呼吸衰竭護(hù)理課件

呼吸衰竭護(hù)理十堰市太和醫(yī)院呼吸科袁晨02病例導(dǎo)入COTENTS/目錄01呼衰相關(guān)知識(shí)03床邊問診、診斷04提出護(hù)理問題06分析討論05制定護(hù)理措施呼吸衰竭相關(guān)知識(shí)01respiratoryfailure第一部分呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，于靜息狀態(tài)下呼吸空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg，即可診斷為呼吸衰竭（簡稱呼衰）。呼吸衰竭肺通氣換氣功能缺氧釋義

Interpretation支氣管炎癥、支氣管痙攣、異物等阻塞氣道，引起通氣不足，氣體分布不勻?qū)е峦?血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留肺血管栓塞、肺梗死等，使部分靜脈血流入肺靜脈，發(fā)生缺氧呼吸衰竭病因Etiologyofrespiratoryfailure肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，可引起肺容量、通氣量、有效彌散面積減少，通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致肺動(dòng)脈樣分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留如胸廓外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等，影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少吸入氣體不勻影響換氣功能氣道阻塞性病變肺組織病變肺血管疾病胸廓與胸膜病變神經(jīng)肌肉病變腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎所致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能；重癥肌無力和等損害呼吸動(dòng)力引起通氣不足分類Clinicalmanifestation按血?dú)猗裥廷蛐桶春粑h(huán)節(jié)通氣障礙換氣障礙按發(fā)生過程急性慢性按發(fā)病機(jī)制中樞性外周性臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation（1）呼吸困難

最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation（2）發(fā)紺

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation（3）精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧

注意力不集中、視力、智力、記憶力或定向力減退缺氧加重?zé)┰?，嗜睡、譫妄及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝夜顛倒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┡R床表現(xiàn)Clinicalmanifestation（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀

多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；CO2潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；慢性呼衰并發(fā)肺心病時(shí)可出現(xiàn)體循壞淤血等右心衰竭表現(xiàn)，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。

臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。體征外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視神經(jīng)乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失。臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<8.0Kpa（60mmHg）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>6.7Kpa（50mmHg）為Ⅱ型呼吸衰竭，單純動(dòng)脈血氧分壓降低則為1型呼吸衰竭血?dú)夥治鎏低科c細(xì)菌培養(yǎng)的檢查結(jié)果，有利于指導(dǎo)用藥痰液檢查呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，常伴有高鉀血癥；呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，常有低鉀和低氯血癥電解質(zhì)檢查如肺功能檢查、胸部影像學(xué)檢查等根據(jù)原發(fā)病的不同而有相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)其他檢查1234檢查Physical13Step3糾正酸堿失衡和代謝紊亂、病因治療、一般支持治療Step1保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物，緩解支氣管痙攣，建立人工氣道。必要時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注Step2

糾正缺氧，增加通氣量、減少CO2潴留可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有嚴(yán)重意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)使用呼吸興奮劑或機(jī)械通氣以改善低氧血癥Step4抗感染，感染是呼吸衰竭的重要病因之一，因此需積極抗感染治療治療Treatment呼吸衰竭處理原則：保持呼吸道通暢的前提下，迅速糾正缺氧、CO2潴留、酸堿失衡和代謝紊亂，防治多器官功能受損，積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥010203解除支氣管痙攣，消除支氣管黏膜水腫，減少支氣管分泌物，降低氣道阻力，減少能量消耗改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況增強(qiáng)營養(yǎng)提高糖、蛋白及各種維生素的攝入量，必要時(shí)可靜脈滴注復(fù)合氨基鼓、血漿、白蛋白堅(jiān)持鍛煉每天作呼吸體操，增強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)功能預(yù)防Prevention保持呼吸道通暢病例導(dǎo)入02Case-based第二部分患者：劉隆昌住院號(hào)：1696566性別：男年齡：86歲民族：漢族婚姻：已婚文化程度：文盲入院方式：輪椅入院日期：2018/8/1病例導(dǎo)入-病歷資MedicalRecords主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，再發(fā)加重4天?，F(xiàn)病史：患者4天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，咳較多白色泡沫痰，伴喘息、活動(dòng)后氣促加重，伴乏力、納差，無發(fā)熱，無鼻塞流涕，無明顯雙下肢水腫，無胸痛、咯血，無意識(shí)障礙。今為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺病急性加重期、肺心病”收入我科。既往史：有“高血壓”病史多年，血壓最高達(dá)180mmHg，平素服用伲福達(dá)片等藥物治療。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、肝炎、結(jié)核”等病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。病例導(dǎo)入-病情介Illnessintroduction病例導(dǎo)入–輔助檢查Illnessintroduction輔助檢查血液分析WBC12.67G/L，NE#10.27G/L，LY#0.57G/L，MO#1.8G/L，NE%81.1%，LY%4.5%，MO%14.2%肝腎功能電解質(zhì)鈉128.3mmol/L，氯80mmol/L，白蛋白37.9g/L，白蛋白/球蛋白0.97，葡萄糖7.17mmol/L，尿素11.92mmol/L，碳酸氫根51.7mmol/L，hsCRP218.79mg/L，SAA123.04mg/L凝血功能Fbg5.98g/L，TT10.9秒，D-二聚體0.93mg/L，F(xiàn)DP8.09mg/L，cTnI0.022ng/ml，BNP906.92pg/ml，ESR25mm/h。痰細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)核抗體陽性影像學(xué)檢查床邊胸片提示：慢支并感染、肺氣腫心臟彩超提示：動(dòng)脈瓣退行性變并少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒張功能減退，EF：61%靜脈輸液：美羅培南、左氧氟沙星、多索茶堿、甲強(qiáng)龍、泮托拉唑、氟康唑口服用藥：心痛定、吲達(dá)帕胺緩釋片、曲美他嗪、比索洛爾、穩(wěn)心顆粒、輔酶Q10、可定、濃鈉霧化用藥：氨溴索、普米克、可比特病例導(dǎo)入–治療Treatment床邊問診、體檢03askingandphysicalexamina第三部分主要癥狀既往史（用藥）檢查最后診斷現(xiàn)病史家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況治療STEP01STEP02STEP03STEP04STEP05STEP06床邊問診askingandphysicalexamina六問：怎么問22問診結(jié)果：家族史床邊問診asking患者主要聯(lián)系人為兒子劉某，電話：136XXXX7335

