局部麻醉藥（口腔科臨床用藥課件）

局部麻醉藥《口腔臨床藥物學》口腔科主要用藥1.舒適化口腔治療藥物（局麻藥、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥）2.口腔感染性疾病治療藥物（抗菌藥、激素類藥物、消毒防腐藥、維生素類藥物）3.口腔黏膜病治療藥物（激素類藥物、免疫抑制劑、維生素及微量元素）4.其他口腔疾病用藥（頜面神經(jīng)疾病用藥，顳下頜關節(jié)紊亂病用藥）局部麻醉藥目的要求1.掌握：

合理應用局部麻醉藥物的原則。2.熟悉：常用局麻藥的藥理作用、適應征、不良反應和注意事項。3.了解：局部麻醉藥作用機制及分類。概述麻醉藥全身麻醉藥吸入麻醉藥：

氟烷、乙醚等靜脈麻醉藥局部麻醉藥巴比妥類：硫噴妥鈉等非巴比妥類：鹽酸氯胺酮等苯甲酸酯類:鹽酸普魯卡因、丁卡因酰胺類:鹽酸利多卡因、布比卡因、阿替卡因、甲哌卡因氨基酮類:達克羅寧氨基醚類:普莫卡因氨基甲酸酯類:卡比佐卡因麻醉藥的類型隨藥物作用消失，外周神經(jīng)功能也即刻恢復

簡稱局麻藥，是一類能選擇性地阻斷外周神經(jīng)末梢與神經(jīng)干沖動發(fā)生和傳導的藥物，使用藥部位的痛覺暫時消失，以便接受手術。局麻作用消失后，對神經(jīng)無傷害作用。局部麻醉藥（localanaesthetics）特點一、局部麻醉藥的發(fā)展《藥物化學》最早使用的從古柯樹葉中提取的生物堿類局麻藥：可卡因。其選擇性差，毒性大、有成癮性等。

一、局部麻醉藥的發(fā)展《藥物化學》

構效關系研究證明:去除氮上甲基，去除甲氧羰基，打開四氫吡咯環(huán)，仍可保留局麻作用。苯甲酸酯基為活性必需部分。人工合成的局麻藥，如苯佐卡因、鹽酸普魯卡因、鹽酸利多卡因，延用至今。吡咯環(huán)一、局部麻醉藥的發(fā)展酰胺類可卡因普魯卡因1860甲哌卡因

利多卡因

丙胺卡因阿替卡因…………酯類19041940s1884年首次將可卡因用于眼科手術局部麻醉以前拔牙一、局部麻醉藥的發(fā)展現(xiàn)在如何拔牙局部麻醉是拔牙和現(xiàn)代外科技術發(fā)展的里程碑一、局部麻醉藥的發(fā)展Na+Na+Na+藥物藥物藥物阻斷刺激產(chǎn)生動作電位二、局部麻醉藥的作用原理阻滯神經(jīng)元的電壓門控鈉離子通道功能三、局部麻醉臨床應用方式（5種）將藥液涂或噴灑在粘膜的表面(丁卡因)將藥液注入在手術視野周圍(普魯卡因、利多卡因)將藥液注射到神經(jīng)干或神經(jīng)叢周圍，使該神經(jīng)所分布的區(qū)域麻醉(利多卡因、布比卡因)將藥液注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔（腰麻）將藥液注入硬膜外腔酯類酰胺類丁卡因、普魯卡因利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因、布比卡因+膽堿酯酶芳香基中間鏈

氨基鏈按結構分類四、局部麻醉藥的分類在體內大部分在血漿中酯酶中水解，可能產(chǎn)生半抗原引起過敏全部在肝內代謝，代謝產(chǎn)物無明顯藥理作用（一）苯甲酸酯類（酯類）藥物名稱藥物結構作用特點結構變化氯普魯卡因

丁卡因

布他卡因

硫卡因

苯環(huán)取代基增加碳鏈的改變羧酸酯的改變

局麻作用比普魯卡因強2倍，毒性小，作用迅速持久，用于各種手術麻醉局麻作用比普魯卡因強5~10倍，穿透力強，但毒性也大，作用迅速。主要用于黏膜麻醉氨基側鏈的變化

作用比普魯卡因強3倍，可用于浸潤麻醉及表面麻醉

局麻作用較普魯卡因強，毒性也比普魯卡因大，可用于浸潤麻醉及表面麻醉普魯卡因

穿透力弱，不能用于表面麻醉（二）酰胺類藥物名稱藥物結構作用特點結構變化利多卡因

布比卡因

普魯卡因的酯鍵變酰胺鍵并倒置側鏈為N-取代的丁基哌啶利多卡因的作用比普魯卡因強2倍，作用時間延長1倍1-2h。還具有抗心律失常作用為長效局麻藥，局麻作用比利多卡因強4~5倍，作用持續(xù)時間長3.5-5h，較安全。

