醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的治理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。2標(biāo)準(zhǔn)性引用文件其隨后全部的修改〔不包括訂正內(nèi)容〕或均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓舞依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方爭(zhēng)論是否可使用這些文件的最版本。但凡不注明日期的引用文件，其最版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)?！苍囆小承l(wèi)生部2023國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部20233nosocomialinfectionsurveillance據(jù)?；颊呷蔗t(yī)院感染發(fā)病率nosocomialinfectionincidenceperpatient-day1000全院綜合性監(jiān)測(cè)hospital-widesurveillance素的監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)targetsurveillance菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。antimicrobialagents〔含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，〕的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等usagerateofantibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。use住院患者抗菌藥物的每日使用量。ofDefinedDailyDose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。監(jiān)測(cè)的治理與要求的危急因素，實(shí)行針對(duì)性的預(yù)防與掌握措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)掌握質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量治理考核體系。爆發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，實(shí)行有效的掌握措施。〕A。12h生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防掌握機(jī)構(gòu)報(bào)告：5由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。由于醫(yī)院感染爆發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果?！苍囆小?h10發(fā)生特別病原體或者發(fā)病原體的醫(yī)院感染?？赡茉斐芍卮蠊灿绊懟蛘邍?yán)峻后果的醫(yī)院感染。4.3.3華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)展報(bào)告。括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。醫(yī)院應(yīng)按以下要求開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：2年。26人員與設(shè)施200～2501專職人員應(yīng)承受監(jiān)測(cè)與感染掌握學(xué)問(wèn)、技能的培訓(xùn)并嫻熟把握。監(jiān)測(cè)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。監(jiān)測(cè)B目標(biāo)性監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法依據(jù)附錄C進(jìn)展。DEF醫(yī)院感染調(diào)查方法患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法依據(jù)附錄G進(jìn)展。H監(jiān)測(cè)信息的收集宜主動(dòng)收集資料。其他部門的信息。病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的使用狀況。A〔標(biāo)準(zhǔn)性附錄〕□初次□訂正*至年月日〔婦幼保健院〕〔病區(qū)〕；*醫(yī)院感染診斷：可能病原體：；*醫(yī)院感染病原體：*感染患者數(shù)：例患者感染預(yù)后狀況：痊愈例，正在治療例，病危例，死亡例可能傳播途徑：呼吸道〔〕、消化道〔〕、接觸傳播〔〕、血液體液〔〕、醫(yī)療器械〔侵入性操作〕〔〕、不明〔〕；*傳播途徑：感染源不明。*感染源：感染患者主要一樣臨床病癥：感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果〔X光、CT、MRI、B超〕：〔涂片革蘭染色、培育、病毒檢測(cè)結(jié)果、血清學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等〕：〔主要包括爆發(fā)開(kāi)頭時(shí)間、地點(diǎn)、罹患狀況、主要臨床表現(xiàn)與試驗(yàn)室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過(guò)與效果、爆發(fā)緣由初步分析、*需要總結(jié)的閱歷等〕：〔手機(jī)〕：具體通訊地址與郵政編碼：時(shí)填寫。爆發(fā)大事的具體描述本表不夠時(shí)可另附紙?zhí)顚?。附錄B全院綜合性監(jiān)測(cè)〔監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染發(fā)病率時(shí)可包括出院后肯定時(shí)期內(nèi)的患者〕和醫(yī)務(wù)人員。監(jiān)測(cè)內(nèi)容〔最小數(shù)據(jù)量要求〕住院天數(shù)、住院費(fèi)用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸〔治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他〕、切口類型〔清潔切口、清潔-污染切口、污染切口〕。〔無(wú)影響、加重病情、直接死亡、間接死亡〕、醫(yī)院感染危急因素〔中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑〕及相關(guān)性、醫(yī)院感染培育標(biāo)本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。狀況進(jìn)展跟蹤觀看與記錄。專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。資料分析醫(yī)院感染發(fā)病率醫(yī)院感染〔例次〕發(fā)病率＝日醫(yī)院感染發(fā)病率

