護(hù)理觀察與評估

護(hù)理觀察與評估

廣濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科劉海英2015-4-6四個內(nèi)容標(biāo)題一標(biāo)題二標(biāo)題三標(biāo)題四護(hù)理本質(zhì)護(hù)理的作用護(hù)理觀察護(hù)理評估護(hù)理本質(zhì)護(hù)理學(xué)是診斷和處理人類對存在或潛在健康問題所產(chǎn)生反應(yīng)的科學(xué)，整理護(hù)理強(qiáng)調(diào)人的個性和社會性，不僅要關(guān)注病人的疾病反應(yīng)，還要關(guān)注其社會反應(yīng)和心理反應(yīng)。人本位整理護(hù)理就是指在診治傷病的同時觀察判斷和處理病人的反應(yīng)，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給病人在情感、心理功能等整體方面所帶來的個性化需求和改變。現(xiàn)代護(hù)理的核心是從被動執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)向?yàn)橐匀说慕】禐橹行?，?zé)任護(hù)士扁平化，注重人文關(guān)懷，直接復(fù)責(zé)病人，提供整體化、連續(xù)化、專業(yè)化、個體化、人性化的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理的作用19世紀(jì)中葉，英國護(hù)士弗洛倫斯.南丁格爾在1854年-1856年克什米亞戰(zhàn)爭中率領(lǐng)護(hù)士實(shí)施戰(zhàn)地救護(hù)，她通過改善后勤、營養(yǎng)支持、環(huán)境改善、心理安撫等使傷員的死亡率從44%降至2%安全殘疾率從95%降至15%療效傷員親吻身影感受護(hù)理作用體現(xiàn)在：安全----死亡和重大并發(fā)癥，療效--康復(fù)速度感受--提高滿意度，減少醫(yī)患糾紛，護(hù)士職業(yè)榮譽(yù)感等方面。護(hù)理觀察護(hù)理觀察及意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件護(hù)理觀察的方法護(hù)理觀察的內(nèi)容護(hù)理觀察及意義護(hù)理觀察是指護(hù)理人員在工作中積極運(yùn)用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人信息的過程。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全部過程之中。舉例：護(hù)士打針輸液時詢問病人護(hù)理人員應(yīng)具備的條件豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識舉例：婦科手術(shù)后惡心、嘔吐，膽囊炎術(shù)后低血鉀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)高度的責(zé)任心敏銳的觀察能力做到五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。護(hù)理觀察的方法直接觀察法：運(yùn)用視診、聽診、觸診、叩診、嗅診來觀察患者的意識、行為、生理、病理等變化。間接觀察法：通過和醫(yī)生、患者、家屬交流、聽交接班、查閱病歷及輔助檢查結(jié)果、借助儀器等獲取患者信息。視診醫(yī)務(wù)人員用眼睛、特殊部位借助儀器來觀察病人的局部或全身表現(xiàn)的方法。內(nèi)容：患者的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理病理變化。聽診用耳或聽診器聽取身體各部發(fā)出的聲音，從而判斷正常與否的一種方法。內(nèi)容：說話聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴音、骨摩擦音、呻吟、痛哭、尖叫等身體及周圍環(huán)境所發(fā)出的任何聲音。觸診用手觸摸感覺來進(jìn)行判斷的一種方法，分深、淺兩種觸診法。內(nèi)容：體表溫濕度、皮膚彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度等。淺部觸診法深部觸診法叩診用手指叩擊身體表面某部使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動哦那個和音響來判斷被檢查部位有無異常，分直接、間接叩診法。內(nèi)容：常用于對胸腹部的評估，如心界大小、腹水檢測等。嗅診用嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病關(guān)系的方法。內(nèi)容：皮膚粘膜、呼吸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液、血液等。病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識狀態(tài)瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。（1）均稱型：身體各部分勻稱適中（2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o

（3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o

2、飲食與營養(yǎng)飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。3、面容與表情

常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。┠I上腺腫瘤4、體位

疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見體位：自動體位被動體位強(qiáng)迫體位

5、姿勢與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步，waddlinggait）醉酒步態(tài)（drinkingman'sgait）6、皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭CO中毒等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)紅，休克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心源性水腫，多表現(xiàn)為身體下垂部位水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。7、嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。

(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦出血、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；

反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且

嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；

高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔樣。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間

較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；

胃內(nèi)出血者—堿味、腥味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定。當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。體溫體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀，稽留熱、馳張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱等。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上，提示病情嚴(yán)重。

脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于100次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

呼吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)嘆息樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過24次/min或少于12次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓、測量方法、袖帶寬窄等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg或低于60mmHg，收縮壓持續(xù)高于140mmHg或低于90mmHg或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

意識障礙的程度可分為：1.嗜睡2.意識模糊3.昏睡4.昏迷

嗜睡

是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。

意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。

昏睡

接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。

昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷（2）深昏迷深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)格拉斯哥昏迷計分法（GCS）GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為