ERCP在膽胰疾病中的內(nèi)鏡診治進展-博士課件

ERCP在膽胰疾病

診治中應(yīng)用進展內(nèi)科學(xué)教研室ERCP在膽胰疾病

1內(nèi)鏡技術(shù)在我國胰腺疾病診治中發(fā)展年代作者項目1973陳敏章等ERCP(內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影)1983于中麟等ENBD(鼻膽管引流術(shù))1985魯煥章等EPT(經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石)1988張齊聯(lián)等EUS(超聲內(nèi)鏡)1995陸星華等胰管細(xì)胞刷檢1997許國銘,李兆申等胰管支架1998任旭，李兆申等胰液分析1999許國銘,陸星華等IDUS（管腔內(nèi)鏡超聲）,FNA（胰腺組織細(xì)針穿刺）,胰管鏡李兆申等ENPD（鼻胰管引流

）2000許國銘,李兆申等EPS（胰管括約肌切開術(shù)

）、取石、ESWL（體外沖擊波碎石術(shù)

）內(nèi)鏡技術(shù)在我國胰腺疾病診治中發(fā)展年代作者項目1973陳敏章2ERCP在膽道疾病診療中應(yīng)用技術(shù)廣泛開展，日趨成熟已由診斷過渡到治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效好適應(yīng)證廣膽管結(jié)石膽道良惡性梗阻膽道蛔蟲膽囊結(jié)石乳頭部腫瘤膽漏ERCP在膽道疾病診療中應(yīng)用技術(shù)廣泛開展，日趨成熟3上海43北京18天津4東北

17華南26華東52華北18西北15西南12重慶2中國ERCP應(yīng)用現(xiàn)狀上海43北京18天津4東北17華南26華東52華4EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

）＋取石（＜1.5cm結(jié)石）ERCP↓EST↓取石膽管結(jié)石破壞乳頭EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)）＋取石（＜1.5cm結(jié)石5EST(內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù))

＋碎石＋取石

（2.0～2.5cm結(jié)石）ERCP↓EST↓機械碎石↓取石破壞乳頭EST(內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù))＋碎石＋取石

（2.0～26乳頭括約肌擴張術(shù)＋取石

（≤0.6cm結(jié)石）ERCP↓乳頭氣囊擴張↓取石不破壞乳頭乳頭括約肌擴張術(shù)＋取石

（≤0.6cm結(jié)石）ERCP不破壞7肝內(nèi)膽管結(jié)石ERCP↓EST(內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

)↓氣囊擴張狹窄處氣囊／網(wǎng)籃拖下結(jié)石↓取石肝內(nèi)膽管結(jié)石ERCP8ENBD

（鼻膽管引流術(shù)

）ERCP↓ENBD↓擇期EST取石外科手術(shù)ERBD（內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)

）ERCP↓ERBD↓擇期EST取石外科手術(shù)ENBD

（鼻膽管引流術(shù)）ERCPERBDERCP9壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀／拉式刀切開↓取石壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀／拉式刀切開10ERCP在膽胰疾病中的內(nèi)鏡診治進展—博士ppt課件11膽管stent（內(nèi)引流管）引流（ERBD）ERCP↓ERBD（內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)

）↓反復(fù)引流更換膽管stent（內(nèi)引流管）引流（ERBD）ERCP12硬化性膽管炎根據(jù)膽管狹窄部位ENBD（鼻膽管引流術(shù)

）ERBD（內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)

）硬化性膽管炎根據(jù)膽管狹窄部位13肝移植術(shù)后的膽管狹窄肝移植術(shù)后的膽管狹窄14膽道蛔蟲癥乳頭部嵌頓直接用內(nèi)鏡取出膽道蛔蟲癥乳頭部嵌頓15膽管內(nèi)死蛔蟲癥ERCP↓EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

）↓取殘蛔蟲膽管內(nèi)死蛔蟲癥ERCP16ENBD（鼻膽管引流術(shù)

）和ERBD（內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)

