功能失調(diào)性子宮出血診療規(guī)范

功能失調(diào)性子宮出血診療規(guī)范月經(jīng)是指伴隨卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，主要涉及下丘腦、垂體和卵巢。下丘腦分泌“促性腺激素釋放激素（GnRH）”，作用于垂體分泌“卵泡刺激素（FSH）”和“黃體生成激素（LH）”，后兩者調(diào)控卵巢分泌“雌激素”和“孕激素”。而卵巢分泌的雌激素和孕激素對(duì)下丘腦和垂體又具有反饋調(diào)節(jié)作用。這三者之間的相互影響、相互調(diào)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)稱(chēng)為“下丘腦—垂體—卵巢軸（H-P-Oaxis）”。功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱(chēng)“功血”，從月經(jīng)初潮至絕經(jīng)的任何階段均可發(fā)生。是由下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂而造成。臨床上有無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血和排卵性功能失調(diào)性子宮出血。1無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血1.1無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的定義各種原因引起的無(wú)排卵所導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激、且無(wú)孕激素對(duì)抗而發(fā)生的雌激素突破性出血或撤退性出血稱(chēng)為無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血。1.2無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的病史 子宮不規(guī)則出血，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增多，甚至大量出血。出血期間一般無(wú)腹痛或其他不適，出血量多或時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，可繼發(fā)貧血癥狀，大量出血可導(dǎo)致休克癥狀。根據(jù)出血特點(diǎn)，異常子宮出血有以下幾種情況： 月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)律，經(jīng)期延長(zhǎng)＞7日，經(jīng)量過(guò)多＞80ml。 子宮不規(guī)則過(guò)多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)＞7日，經(jīng)量過(guò)多＞80ml。 子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)＞7日，而經(jīng)量正常。月經(jīng)過(guò)頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短＜21日。1.3無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的體格檢查包括系統(tǒng)的全身檢查和婦科檢查，婦科檢查無(wú)明顯異常，檢查的目的是排除其他婦科疾病和全身性疾病。1.4無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的輔助檢查1.4.1診斷性刮宮：目的是止血和明確子宮內(nèi)膜病理診斷。診刮時(shí)必須搔刮整個(gè)宮腔，尤其是兩側(cè)宮角，并注意宮腔大小、形態(tài)、宮壁是否平滑，刮出物的性質(zhì)和數(shù)量。1.4.2超聲檢查：經(jīng)陰道B型超聲檢查可了解子宮大小、形狀、子宮內(nèi)膜厚度及有無(wú)宮腔內(nèi)病變等。1.4.3激素測(cè)定：卵泡刺激素（FSH）和黃體生成激素（LH）測(cè)定，可了解下丘腦-垂體-卵巢軸（H-P-Oaxis）的功能狀態(tài)，雌激素和孕激素測(cè)定，可了解卵巢功能狀態(tài)和有無(wú)排卵。1.4.4宮腔鏡：直視下了解子宮內(nèi)膜表面情況和厚度，排除宮腔內(nèi)其他病變。1.4.5基礎(chǔ)體溫：呈單相型，提示無(wú)排卵。.1.4.6妊娠試驗(yàn)：有性生活者應(yīng)行妊娠試驗(yàn)，排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病。1.4.7宮頸粘液：宮頸粘液結(jié)晶為羊齒狀結(jié)晶，無(wú)橢圓體。1.4.8TCT檢查：排除宮頸癌。1.4.9感染病原體：檢查淋病雙球菌、沙眼衣原體和支原體，排除婦科感染性疾病。