×100%……〔式〕日醫(yī)院感染〔例次〕發(fā)病率＝ ×1000‰……〔式〕總結(jié)和反響結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對(duì)資料進(jìn)展總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中覺(jué)察問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染治理委員會(huì)并向臨床科室反響監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。C〔標(biāo)準(zhǔn)性附錄〕監(jiān)測(cè)內(nèi)容切口類型〔清潔切口、清潔-污染切口、污染切口〕?！惨?jiàn)表，包括手物使用狀況、手術(shù)醫(yī)師。監(jiān)測(cè)方法院監(jiān)測(cè)相結(jié)合。每例監(jiān)測(cè)對(duì)象應(yīng)填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表。院監(jiān)測(cè)相結(jié)合。每例監(jiān)測(cè)對(duì)象應(yīng)填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表。表危急因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危急因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值危急因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值手術(shù)時(shí)間〔h〕≤750＞751切口清潔度清潔、清潔—污染0污染1ASAⅠ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1表 ASA評(píng)分表分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)值I1安康。除局部病變外，無(wú)全身性疾病。如全身狀況良好的腹股級(jí)溝疝。II280級(jí)歲以上老年人。IIII3有嚴(yán)峻的全身性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作力量。如重癥糖尿病。IV4有生命危急的嚴(yán)峻全身性疾病，已喪失工作力量。級(jí)V5病情危急，屬緊急搶救手術(shù)。如主動(dòng)脈瘤裂開(kāi)等。級(jí)資料分析資料分析手術(shù)部位感染發(fā)病率手術(shù)部位感染發(fā)病率＝

×100%……〔式〕

外科醫(yī)師感染發(fā)病專率

×100%……〔式〕C.4.3.1外科醫(yī)師感染發(fā)病專率某外科醫(yī)師感染發(fā)病專率＝ ×100%……〔式〕不同危急指數(shù)等級(jí)的外科醫(yī)師感染發(fā)病專率某醫(yī)師不同危急指數(shù)感染發(fā)病專率= ×式〕平均危急指數(shù)

……〔式〕醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率＝ ……〔式〕員會(huì)，并向臨床科室反響監(jiān)測(cè)結(jié)果和建議。D〔標(biāo)準(zhǔn)性附錄〕成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房〔ICU〕醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)ICUICU48hICU監(jiān)測(cè)內(nèi)容〔治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他〕?！仓行撵o脈插管、泌尿道〕、醫(yī)院感染培育標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。呼吸機(jī)人數(shù)、記錄臨床病情分類等級(jí)及分值〔表〕。表臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值分類級(jí)別分值 分類標(biāo)準(zhǔn)A類

，〔包括手術(shù)后只需觀看的患者〕48hICU病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀看，不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀看，不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患2ICU/消滅慢性腎衰的患者。病情不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，需要常常評(píng)價(jià)和調(diào)整治迷、休克、DIC〕。病情不穩(wěn)定，且處在昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復(fù)蘇或需要加強(qiáng)護(hù)理治療，并需要常常評(píng)價(jià)護(hù)理和治療效果的患者。監(jiān)測(cè)方法宜承受主動(dòng)監(jiān)測(cè)，也可專職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。監(jiān)測(cè)方法宜承受主動(dòng)監(jiān)測(cè)，也可專職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。填寫醫(yī)院感染病例登記表。 每天填寫ICU患者日志，見(jiàn)表。 ICU患者各危急等級(jí)登記表，見(jiàn)表。表ICU監(jiān)測(cè)月份：年月日期日期住進(jìn)患者住在患者數(shù)留置中心靜脈插使用呼吸機(jī)abde導(dǎo)尿管患者1c23……28…………293031fa：ICUb：a：ICUb：包括住進(jìn)和已住進(jìn)ICUc、d、e：均指當(dāng)日使用的患者數(shù)。f：為ICU患者日志各項(xiàng)的累計(jì)?！矔r(shí)間相對(duì)固定〕，按當(dāng)時(shí)患者的病情進(jìn)展評(píng)定。每次評(píng)定后記錄各等級(jí)、B、C、D、B、C、DE表ICU臨床病情等級(jí)分值1234病例感染發(fā)病率和患者日感染發(fā)病率病例〔例次〕感染發(fā)病率＝×100%……〔式〕患者〔例次〕日感染發(fā)病率＝病例感染發(fā)病率和患者日感染發(fā)病率病例〔例次〕感染發(fā)病率＝×100%……〔式〕患者〔例次〕日感染發(fā)病率＝×1000‰……〔式〕D.5.2.1器械使用率尿道插管使用率=×100%……〔式〕中心靜脈插管使用率=×100%……〔式〕呼吸機(jī)使用率=×100%……〔式〕總器械使用率=×100%……〔式〕D.5.2.2器械相關(guān)感染發(fā)病率泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率＝×1000‰……〔式〕血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率＝×1000‰……〔式〕呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率＝×1000‰……〔式〕調(diào)整感染發(fā)病率A1B2C3D4資料分析E5器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率平均病情嚴(yán)峻程度(分)