）（塑料／金屬支架）膽管惡性梗阻ENBD（鼻膽管引流術(shù)）和ERBD（內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流17ERCP在膽胰疾病中的內(nèi)鏡診治進展—博士ppt課件18肝門部惡性梗阻多支架引流肝門部惡性梗阻多支架引流19多根支架引流多根支架引流20乳頭部腫瘤的內(nèi)鏡治療乳頭部腫瘤的內(nèi)鏡治療21ERCP在膽胰疾病中的內(nèi)鏡診治進展—博士ppt課件22膽囊結(jié)石溶石膽囊結(jié)石溶石23EST＋激光／EHL碎石＋取石

（巨大結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石）ERCP↓EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

）↓EHL（內(nèi)鏡液電碎石

）↓取石EST＋激光／EHL碎石＋取石

（巨大結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石）E24膽漏的內(nèi)鏡處理ERBD（內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)

）ENBD（鼻膽管引流術(shù)

）膽漏的內(nèi)鏡處理ERBD（內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)）25膽管內(nèi)超聲（IDUS）膽管內(nèi)超聲（IDUS）26胰腺疾病內(nèi)鏡診療現(xiàn)狀

（與膽系相比）操作復(fù)雜、難度大并發(fā)癥多、療效差國內(nèi)落后于國外至少10年目前國內(nèi)開展此工作＜10家胰腺疾病內(nèi)鏡診療現(xiàn)狀

（與膽系相比）操作復(fù)雜、難度大27近年內(nèi)鏡診斷方法進展ERCPPPJ(PurepancreaticJuice)—純胰液細(xì)胞學(xué)檢查CytologicExamination（細(xì)胞學(xué)檢查）TumorMarker（腫瘤標(biāo)記物）GeneAnalysis（基因分析）BrushCytologicExamination—胰管細(xì)胞刷細(xì)胞學(xué)檢查AspirateBiopsy—抽吸活組織檢查EUS(EndoscopicUltrasonography)—超聲內(nèi)鏡IDUS(IntraductalUltrasonography)—管腔內(nèi)鏡超聲檢查PPS(PeroralPancreatoscopy)—胰管內(nèi)視鏡檢查近年內(nèi)鏡診斷方法進展ERCP28ERCP成功率高（＞95％）

簡便易行目前仍是胰腺疾病最有價值的診斷方法ERCP成功率高（＞95％）目前仍是胰腺疾病29觀察十二指腸乳頭區(qū)變化觀察十二指腸乳頭區(qū)變化30觀察胰、膽管的形態(tài)變化觀察胰、膽管的形態(tài)變化31ERCP下胰管細(xì)胞學(xué)檢查純胰液細(xì)胞學(xué)檢查(CytologicExaminationofPPJ)胰管細(xì)胞刷細(xì)胞學(xué)檢查(BrushCytologicExamination）ERCP下胰管細(xì)胞學(xué)檢查純胰液細(xì)胞學(xué)檢查32PPJ（純胰液細(xì)胞學(xué)檢查）收集方法PPJ（純胰液細(xì)胞學(xué)檢查）收集方法33胰液細(xì)胞學(xué)診斷價值作者年份例數(shù)陽性率(%)Shida19781872.2(13/18)后藤19801369(9/13)Mitchell19854044(9/40)Vehara19961844(8/18)胰液細(xì)胞學(xué)診斷價值作者年份例數(shù)34胰液K-ras（原癌基因）突變檢測作者年份方法陽性率(%)Tada1993PCR-SSP100(6/6)

（多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)—序列特異性引物技術(shù)）Laethem1995PCR-RFLP83(20/24)

(多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)—限制性片段長度多態(tài)性分析技術(shù))Berthelemy1995PCR-RFLP77(17/22)Iguchi1996PCR-SSCP63.2(12/19)