甲哌卡因

側鏈為N-取代的甲基哌啶阿替卡因

結構變化比較大為中效局麻藥，局麻作用比強，作用持續(xù)時間長2-4h，毒性小，便于在術中追加使用為中效局麻藥，局麻作用比強，作用持續(xù)時間2h，毒性小短效局麻藥如普魯卡因；中效局麻藥如利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因；長效局麻藥如丁卡因、布比卡因；、按作用時間分四、局部麻醉藥的分類3.正鐵血紅蛋白血癥

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)2.心血管方面

興奮

抑制血管擴張、心臟抑制

眩暈、煩躁不安

嗜睡昏迷、呼吸抑制

吸收加速

心肌收縮力減弱、心博微弱

五、局部麻醉的不良反應4.過敏酯類過敏反應發(fā)生率較高，酯類過敏者改用酰胺類常用局部麻醉藥《口腔臨床藥物學》1.普魯卡因（Procaine)第一個人工合成可注射用局麻藥，現(xiàn)臨床上應用較少一、酯類局部麻醉藥特點：毒性小，穿透力弱，不用于表面麻醉（P106），可用于浸潤麻醉、傳導麻醉、腰麻、硬膜外麻醉。也可用于損傷部位的局部封閉。

不良反應：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管反應，2.過敏反應，用藥前皮試

注：不可與磺胺類藥物合用（P106)2.丁卡因（Tetracaine）長效局麻藥。與普魯卡因相比作用強10～20倍，毒性大10～20倍。有擴張血管作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟有較強

抑制作用，中毒時可引起心泵衰竭，心臟停博。一、酯類局部麻醉藥黏膜表面麻醉常用濃度1%～2%，一次最大用量40～60mg，起效時間1～3min，維持30～60min，經(jīng)黏膜

大量吸收或誤入血管可致中毒，驚厥，心跳停止。先使用少量，觀察５min，如無不良反應時再追加至預定劑量。避免浸潤麻醉，禁忌靜脈注射。（P107）2.丁卡因（Tetracaine）1.利多卡因（Lidocaine)1943年：第一個被合成酰胺類麻醉藥迄今：臨床上應用最廣泛的局麻藥表面、浸潤、阻滯、硬膜外均可含利多卡因表麻凝膠二、酰胺類局部麻醉藥給藥最大劑量：含腎上腺素：成人劑量為7.0mg/kg，≤500mg/次

兒童劑量為4.4mg/kg，≤300mg/次出血較多：推薦使用含1:50000腎上腺素的2%利多卡因普通手術：推薦選用含1:100000腎上腺素的2%利多卡因患心律失常的風險較小

利多卡因具抗心律失常作用，常用于治療室性心律失常1.利多卡因（Lidocaine)酯基：快速水解，t1/2為20~30min2.阿替卡因（Articaine)又名卡鐵卡因

德國：90%牙科局麻均會使用美國：占局麻藥三分之一市場含噻吩基團

酰胺類局部麻醉藥，但也含有酯鍵二、酰胺類局部麻醉藥代謝90%~95%5%~10%排泄5%～l0%：原形90%：代謝產(chǎn)物2.阿替卡因（Articaine)優(yōu)點麻醉起效快過敏反應少不良反應輕麻醉效力強2.阿替卡因（Articaine)延緩麻藥吸收加強鎮(zhèn)痛效果延長麻醉時間降低毒性反應減少術區(qū)出血成分：4%鹽酸阿替卡因+腎上腺素（1：10萬）阿替卡因+腎上腺素阿替卡因腎上腺素注射液（商品名：必蘭）（1999年國內上市）新型口腔專用麻醉劑國家基本醫(yī)保目錄藥品給藥方式：口腔內黏膜下注射給藥，局部浸潤、神經(jīng)阻滯防止入血管，注射前需回抽含腎上腺素，對高血壓病人和老年人慎用，但不是禁用注射速度慢，應≤1mL/min適用于成人及4歲以上兒童使用前最好先注射5%~10%，試驗是否存在過敏注意事項成人：據(jù)手術需要注射適當劑量一般手術：1/2~1支，Articaine≤7mg/kg4歲以上兒童：據(jù)兒童年齡、體重、手術類型用不同量平均使用劑量以mg計，兒童體重（kg）×1.33