1.4.10血常規(guī)及凝血機(jī)能檢查：了解貧血情況，排除血液系統(tǒng)疾病。1.5無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的鑒別診斷與妊娠有關(guān)：流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、胎盤(pán)殘留等。生殖器官腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤。生殖器官感染：子宮內(nèi)膜炎、淋病雙球菌、支原體、衣原體感染。全身性疾?。貉翰?、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、肝腎衰竭等。宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物引起的出血。長(zhǎng)期應(yīng)用某些藥物的副作用。1.6無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的治療1.6.1一般治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，充分休息，避免過(guò)度勞累；貧血者補(bǔ)充鐵劑、維生素C、蛋白質(zhì)，嚴(yán)重貧血需輸血；流血時(shí)間長(zhǎng)者給予抗菌藥物預(yù)防感染。1.6.2止血治療孕激素內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白＞80—90g/L，一般情況好的患者，停藥后可能有撤退性出血，必須向患者告知。①黃體酮20mg肌注，每日1次，連用3—5日；可加用丙酸睪丸酮25—50mg肌注，每日1次，以減少出血量。②醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）每日6—10mg口服，連用10日。孕激素內(nèi)膜萎縮法：適用于育齡期及絕經(jīng)過(guò)渡期功血。①炔諾酮（婦康片）5—10mg口服，每8小時(shí)1次，一般3日出血停止，血止后每3日減少1/3量，直到維持量每日2.5—5mg，自出血停止日算起，共服20日。若大量出血，可5—10mg口服，每3小時(shí)1次，一般服3次左右，血量減少，即可改為每8小時(shí)1次，以后的減量方法同上。如減量中又開(kāi)始出血，則恢復(fù)上一劑量。②醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）6—10mg口服，每8小時(shí)1次，減量方法同炔諾酮。雌激素內(nèi)膜修復(fù)法：適用于青春期出血多，血紅蛋白＜80g/L，不適合診斷性刮宮者。①苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6—8小時(shí)1次，出血停止后，每3日減少1/3量，直到維持量每日1mg時(shí)，可改為口服雌激素，維持血紅蛋白升至100g/L以上，加用黃體酮20mg肌注，每日1次，3天停藥，可發(fā)生撤退性出血。對(duì)血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病史的患者，禁用大劑量雌激素止血。②結(jié)合雌激素（倍美力）2.5mg口服，每4—6小時(shí)1次，出血停止后，每3日減少1/3量，直到維持量每日1.25mg，貧血糾正后加用孕激素，連用10日。雌孕激素聯(lián)合治療：復(fù)方去氧孕烯炔雌醇片（媽富?。┛诜?，每次1片，每日2—3次，出血停止后，每3日減少1/3量，直至每日1片，貧血糾正后停藥，若減量中又開(kāi)始出血，則恢復(fù)上一劑量。對(duì)癥止血法：其他止血藥物有減少出血量的輔助作用，但不能賴(lài)以止血，如氨甲環(huán)酸、立止血、血凝酶等。1.6.3調(diào)整月經(jīng)周期治療應(yīng)用止血治療后，必須調(diào)整月經(jīng)周期。雌、孕激素序貫法：適用于青春期和生育年齡內(nèi)源性雌激素水平較低者。①結(jié)合雌激素（倍美力）1.25mg口服，自血止周期撤藥性月經(jīng)第5日開(kāi)始用藥，每晚1次，連服21日，服藥第11日開(kāi)始加用醋酸甲羥孕酮口服，每日10mg，連用10日，連用3個(gè)周期為一療程。②戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）2mg口服，用藥方法同結(jié)合雌激素。雌、孕激素聯(lián)合法：適用于子宮內(nèi)膜較厚或月經(jīng)量過(guò)多者，常用口服短效避孕藥，自血止周期撤藥性月經(jīng)第5日開(kāi)始用藥，每晚1片，連用21日，連用3個(gè)周期為一療程。后半周期療法：適用于青春期或活組織檢查為增殖期內(nèi)膜功血。①醋酸甲羥孕酮10mg口服，于月經(jīng)周期后半期（撤藥性出血的第16—25日）開(kāi)始，每日1次，連用10日為1周期，共3個(gè)周期為一療程。 ②黃體酮20mg肌注，用藥方法同醋酸甲羥孕酮。