壓瘡的護理和預防課件

神經外科張志俠

壓瘡的護理和預防學習內容：1234壓瘡的最新定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡危險的評估

壓瘡預防中的誤區(qū)及新進展5壓瘡的定義定義的演變：壓瘡最早稱為“褥瘡”,來源于拉丁文,意為“躺下”,因此容易使人誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍”。實際上,壓瘡可發(fā)生于長期臥床的患者,也可發(fā)生于無法站立而長久坐位及強迫體位的患者?！皦函彙保菏侵赣捎诰植拷M織長時間受壓,血液循環(huán)障礙,局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡發(fā)生的原因內在（全身）因素：營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、年齡、體重等。外在（局部）因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、矯形器械使用不當等。摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發(fā)生的主要力學原因壓瘡發(fā)生的原因：一、垂直壓力三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力垂直壓力

局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

壓瘡發(fā)生的原因：二、摩擦力三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力。摩擦力

病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層。垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡發(fā)生的原因

----三、剪切力剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。皮膚經常受到汗液、尿液、糞便、各種滲出引流液等物質刺激而變得潮濕，出現酸堿度改變，致使表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。壓瘡發(fā)生的原因：四、潮濕刺激1.側臥位2.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa3.仰臥位常見部位壓瘡發(fā)生的高危人群神經系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護理措施限制不能活動者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當高危因素：壓瘡高發(fā)科室

神經內科，腦外科，骨科，ICU，等共同危險因素評估病人的檢查流程頭面部↓軀干部↓上肢↓臀部

↓下肢壓瘡病人的檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）六報：上報護理部項目分值評估日期/評分

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感覺未受損傷輕度喪失嚴重喪失完全喪失

潮濕很少潮濕偶有潮濕經常潮濕持久潮濕

活動能力經?；顒优紶柣顒虞喴位顒优P床

控制力未受限輕度受限嚴重受限完全不自主

營養(yǎng)狀況營養(yǎng)豐富營養(yǎng)稍差營養(yǎng)差非常缺乏

摩擦力和剪切力無任何問題無明顯問題有潛在問題有問題

總分

護士簽名

護士長簽名

防范措施1.保持床鋪清潔干燥，做到六勤2.建立翻身卡，加強皮膚護理3.做好床頭交接班4.加強營養(yǎng)5.使用氣墊床6.掛警示牌7.宣教預防知識備注:評估輕度危險：15分—18分評估中度危險：13分—14分評估高度危險：10分—12分評估極度危險：小于9分壓瘡分期判斷標準

（2007NPUAP壓瘡分期）Ⅰ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷難以分期的深部壓瘡壓瘡的分期表現及處理措施Ⅱ期部分皮層缺失表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡Ⅲ期全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡淺度潰瘍期的處理措施清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出，促進肉芽組織生長，預防控制感染。Ⅳ期全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂壞死潰瘍期的處理措施1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長?？梢傻纳畈拷M織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后難以分期的損害(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數。4.增加護理難度。5.嚴重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。發(fā)生壓瘡的后果：壓瘡發(fā)生前的預防措施比發(fā)生之后治療更為重要壓瘡預防中的誤區(qū)及新進展誤區(qū)之一：局部按摩：有關研究表明,按摩無助于防止壓瘡,因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應,解除壓力后一般30―40min會自動退色,不會形成壓瘡;如持續(xù)發(fā)紅,則表明軟組織損傷,按摩增加剪切力損傷皮下組織，將加重損傷程度。誤區(qū)之二：橡膠氣圈、烤燈：現已不主張使用,因橡膠氣圈產生熱氣并使局部血液循環(huán)受阻,造成靜脈充血水腫,同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚,可出現圈式壓傷。烤燈可使局部皮膚升溫、干燥,組織細胞代謝及需氧量增強,造成細胞缺血壞死。誤區(qū)之三：酒精擦拭——皮膚干燥油膏、爽身粉——堵塞皮膚毛孔，使皮膚排泄、呼吸功能受阻誤區(qū)之四：認識：過去護理管理存在對壓瘡認識上的誤區(qū),認為壓瘡是完全可以預防的,并把護理質控標準中壓瘡發(fā)生率制定為零,致使護理工作中發(fā)生壓瘡不敢上報、隱瞞不報,造成臨床上壓瘡患者得不到及時、規(guī)范治療護理。近年來,醫(yī)療護理管理得到進一步科學規(guī)范,引進國外護理觀點,認為準確及時的護理能預防絕大多數的壓瘡,但并不是全部的壓瘡都可以預防。也就是說,護理不當確能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。根據上述觀點做到臨床工作中高度重視、積極預防,發(fā)生壓瘡客觀分析、科學對待。壓瘡管理現狀壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達11.6%住院老年人發(fā)生率為10%～25%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關手術患者發(fā)生率為4.7%～66%美國壓瘡的發(fā)生率達9.2%壓瘡預防新進展體位：平臥位時床頭抬高不應超過30°,5°~30°為宜,同時把膝下床抬起或墊軟枕。床頭抬高超過45°患者最易滑動,增加骶尾部剪切力。對于禁忌翻身和強迫體位的患者，應用“手墊法”,雙手插入患者背部、臀下等受壓部位,1次/2h,20~30min/次,使局部減壓透氣;指導限制仰臥位的清醒患者間斷采取挺胸抬臀或挺腹抬臀,能有效預防壓瘡的發(fā)生。減壓設施：（動態(tài)減壓和靜態(tài)減壓）動態(tài)減壓設施如氣墊床是預防壓瘡的理想方法,利用電子充氣泵定時充氣或排氣,從而改變身體與床墊的接觸部位,減輕局部受壓。氣墊床表面有許多微孔,能噴出少量空氣,保持皮膚干燥。靜態(tài)減壓設施,如泡沫床墊、水床等,通過增加受力部位的面積減輕局部壓力,達到預防壓瘡的目的。各種小型軟墊的局部應用也能起到良好的預防作用。護士必須有一顆同情心和一雙愿意工作的手，必須有絕對的愛心。沒有愛心，也就失去了工作的意義。