（多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)—單鏈構(gòu)象多態(tài)性技術(shù)）Watanabe1998PCR-RFLP79(22/28)胰液K-ras（原癌基因）突變檢測35胰液端粒酶檢查作者年份例數(shù)陽性率（％）Suehara19971275(9/12)Iwao19981587(13/15)胰液端粒酶檢查作者年份例數(shù)陽性率（％）Suehara199736胰管細(xì)胞刷檢胰管細(xì)胞刷檢37ERCP在膽胰疾病中的內(nèi)鏡診治進展—博士ppt課件38細(xì)胞刷檢診斷價值作者年份例數(shù)陽性率(%)Endo19742976(22/29)Sawada19897284.7(61/72)Uenu1990560(3/5)Laethem19952454(13/24)細(xì)胞刷檢診斷價值作者年份例數(shù)39細(xì)胞刷檢與端粒酶檢測例數(shù)陽性率（％）細(xì)胞刷1556(8/15)端粒酶1587(13/15)細(xì)胞刷檢與端粒酶檢測例數(shù)陽性率（％）細(xì)胞刷1556(8/1540細(xì)胞刷檢與k-ras（原癌基因）檢測

k-ras(原癌基因)細(xì)胞刷敏感性（%）8376特異性（%）10083正確率（%）9058細(xì)胞刷檢與k-ras（原癌基因）檢測41

敏感性特異性準(zhǔn)確性刷檢細(xì)胞學(xué)53%100%70%刷檢p5359%100%74%刷檢聯(lián)合p5371%100%81%細(xì)胞刷檢與P53蛋白檢測敏感性42ERCP下胰腺活檢ERCP下胰腺活檢43超聲內(nèi)鏡（EUS）超聲內(nèi)鏡（EUS）44EUS和US對慢性胰腺炎診斷率例數(shù)EUS（超聲內(nèi)鏡）US（腹部超聲）P例數(shù)％例數(shù)％彌漫型20201001470＜0.01局限型10770440＜0.01合計3027901860＜0.01EUS和US對慢性胰腺炎診斷率例數(shù)EUS（超聲內(nèi)鏡）US（腹45影像檢查對胰腺癌的顯示率EUS（超聲內(nèi)鏡）US（腹部超聲）CTERP（內(nèi)鏡逆行胰管造影）DSA（數(shù)字減影血管造影）≤20mm8/103/101/107/101/1080%30%10%70%30%＞20mm135/136104/132102/119121/13677/8099%79%86%89%96%合計143/146107/142103/129128/14680/9098%76%80%86%89%影像檢查對胰腺癌的顯示率EUSUSCT46胰腺內(nèi)分泌腫瘤診斷準(zhǔn)確率EUS（超聲內(nèi)鏡）

89％（n＝93）US（腹部超聲）

53％（n＝77）CT（計算機X線體層攝影

）

26％（n＝66）胰腺內(nèi)分泌腫瘤診斷準(zhǔn)確率47EUS（超聲內(nèi)鏡）下細(xì)針穿刺EUS（超聲內(nèi)鏡）下細(xì)針穿刺48

胰管內(nèi)超聲

（IntraductalUltrasonography,IDUS）胰管內(nèi)超聲

（IntraductalUltrasono49IDUS對胰腺癌的診斷敏感性（％）特異性（％）IDUS（胰管內(nèi)超聲）100(14/14)91.7(11/12)EUS（超聲內(nèi)鏡）92.9(13/14)58.3(7/12)CT（計算機X線體層攝影

）64.3(9/14)66.7(8/12)ERP（內(nèi)鏡逆行胰管造影）85.7(12/14)66.7(8/12)IDUS對胰腺癌的診斷敏感性（％）特異性（％）IDUS10050胰腺囊腺瘤胰腺囊腺瘤51胰管鏡

(PeroralPancreatoscopy,PPS)胰管鏡

(PeroralPancreatoscopy,PP52胰管鏡診斷價值Uehara等報道11例胰腺原位癌（手術(shù)證實）術(shù)前CT、EUS、ERCP僅發(fā)現(xiàn)胰管擴張或囊腫，未發(fā)現(xiàn)明確占位性病變10例胰管鏡發(fā)現(xiàn)胰管癌性變化胰管鏡診斷價值Uehara等報道53內(nèi)鏡治療技術(shù)進展急性胰腺炎

