腦出血各部位的表現(xiàn)及治療-課件

腦出血的表現(xiàn)及治療

腦出血的表現(xiàn)及治療1概述

腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為每年60～80/10萬，在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。概述腦出血是指非外傷2腦出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血原發(fā)性腦出血占(80％～85%)，50%以上的原發(fā)性腦出血患者由高血壓引起，30%由淀粉樣腦血管變性引起。繼發(fā)性腦出血則可能由動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）、口服抗凝藥物治療（OAT）、抗血小板治療、凝血障礙、肝硬化、小圓細(xì)胞癌、腫瘤、脈管炎、Moya-moya病、靜脈竇血栓形成、驚厥或者腦子宮內(nèi)膜異位癥引起。病因

腦出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血病因3危險因素

吸煙

酗酒

口服抗凝藥高血壓危險因素吸煙酗酒口服抗凝藥高血壓4基底節(jié)區(qū)約70%腦葉、腦干和小腦齒狀核各占約10%豆紋動脈--42%基底動脈腦橋支--16%大腦后動脈丘腦支--15%小腦上動脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%頂枕葉和顳葉白質(zhì)分支--10%發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%豆紋動脈--42%發(fā)生部位5發(fā)病機制腦動脈壁薄弱,肌層和外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤血壓驟然升高豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血動脈旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動脈瘤發(fā)病機制腦動脈壁薄弱,肌層和外膜結(jié)締組織較少,6發(fā)病機制神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓,而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期，臨床癥狀和體征可加重發(fā)病機制7

早期：凝血或紅色凍膠樣血凝塊，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦組織移位

出血幾天后：血腫即有自溶現(xiàn)象，含鐵血紅素被大量巨噬細(xì)胞清除被破壞的腦組織逐漸被吸收，膠質(zhì)纖維增生；

末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可成為囊腔，稱為中風(fēng)囊，腔內(nèi)可見黃色液體。

病理改變早期：凝血或紅色凍膠樣血凝塊，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及8病理生理

BCDA腦水腫的形成

早期血腫的擴大

血液流變學(xué)(血流變)的變化

炎癥反應(yīng)病理生理變化病理生理BCDA腦水腫的形成早期血腫的擴大血液流變學(xué)(9（一）一般性診斷

1、臨床特點（1）多在動態(tài)下急性起??；（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。診斷（一）一般性診斷診斷102、輔助檢查（1）影像學(xué)檢查：頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。

頭顱MRI檢查：對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。

腦血管造影（DSA）：可清楚地顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。診斷2、輔助檢查診斷112007年美國心臟病學(xué)會(AHA)指南對自發(fā)性ICH影像診斷的建議：診斷

腦內(nèi)出血是急癥，經(jīng)常有早期持續(xù)出血和進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重的臨床功能缺損，導(dǎo)致高死亡率和患病率，應(yīng)及時識別和確診。

CT和MRI都是初步影像學(xué)檢查的首選；如果患者有MRI檢查的禁忌，應(yīng)當(dāng)查CT

。2007年美國心臟病學(xué)會(AHA)指南對自發(fā)性ICH影像診斷12（2）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：

多田公式計算法（ml）：出血量=π/6×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)診斷（2）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；診斷13（二）各部位腦出血的臨床診斷要點

1、殼核出血：是最常見的腦出血，約占50%-60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。

（1）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常致失語。（2）對側(cè)肢體感覺障礙，痛、溫覺減退為主。（3）對側(cè)偏盲。（4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。（5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙等。診斷（二）各部位腦出血的臨床診斷要點診斷14診斷右側(cè)殼核出血診斷右側(cè)殼核出血152、丘腦出血：約占20%。（1）丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。（2）運動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。（4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。診斷2、丘腦出血：約占20%。診斷16診斷左丘腦出血診斷左丘腦出血173、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。

（1）中腦出血：

突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂；一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強直。診斷3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，18（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快進(jìn)入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。（3）延髓出血：突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。診斷（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉194、小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟失調(diào)、肌張力降低及頸項強直。（3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。診斷4、小腦出血：約占10%。診斷205、腦葉出血：約占5%～10%。（1）額葉出血：前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見；對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語。

（2）頂葉出血：

偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著；

對側(cè)下象限盲；優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語。診斷5、腦葉出血：約占5%～10%。診斷21（3）顳葉出血：表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；

對側(cè)上象限盲；

優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語；

可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。（4）枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑矇和視物變形；

多無肢體癱瘓。診斷（3）顳葉出血：表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；226、腦室出血：約占3%～5%。（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強直，腦膜刺激征陽性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需經(jīng)頭顱CT掃描來確定診斷。診斷6、腦室出血：約占3%～5%。診斷23

1.最初臨床評價包括發(fā)病時癥狀及當(dāng)時的活動情況、卒中發(fā)作的時間、年齡，詢問患者或目擊者關(guān)于患者的下述情況，如是否有外傷，既往是否有高血壓、缺血性卒中、糖尿病、吸煙及飲酒史及藥物史，是否服用華法林、阿司匹林或其它抗凝藥物，是否存在凝血功能障礙及其它誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病如肝病等。