且Articaine≤5mg/kg老年人：使用劑量為成人一半給藥劑量2.阿替卡因（Articaine)3.甲哌卡因（Mepivacaine)又名卡波卡因

2%鹽酸甲哌卡因+腎上腺素（1：100000）1956年合成已有50多年臨床使用歷史口腔及牙科治療局部浸潤麻醉屬于神經(jīng)傳導阻滯藥物二、酰胺類局部麻醉藥4.布比卡因（Bupivacaine）局麻效果比利多卡因強4倍，局麻時間比利多卡因長1倍，持續(xù)5～6h。長效局麻藥，起效時間5～7min,15～25min達到最大

效果，毒性為利多卡因3～4倍。消除半衰期1.5～5h，小兒8h。肝臟代謝，經(jīng)腎排出。二、酰胺類局部麻醉藥4.布比卡因（Bupivacaine）浸潤：0.125％～0.25%，阻滯：0.25％～0.5%。一次量不超過175mg，腎上腺素減慢吸收速度，加腎上腺素不超過200mg。臨床應用二、酰胺類局部麻醉藥4.布比卡因（Bupivacaine）較少見，但過量或誤入血管，可造成嚴重心律失常、循環(huán)衰竭乃至心博停止，復蘇困難。據(jù)報告靜脈推

注20%脂肪乳，有助于心臟復蘇。不良反應二、酰胺類局部麻醉藥補充：表面麻醉用藥物將局麻藥涂布于黏膜或裸露創(chuàng)面產(chǎn)生

局部無痛狀態(tài)，稱為表面麻醉。常用表面麻醉用藥物有：

酯類：丁卡因、苯唑卡因等；

酰胺類：利多卡因、氨基酮類的達克羅寧等。常用局麻藥比較局麻藥起效時間維持時間(h)相對強度相對毒性穿透力用途普魯卡因中0.5-111弱除表面麻的各種麻醉丁卡因快2-31010強除浸潤麻、傳導麻的各種麻醉利多卡因快1-222強各種麻醉阿替卡因快2-451強口腔用局部浸潤或神經(jīng)阻滯麻醉甲哌卡因快251弱浸潤、神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉，布比卡因中5-10108弱浸潤麻醉用;神經(jīng)傳導阻滯麻醉

常用局麻藥的給藥方式比較方式方法特點用途選藥表面麻醉滴、涂布或噴于黏膜表面穿透力強，麻醉范圍淺表口腔、鼻、咽喉、氣管、食管、眼及泌尿生殖道等黏膜丁卡因、利多卡因浸潤麻醉注入手術切口部位的皮內、皮下或手術視野附近的深部組織毒性小，麻醉范圍小癤、癰等小手術利多卡因、布比卡因，阿替卡因，甲哌卡因傳導麻醉注射于外周神經(jīng)干附近毒性小，麻醉范圍稍大口腔科、四肢、盆腔和會陰等手術利多卡因、布比，阿替、甲哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔彌散力弱，麻醉范圍大下腹部及下肢手術普魯卡因、丁卡因硬膜外麻醉注入硬膜外腔麻醉范圍更大從頸部至下肢的多種手術，特別適用于上腹部手術利多卡因、丁卡因、布比卡因、甲哌卡因局麻藥的合理利用《口腔臨床藥物學》局麻藥的合理利用（注意事項）1.在具有充足的急救設施條件下方可開展局麻操作，應用局麻藥；2.用藥前應詳細詢問病人的過敏史、疾病史和既往用藥史，選擇適宜的局麻藥，減輕患者的焦慮和恐懼，在病人知情同意下接受并配合麻醉；局麻藥的合理利用（注意事項）3.普魯卡因等酯類局麻藥應用前需進行過敏試驗

皮試方法及結果觀察：將普魯卡因配成0.25%溶液作為皮試液，15~20min后觀察結果，局部無紅斑或硬結則為陰性，有紅斑或硬結但<5mm可疑陽性，5-9mm為陽性，≧10mm為強陽性；局麻藥的合理利用（注意事項）4.應熟悉所用局麻藥的藥理作用、臨床用量、不良反應和防治措施；5.中毒反應的處理應以預防為主，掌握藥