?急性膽源性胰腺炎?特發(fā)性胰腺炎?胰腺分裂癥慢性胰腺炎?胰管結(jié)石?胰腺假性囊腫?胰管損傷?胰漏內(nèi)鏡治療技術(shù)進展急性胰腺炎慢性胰腺炎54急、慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療發(fā)展Cotton(1980):

急性胰腺炎Seigel（1983）：支架治療慢性胰腺炎Russell（1984）：治療胰腺分裂癥Fuji（1985）：胰管括約肌切開術(shù)Huibregtse（1988）：鼻胰管引流術(shù)Grimm（1989）：胰管結(jié)石治療Soehendra（1990）：胰腺假性囊腫引流術(shù)Wiesema（1996）:

EUS下腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)急、慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療發(fā)展Cotton(1980)55急性膽源性胰腺炎（ABP）ABP內(nèi)鏡治療適應(yīng)證AP（急性胰腺炎）＋梗阻性黃疸AP（急性胰腺炎）＋急性膽管炎內(nèi)鏡治療時機輕癥ABP

嚴(yán)密觀察，不必急于ERCP／EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

）重癥ABP

盡早ERCP／EST（24h～72h內(nèi)）急性膽源性胰腺炎（ABP）ABP內(nèi)鏡治療適應(yīng)證56ABP（急性膽源性胰腺炎）內(nèi)鏡治療方法EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

）ENBD（鼻膽管引流術(shù)）ABP（急性膽源性胰腺炎）內(nèi)鏡治療方法EST（內(nèi)鏡下乳頭括約57乳頭結(jié)石嵌頓，切開取石過程乳頭結(jié)石嵌頓，切開取石過程58ABP（急性膽源性胰腺炎）

內(nèi)鏡治療臨床療效（國內(nèi)98－99）作者例數(shù)成功率（％）并發(fā)癥（％）平均住院（d）死亡率（％）王建承等2085///王學(xué)漢等56961.8/3.6王茂旭等769108.50李兆申等6695211.5(21.7)0ABP（急性膽源性胰腺炎）

內(nèi)鏡治療臨床療效（國內(nèi)98－9959ABP（急性膽源性胰腺炎）

內(nèi)鏡治療臨床療效（國外）作者例數(shù)成功率（％）并發(fā)癥（％）平均住院（d）死亡率（％）Neoptolemos1838928(149)/2.4Sortikno83490//3(18)*10年27篇文獻(xiàn)總結(jié)ABP（急性膽源性胰腺炎）

內(nèi)鏡治療臨床療效（國外）作者例數(shù)60急診ERCP治療重癥ABP（急性膽源性胰腺炎）對比研究作者組別例數(shù)并發(fā)癥%死亡率%平均住院天數(shù)Neoptolemos常規(guī)28611817內(nèi)鏡252449.5Fan常規(guī)285418/內(nèi)鏡30133/急診ERCP治療重癥ABP（急性膽源性胰腺炎）對比研究作者組61<72h>72hP并發(fā)癥0%43%0.025病死率0%28.6%0.015ERCP+EST治療重癥ABP時機16例重癥ABP的ERCP+EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

）Jover1997<72h>72hP并發(fā)癥0%43%0.025病死率0%28.62慢性胰腺炎胰液引流不暢頑固性腹痛消化不良脂肪瀉消瘦終身胰酶替代對癥處理減壓止痛內(nèi)科外科假性囊腫胰管擴張胰管狹窄胰管梗阻胰管結(jié)石慢胰頑固性腹痛終身胰酶替代減壓內(nèi)科外科假性囊腫胰管狹63胰管擴張乳頭括約肌切開支架置入肉毒桿菌毒素注射胰管狹窄的治療胰管擴張胰管狹窄的治療64EPS（胰管括約肌切開術(shù)）降低胰管內(nèi)壓力為治療創(chuàng)造條件