1.6.4促排卵治療目的使H-P-Oaxis調(diào)節(jié)恢復(fù)正常，避免功血復(fù)發(fā)。氯米芬（克羅米芬）起始量每日50mg，最大劑量每日150mg，于月經(jīng)周期第5天開(kāi)始服用，共服用5日。停藥后觀(guān)察排卵情況，若有效常在停藥后7—10日排卵，若無(wú)效在月經(jīng)周期的第22日用安宮黃體酮。1.6.5手術(shù)治療①刮宮術(shù)：適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血患者，后者應(yīng)分段診刮，最好在宮腔鏡下進(jìn)行，以免漏診。②子宮內(nèi)膜去除術(shù)：適用于40歲以上，無(wú)生育要求、久治無(wú)效、已排除惡性疾患者。③子宮切除術(shù)：適用于經(jīng)各種治療效果不佳，影響機(jī)體健康者。2排卵性功能失調(diào)性子宮出血 排卵性功能失調(diào)性子宮出血較少見(jiàn)，多發(fā)生在育齡婦女，患者有排卵，但黃體功能異常，有黃體功能不足、圍排卵期出血和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落3種類(lèi)型。2.1黃體功能不足2.1.1黃體功能不足的定義月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育和排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短。2.1.2黃體功能不足的病史月經(jīng)周期縮短＜24日，常見(jiàn)不孕或早期流產(chǎn)史。2.1.3黃體功能不足的婦科檢查婦科檢查無(wú)引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變。2.1.4黃體功能不足的輔助檢查基礎(chǔ)體溫雙相型，高溫相＜11日。月經(jīng)前6—9日測(cè)孕酮水平＞5ｕg/ml，提示有排卵，黃體中期孕酮水平＜10ｕg/ml，提示黃體功能不全。月經(jīng)來(lái)潮前1—3日或出血12小時(shí)內(nèi)取子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)不足。2.1.5黃體功能不足的治療 黃體補(bǔ)充法： ①黃體酮10mg肌注，自排卵后開(kāi)始每日1次，連用10—14日。②地屈孕酮（達(dá)芙通）10mg口服，從排卵之日起每日2次，連用10日，如已妊娠可繼續(xù)服用。③絨促性素（HCG）1000U肌注，從排卵之日起每日1次，連用5—7天；或2000U肌注，隔日一次，共用3—4次；或卵泡成熟時(shí)5000U肌注，12小時(shí)1次，共用2次，誘導(dǎo)排卵。誘導(dǎo)卵泡發(fā)育法①氯米芬（克羅米芬）50mg口服，從月經(jīng)第5日起，每日1次，連用5日。②結(jié)合雌激素0.625mg口服，從月經(jīng)第5日起，每日1次，連用5—7日。③戊酸雌二醇1mg口服，從月經(jīng)第5日起，每日1次，連用5—7日。合并高催乳激素血癥的治療溴隱亭2.5—5.0mg/日，口服。2.2圍排卵期出血（經(jīng)間出血）2.2.1圍排卵期出血的定義 月經(jīng)干凈后數(shù)日陰道又有少量出血，持續(xù)1—3日后自然停止。出血可能與排卵期雌激素略微下降有關(guān)，一般不影響健康。2.2.2圍排卵期出血的病史月經(jīng)規(guī)律，兩次月經(jīng)中間有少量出血。出血不伴腹痛及其他癥狀。2.2.3圍排卵期出血的檢查測(cè)量基礎(chǔ)體溫呈雙相型，出血時(shí)間在體溫升高前2—3日。2.2.4圍排卵期出血的治療出血量不多，時(shí)間不長(zhǎng)者，可不予處理。一般止血藥物可有效。補(bǔ)充雌激素：戊酸雌二醇1—2mg（或結(jié)合雌激素0.3—0.625mg）口服，自月經(jīng)第10日開(kāi)始，連用5—7日。促卵泡發(fā)育及排卵：適用于有生育要求者，氯米芬（克羅米芬）50mg口服，從月經(jīng)第5日起，每日1次，連用5日。2.3子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）2.3.1子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的定義月經(jīng)周期有正常排卵，黃體發(fā)育良好，由于H-P-O軸功能紊亂，黃體萎縮不全，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不能完全脫落使月經(jīng)期延長(zhǎng)，出血多。2.3.2子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的病史月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)10日以上，且出血量多。2.3.3子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的檢查基礎(chǔ)體溫呈雙相型，下降緩慢。月經(jīng)周期第5天做診斷性刮宮