP5：潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：上消化道出血，肝性腦病，肺部感染，壓瘡，跌倒墜床制定時間：09月09日10:20預(yù)期結(jié)果：防止并發(fā)癥發(fā)生護理措施：15①對急性大出血的患者應(yīng)禁食，絕對臥床休息，嘔血時頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免誤吸，同時迅速建立2條靜脈通道，宜選擇粗大血管，當血紅蛋白低于70g/L,收縮壓低于90mmHg,應(yīng)立即輸入足夠量全血，在心率，血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血，補液過程中注意晶體和膠體的搭配，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡②嚴密監(jiān)測生命體征，注意觀察患者皮膚和甲床色澤，肢體溫度，周圍靜脈充盈情況③密切注意肝性腦病早期征象，如患者有無冷漠或欣快等癥狀④去除和避免各種誘發(fā)因素，如大量輸液，使用鎮(zhèn)靜安眠藥，大量放腹水及感染⑤遵醫(yī)囑予補液，低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補充白蛋白，減輕腹水及水腫等⑥遵醫(yī)囑合理使用抗生素⑦嚴格無菌操作，做好生活護理⑧病情允許著可抬高床頭30-45。，保持呼吸道通暢,定時翻身叩背，變換體位，痰液較