T:36.7℃，P:121次/分，R：28次/分，BP:152/75mmHg，SPO282%。

神志清楚，精神差，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖?、指端無明顯紫紺，雙眼球結(jié)膜無水腫。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺聽診呼吸音減低，聽診雙肺可聞及明顯的干、濕性啰音。心界不大，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)均未聞及病理性雜音，劍突下可聞及心音，強(qiáng)于心尖部。腹軟，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。床邊體檢physicalexamina提出護(hù)理問題04QuestionofNursing第四部分護(hù)理問題QuestionofNursing護(hù)理問題清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增加而粘稠、無力咳嗽、意識(shí)障礙或人工氣道有關(guān)氣體交換受損各種原因?qū)е碌姆瓮夂蛽Q氣過程障礙有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與食物攝入減少、長期慢性機(jī)體消耗增多有關(guān)焦慮與呼吸困難、病情危重、氣管插管與預(yù)后的顧慮有關(guān)語言溝通障礙與呼吸困難、人工氣道與持續(xù)機(jī)械通氣有關(guān)潛在并發(fā)癥感染、肺性腦病、水電解質(zhì)紊亂、上消化道出血、休克等制定護(hù)理措施05nursingmeasures第五部分護(hù)理措施nursingmeasures⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。?⑵幫助排痰。危重患者每?2～3h?翻身拍背一次。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要給予吸痰。?⑶神志清醒者可做霧化吸入(4)建立人工氣道。對(duì)于病情嚴(yán)重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險(xiǎn)或PaCO2進(jìn)行性增高的病人，若常規(guī)治療無效，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道和機(jī)械通氣支持。(5)機(jī)械通氣病人的護(hù)理

①做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。②按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管③加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測。④注意吸入氣體加溫和濕化，及時(shí)吸痰。⑤停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。1.保持呼吸道通暢PaO2（80-100mmHg）PaCO2（35-45mmHg）氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。Ⅰ型<60正常（低氧血癥）較高濃度（＞35%）吸氧Ⅱ型<60＞50（高碳酸血癥）低濃度（<35%）低流量持續(xù)吸氧氧療療效的觀察：

若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識(shí)障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。護(hù)理措施nursingmeasures2.氧療護(hù)理措施nursingmeasures3.用藥護(hù)理1.遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對(duì)長期應(yīng)用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。2.在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當(dāng)提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時(shí)速度不宜過快，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。若4～12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。對(duì)煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。護(hù)理措施nursingmeasures1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征及意識(shí)狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量，5.監(jiān)測血?dú)夥治?.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。7.觀察嘔吐物和糞便性狀8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。4.病情觀察護(hù)理措施5.潛在并發(fā)癥護(hù)理措施nursingmeasures1．水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。嚴(yán)重酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀，低血氯時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。2．上消化道出血注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。322..飲食指導(dǎo)給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。4.疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過程，與其共同制定長期防治計(jì)劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會(huì)合理家庭氧療的方法以及注意事項(xiàng)。

1.休息