臨床評價及預(yù)后估計1.最初臨床評價包括發(fā)病時癥狀及當(dāng)時的活動情況、24

2.腦影像學(xué)檢查是急診評價中的重要內(nèi)容。

3.入院時血腫體積和Glasgow昏迷量表（GCS）評分是30d內(nèi)是否死亡的最有力的預(yù)測因素。

4.腦內(nèi)出血患者早期發(fā)生神經(jīng)功能惡化和心肺功能不穩(wěn)定的危險性很高。臨床評價及預(yù)后估計2.腦影像學(xué)檢查是急診評價中的重要內(nèi)25◆1、一般治療

（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，必要時行氣管切開。治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療◆1、一般治療治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療26（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給27（6）預(yù)防感染：加強口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療（6）預(yù)防感染：加強口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置28◆2、調(diào)控血壓

2007年美國心臟病學(xué)會(AHA)指南對自發(fā)性ICH血壓升高時的治療建議：（1）如果收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。（2）如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞60～80mmHg。治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療◆2、調(diào)控血壓治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療29（3）如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復(fù)查。

2007中國腦血管病防治指南對ICH血壓調(diào)控的建議：

（1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療（3）如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmH30（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療

2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南對缺血性中風(fēng)急性期血壓管理的建議（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平31◆3、降低顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。（1）甘露醇：一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時作用達(dá)高峰，維持4～6小時，有反跳現(xiàn)象。可用20％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療◆3、降低顱內(nèi)壓治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療32（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小時1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。（3）甘油果糖：其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時間較長（6~12小時）?？捎?50~500ml靜脈滴注，每日1~2次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。

治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小33

皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2次），亦可脫水，但價格較貴，可酌情考慮使用。在使用脫水藥物時，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高34◆4、止血藥物：

病情穩(wěn)定時一般不用，少數(shù)患者在出血早期（多在24小時內(nèi)）有可能繼續(xù)出血，可用止血藥；若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。

重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）

一項中等規(guī)模(n=399)的Ⅱ期臨床試驗顯示，在發(fā)病后最初的3—4小時內(nèi)使用rFVIIa有望延緩出血的進(jìn)展。不過，2007年完成的Ⅲ期臨床試驗(n=821)并未顯示其可以減少ICH患者90天時死亡和殘疾，仍需更大規(guī)模的臨床試驗證實。治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療◆4、止血藥物：治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療35◆5、亞低溫治療

亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療◆5、亞低溫治療治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療36◆

6、康復(fù)治療

早期將患肢置于功能位，生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙、心理的康復(fù)及針灸治療。

針灸治療:Cochrane系統(tǒng)評價共納入14項RCT（共1208）例患者，Meta分析顯示，與對照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義的臨界（P=0.05），神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。但針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗?zāi)┠苤貜?fù)以上效果。治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺◆6、康復(fù)治療治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療針刺：目前已發(fā)37◆7、并發(fā)癥防治

①感染：可根據(jù)經(jīng)驗和藥敏試驗選用抗生素；②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑，如甲氰咪呱、雷尼替

丁、

奧美拉唑；

③稀釋性低鈉血癥10%的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑→血鈉降低→加重腦水腫

處理：應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補鈉9~12g/d，以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療◆7、并發(fā)癥防治治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療38◆7、并發(fā)癥防治

④腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過高→低血鈉癥；輸液補鈉

⑤癇性發(fā)作★不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；★孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；★腦卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療；★腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。

治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療◆7、并發(fā)癥防治治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療39

⑥中樞性高熱多采用物理降溫

⑦下肢深靜脈血栓形成勤翻身、被動活動、抬高患肢(預(yù)防)必要時可低分子肝素4000ui.H,qd

控制血糖

推薦目標(biāo)值為：空腹血糖應(yīng)＜7mmol/L（126mg/dl）治療一、急性腦出血的內(nèi)科治療其他內(nèi)科治療⑥中樞性高熱多采用物理降溫治療一、急性腦出血40

（一）目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。（二）手術(shù)適應(yīng)癥

①出血量。通常皮質(zhì)下、殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml，小腦出血≥10ml或直徑≥3cm者需手術(shù)治療；②出血范圍。殼核出血發(fā)展到內(nèi)囊后肢、累及丘腦或丘腦下部，破入或不破入腦室者需手術(shù)療；③臨床癥狀?；颊咛幱诨杷?、淺昏迷或腦疝早期，意識狀態(tài)進(jìn)行性加重、內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者應(yīng)手術(shù)治療。、治療

二、外科治療（一）目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，41（三）手術(shù)禁忌

①腦干功能衰竭。②凝血機制障礙、有嚴(yán)重出血傾向者。③病情進(jìn)展過快，短期即陷深昏迷；意識狀況分級V級患者；血壓過高>26．6／16kPa，眼底出血、合并有嚴(yán)重、肺、腎疾病者，均不適宜手術(shù)。（四）術(shù)式選擇：