stent（支架置入）組織活檢胰管擴張取石

EllC,etal.GastrointestEndosc，1998，48(3):244-9

OkoloPI,etal.GastrointestEndosc，2000。52(1):15-9胰管開口部狹窄EPS（胰管括約肌切開術(shù)）降低胰管內(nèi)壓力EllC,65EPS（胰管括約肌切開術(shù)）操作過程EPS（胰管括約肌切開術(shù)）操作過程66指征CBD（先天性膽管擴張癥）擴張AKP↑KimMH，etal.Endoscopy，1998，30(8):697-701胰管開口部狹窄

EPS（胰管括約肌切開術(shù)）+EPT（十二指腸乳頭切開術(shù)）EPSEPS+EPT術(shù)后胰腺炎4.8%12.5%術(shù)后膽管炎56%4.5%指征CBD（先天性膽管擴張癥）擴張KimMH，eta67主胰管狹窄胰腺分裂胰腺癌致阻塞性胰腺炎

SchwarzM,etal.ZGastroenterol，2000，38(5):367-74

胰管狹窄

Stent（支架）分支胰管狹窄伴結(jié)石慢性胰腺炎適應(yīng)證禁忌證SchwarzM,etal.ZGastroent68

胰管狹窄Stenting（支架置入）胰管狹窄69胰管狹窄Stent（支架置入）過程胰管狹窄70胰管并膽管狹窄ERBD+ERPD（膽管內(nèi)置管引流術(shù)）＋（胰管內(nèi)置管引流術(shù)

）胰管并膽管狹窄71膽胰管良惡性梗阻雙支架引流李兆申,等.中華消化內(nèi)鏡,2002膽胰管良惡性梗阻雙支架引流李兆申,等.中華消化內(nèi)鏡,272Stent

（支架置入）療效作者年份例數(shù)隨訪(m)癥狀改善無改善Smits19954934409Binmoeller199593676924Asad199810564Laugier199816697Jacob20011933172李兆申2000101682PonchonT,etal.GastrointestEndosc,1995,42(5):452SmitsME,etal.GastrointestEndosc,1995,42(5):461-7BinmoellerKF,etal.Endoscopy,1995,27(9):638-44

LaugierR,etal.IntJPancreatol,1998,23(2):145-52

JacobL,etal.Endoscopy,2001,33(7):559-62李兆申，等.中華消化內(nèi)鏡，2000,17（5）：260Stent（支架置入）療效作者年份例數(shù)隨訪(m)癥狀改善73

胰酶和堿性環(huán)境下降解2例臨床試用于24~52周時出現(xiàn)降解

SchwarzM,etal.ZGastroenterol,2000,38(5):367-74

聚交酯可降解支架胰管支架新型支架

長時間通暢引流可擴張金屬支架EisendrathP,etal.GastrointestEndoscClinNAm,1999,9(3):547-54SchwarzM,etal.ZGastroe74

腸液逆流致胰腺炎支架脫落率10-18%支架阻塞率39-100%平均更換時間4個月80%致小胰管炎癥性改變

SchwarzM,etal.Gastroenterol,2000,38(5):367-74胰管支架并發(fā)癥腸液逆流致胰腺炎SchwarzM,etal.75支架阻塞處理支架阻塞處理76胰管支架更換術(shù)胰管支架更換術(shù)77

Wehrmann報告15例11例術(shù)后顯效12例3個月內(nèi)未出現(xiàn)腹痛癥狀平均癥狀緩解持續(xù)時間為6±2月WehrmannT,etal.AlimentPharmacolTher,2000,14(11):1469-77胰管狹窄(SOD—即Oddi括約肌功能障礙)Botulin（肉毒桿菌毒素）注射Wehrmann報告15例WehrmannT,et78SOD（Oddi括約肌功能障礙）