調(diào)整感染發(fā)病率

……〔式〕調(diào)整感染發(fā)病率＝ ……〔式〕委員會(huì)，并向臨床科室反響監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。E〔標(biāo)準(zhǔn)性附錄〕生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)〔包括生兒重癥監(jiān)護(hù)室〕醫(yī)院感染：發(fā)生在生兒病房或生兒重癥監(jiān)護(hù)室的感染。監(jiān)測(cè)內(nèi)容〔BW，分≤1000g,1001g～1500g,〕。〔臍或中心靜脈插管、使用呼吸機(jī)〕、醫(yī)院感染培育標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。及使用呼吸機(jī)生兒數(shù)。監(jiān)測(cè)方法生兒發(fā)生感染時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表。填寫生兒病房日志〔表〕和月報(bào)表〔表〕。表生兒病房日志表生兒病房日志監(jiān)測(cè)月份：年月日 BW≤1000g BW1001g～期 1500g

BW1501g～2500g BW＞2500g已臍使 已臍使已臍使已臍使入院住/中用入院/中心用入住/中用/用生生心靜呼生生兒靜脈呼院生心靜呼心靜呼兒數(shù)兒數(shù)脈插吸兒數(shù)b插管吸兒數(shù)脈插吸兒兒數(shù)脈插吸ab管數(shù)機(jī)數(shù)c機(jī)生b管數(shù)機(jī)ab管數(shù)機(jī)c數(shù)數(shù)兒c數(shù)c數(shù)1ddadd2… ………3031合計(jì)計(jì)a：指當(dāng)日住進(jìn)生兒病房或生兒重癥監(jiān)護(hù)室的生兒數(shù)。兒病房或生兒重癥監(jiān)護(hù)室的生兒。d：指當(dāng)日應(yīng)用該器械的生兒數(shù)。表生兒病房或生兒重癥監(jiān)護(hù)室月報(bào)表 監(jiān)測(cè)時(shí)間年月體重組別體重組別住進(jìn)已經(jīng)住在臍或中心靜使用呼吸機(jī)〔g〕生兒數(shù)生兒數(shù)脈導(dǎo)管使用日日數(shù)數(shù)≤10001001～15001501～2500＞2500資料分析資料分析器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率〔式〕不同體重組生兒呼吸機(jī)使用率＝ ×100%. 〔式〕不同體重組生兒總器械使用率= ×100%. 〔式〕E.5.2.2不同體重組生兒血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率=......〔式〕

×1000‰＝(式〕

×1000‰……日感染發(fā)病率不同體重組生兒日感染發(fā)病率＝×1000‰……〔式〕日感染發(fā)病率不同體重組生兒日感染發(fā)病率＝×1000‰……〔式〕E.5.2.1器械使用率不同體重組生兒血管導(dǎo)管使用率＝×100%......治理委員會(huì)，并向臨床科室反響監(jiān)測(cè)結(jié)果和建議。F的鮑曼不動(dòng)桿菌〔PDR-AB〕和泛耐藥的銅綠假單胞菌〔PDR-PA〕，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕的革蘭陰性細(xì)菌等。監(jiān)測(cè)調(diào)查對(duì)象：臨床標(biāo)本分別的病原菌。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。資料分析不同病原體的構(gòu)成比。MRSAVRE總結(jié)和反響結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測(cè)結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事治理機(jī)構(gòu)反響。附錄G醫(yī)院感染患病率調(diào)查調(diào)查內(nèi)容切口類型〔清潔切口、清潔-污染切口、污染切口〕?！矂?dòng)靜脈插管、泌尿道插管、使免疫抑制劑〕及相關(guān)性、醫(yī)院感染培育標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。調(diào)查方法應(yīng)以查閱運(yùn)行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表?！彩摇程顚懘才哉{(diào)查表。資料分析醫(yī)院感染患病率實(shí)查率

×100%……〔式〕實(shí)查率= ×100% 〔式〕委員會(huì)，并向臨床科室反響調(diào)查結(jié)果和建議。H〔標(biāo)準(zhǔn)性附錄〕臨床抗菌藥物使用調(diào)查調(diào)查對(duì)象住院〔出院〕病歷和門診處方。調(diào)查內(nèi)容型〔清潔切口、清潔-污染切口、污染切口〕。〔〕，用藥目的〔治療用藥、預(yù)防用藥、預(yù)防加治療用藥〕，聯(lián)合用藥〔單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上〕，細(xì)菌培育結(jié)果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數(shù)，給藥途徑〔口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注、其他〕。調(diào)查方法〔出院〕抗菌藥物使用狀況。宜承受專職人員與臨床醫(yī)師和臨床藥師共同調(diào)查出院病歷、運(yùn)行病歷或門診處