去骨瓣減壓術(shù)：對顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨采用；

內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)：只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；鉆孔穿刺碎吸術(shù)：對腦組織損傷較大已基本不用；

治療二、外科治療（三）手術(shù)禁忌治療二、外科治療42（四）術(shù)式選擇：

小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對深部的血腫止血往往不夠徹底，對顱壓較高者，減壓不夠充分；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)

適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時間較長，感染機會較少，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機對照研究，不久將能取得較客觀的評價。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。

治療二、外科治療（四）術(shù)式選擇：治療二、外科治療43腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。唐宋以前多以“外風(fēng)”立論。唐宋以后以“內(nèi)風(fēng)”立論。明代張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，提出“內(nèi)傷積損”的觀點。晚期及近代醫(yī)家張伯龍、張錫純等認(rèn)為本病的發(fā)生主要是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦。全國中風(fēng)病科研協(xié)作組認(rèn)為，中風(fēng)病屬本虛標(biāo)實，即在氣血陰陽虧虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)、火、痰、瘀等多種因素共同作用于人體，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂于腦而發(fā)病。一、認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)認(rèn)識及治療腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。一、認(rèn)識中醫(yī)學(xué)認(rèn)識及治療44二、治療原則與措施

1.急治閉脫，回陽固脫，開竅醒神.

2.急則治標(biāo)，中西醫(yī)合用.

3.緩則治本，辨證論治.

三、傳統(tǒng)的辨證分型：

⑴中臟腑（急性腦出血臨床表現(xiàn)以中臟腑居多）①風(fēng)火上擾清竅證②元氣敗脫，心神散亂證③痰熱內(nèi)閉心竅證④痰濕蒙塞心神證

⑵中經(jīng)絡(luò)①肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證②痰熱腑實、風(fēng)痰上擾證③氣虛血瘀證④陰虛風(fēng)動證

中醫(yī)學(xué)認(rèn)識及治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)識及治療45◆活血化瘀藥現(xiàn)已廣泛用于治療缺血性腦卒中，2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南指出：

中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統(tǒng)評價共納入191項臨床試驗，涉及21種中成藥共189項臨床試驗（19180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實。

◆傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：腦出血急性期應(yīng)嚴(yán)禁使用活血化瘀法,因為它有引起再出血之嫌?！舾鶕?jù)國家“八五”攻關(guān)課題“破血逐瘀治療出血性中風(fēng)的臨床與實驗研究”結(jié)果，否定了出血性中風(fēng)時不敢使用活血藥的觀點，提出破血逐瘀法在出血性中風(fēng)治療中的應(yīng)用。

活血化瘀治療

腦梗死腦出血活血化瘀治療腦梗死腦出血46◆腦出血急性期使用活血化瘀治療的理論基礎(chǔ)

1、傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“離經(jīng)之血便是瘀血”；“瘀血不去，則出血不止，新血不生”。2、實驗室檢查初步提示，腦出血急性期血液處于濃、粘、凝、聚狀態(tài)，說明腦出血急性期存在著瘀血這一病理改變，有應(yīng)用活血化瘀的客觀依據(jù)。3、腦出血的主要發(fā)病機制在于血管壁的變化，與凝血機制障礙無關(guān)。4、大量的實驗研究顯示，使用活血化瘀藥后并未加重出血?；钛鲋委煛裟X出血急性期使用活血化瘀治療的理論基礎(chǔ)活血化瘀治療47

◆急性期活血化瘀藥作用的主要環(huán)節(jié)1、改善血流動力學(xué)，擴張血管，增加腦血流量，

改善血液流變學(xué)。

2、改善微循環(huán)，對抗腦損傷。3、促進(jìn)血腫吸收，減輕腦水腫。4、在腦出血急性期的主要作用在于改善由出血而引發(fā)的血液循環(huán)障礙，減輕腦組織的缺血缺氧損傷?；钛鲋委煛艏毙云诨钛鏊幾饔玫闹饕h(huán)節(jié)活血化瘀治療48

◆可用于腦出血急性期的活血化瘀藥1.選擇具有改善大腦供血供氧作用之品，如水蛭、丹參、葛根、地龍等；2.選擇具有較肯定的促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收消散的藥物，如水蛭、丹參、毛冬青、地龍等；3.選擇具有化瘀與止血雙重作用之品，既有益于改善腦供血，消散血腫，又能促進(jìn)止血、防止再出血，如三七、大黃、炒蒲黃、血竭等；4.用藥應(yīng)少而精，一般在辨證治療基礎(chǔ)上，選用3～4味即可。活血化瘀治療◆可用于腦出血急性期的活血化瘀藥活血化瘀治療49臨床建議

1.中醫(yī)辨證屬瘀血內(nèi)阻證的可使用活血化瘀藥，但為避免醫(yī)療糾紛應(yīng)慎用；2.出血早期不用或慎用活血化瘀藥；3.慎用可能影響凝血功能的活血化瘀藥。

臨床建議50小結(jié)（1）

既往有高血壓的中