肉毒毒素注射治療SOD（Oddi括約肌功能障礙）

肉毒毒素注射治療79

EPS（胰管括約肌切開術(shù)）+取石ENPD（鼻胰管引流術(shù)）ESWL（體外震波碎石）EHL（內(nèi)鏡液電碎石）激光碎石胰管結(jié)石EPS（胰管括約肌切開術(shù)）+取石胰管結(jié)石80胰管結(jié)石EPS（胰管括約肌切開術(shù)）+取石胰管結(jié)石81胰管結(jié)石取石過程胰管結(jié)石82胰管結(jié)石ENPD（鼻胰管引流術(shù)）胰管結(jié)石83碎石比例約為70%54%病人可完全清除大部分病人短期內(nèi)疼痛緩解或消失AdamekHE,etal.UltraschallMed,1999,20(2):66-9胰管結(jié)石ESWL（體外震波碎石）碎石比例約為70%AdamekHE,etal.84結(jié)石碎片嵌頓于胰管遠(yuǎn)端體外震波碎石(ESWL)術(shù)后脾破裂體外震波碎石(ESWL)脾膿腫

HartmannD,etal.ZGastroenterol,2001,39(10):841-4

LeifssonBG,etal.DigSurg,2001,18(3):229-30PlaisierPW,etal.DigSurg,2001,18(3):231-2體外震波碎石

并發(fā)癥結(jié)石碎片嵌頓于胰管遠(yuǎn)端HartmannD,etal.85子母鏡下液電碎石法使用10F子鏡施術(shù)必須在直視下碎石尚需進一步研究其安全性HowellDA,etal.GastrointestEndosc,1999,50(6):829-33子母鏡下液電碎石法使用10F子鏡施術(shù)HowellDA,e86

HowellDA,etal.GastrointestEndosc,1999,50(6):829-33Howell對6例病人行9次治療僅一例胰管結(jié)石未能完全清除未見液電碎石相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)石完全清除的5例病人6月內(nèi)未再發(fā)腹痛子母鏡下液電碎石法

療效HowellDA,etal.Gastrointes87脈沖染料激光碎石

NeuhausH,etal.Endoscopy,1992,24(3):208-14MaierM,etal.Endoscopy,1994,26(2):247-9

激光亦可作為治療胰管結(jié)石的手段可部分粉碎胰管結(jié)石未見明顯并發(fā)癥脈沖染料激光碎石NeuhausH,et88先天性主、副胰管未融合胰腺分裂癥胰液排泄不暢胰腺分裂癥先天性主、胰腺分裂癥胰液排泄不暢胰腺分裂癥89副乳頭擴張術(shù)塑料探條擴張氣囊擴張副乳頭擴張術(shù)90胰管副乳頭括約肌切開術(shù)

WilcoxCM,etal.GastrointestEndosc,2001,54(1):83-6方法與主乳頭括約肌切開術(shù)相似

施術(shù)更為困難切口常在10~12點鐘方向一般只做4mm切口胰管副乳頭括約肌切開術(shù)WilcoxCM,et91副乳頭內(nèi)支架引流術(shù)副乳頭內(nèi)支架引流術(shù)92經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用7.5F的支架囊腫消失4周取出支架治療成功率70%DePalmaGD,etal.MinervaChir,2001,56(5):475-81

胰腺假性囊腫與胰管相通囊腫VavreckaAL,etal.BratislLekListy,2000,101(2):93-96經(jīng)乳頭置入支架是首選治療DePalmaGD,etal93經(jīng)胃壁支架置入是首選治療胰腺假性囊腫不與胰管相通囊腫經(jīng)胃壁支架置入是首選治療胰腺假性囊腫94作者年份例數(shù)隨訪并發(fā)癥成功復(fù)發(fā)Pfaffenbach1998124.2m0103Vitale19983616m229White2000206m218Palma20014925.9m12439PfaffenbachB,etal.DtschMedWochenschr,1998,123(48):1439-42VitaleGC,etal.Surgery,1999,126(4):616-21;discussion621-3WhiteSA,etal.AnnRCollSurgEngl,200