八蕁麻疹和藥疹專題醫(yī)學(xué)講義

八蕁麻疹和藥疹專題醫(yī)學(xué)病因病因復(fù)雜，常見病因如下：外源性：1、食物：魚蝦、蟹、蛋類等2、藥物：青霉素、血清制劑、各種疫苗、磺胺等3、感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲4、物理因素：冷、熱、日光、摩擦等物理刺激內(nèi)源性：5、動物及植物因素：昆蟲叮咬、吸入動物皮屑、花粉等6、精神因素：精神緊張7、內(nèi)臟和全身性疾?。猴L(fēng)濕熱、代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂等8、免疫異常：免疫功能失衡、自身抗體特發(fā)性：發(fā)病機(jī)制

主要效應(yīng)細(xì)胞：肥大細(xì)胞發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是肥大細(xì)胞活化和活化后發(fā)生的事件。引起肥大細(xì)胞活化有免疫機(jī)制和非免疫機(jī)制兩種。1、免疫機(jī)制

（多數(shù)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，少數(shù)為Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型），→肥大細(xì)胞脫顆?！尫沤M胺等炎癥介質(zhì)→血管通透性增加等。常見變應(yīng)原為食物、藥物、氣源性變應(yīng)原、微生物等。發(fā)病機(jī)制

2、非免疫機(jī)制：在慢性蕁麻疹發(fā)生中起重要作用。因數(shù)可不經(jīng)免疫途徑激活肥大細(xì)胞--釋放組胺---蕁麻疹。常見的有藥物、食物、食品添加劑、動物毒素及物理、微生物感染、機(jī)械性刺激等。肥大細(xì)胞活化后發(fā)生三個事件：脫顆粒、分泌細(xì)胞因子及合成前列腺素和白三烯等炎癥介質(zhì)。臨床表現(xiàn)1.自發(fā)性蕁麻疹：急性蕁麻疹、慢性蕁麻疹2.物理性蕁麻疹：皮膚劃痕癥、寒冷性接觸性蕁麻疹3.其他類型蕁麻疹：膽堿能性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹、水源性蕁麻疹等。慢性自發(fā)性蕁麻疹皮損反復(fù)發(fā)作超過6周以上者稱為慢性蕁麻疹，全身癥狀輕，風(fēng)團(tuán)時多時少，反復(fù)發(fā)生，常達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久。物理性蕁麻疹：皮膚劃痕癥、寒冷性接觸性蕁麻疹其他類型蕁麻疹：

膽堿能性蕁麻疹；接觸性蕁麻疹、

水源性蕁麻疹等。臨床表現(xiàn)蕁麻疹蕁麻疹蕁麻疹蕁麻疹蕁麻疹皮膚劃痕癥皮膚劃痕征

鮮紅或蒼白色的風(fēng)團(tuán)；發(fā)生及消退較快，并且消退后不留痕跡；瘙癢劇烈。鑒別診斷：

1、蕁麻疹型藥疹；

2、蕁麻疹性血管炎；

3、伴有腹痛或腹瀉者，應(yīng)注意與急腹癥及胃腸炎等鑒別；

4、伴有高熱和中毒癥狀者，應(yīng)考慮嚴(yán)重的感染。診斷與鑒別診斷治療

抗組胺、降低血管通透性、對癥處理為基本原則，力求做到對因治療。（一）全身治療：

1、急性蕁麻疹：抗組胺藥；病情嚴(yán)重、伴有休克或喉頭水腫及呼吸困難者，應(yīng)立即皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，迅速吸氧，肌肉注射鹽酸異丙嗪25-50mg，并加用糖皮質(zhì)激素治療；支氣管痙攣者可緩慢靜脈滴注氨茶堿0.2g。

2、慢性蕁麻疹：積極尋找病因，以抗組胺藥物為主，不宜使用糖皮質(zhì)激素。

3、特殊類型的蕁麻疹。（二）外用藥物。（三）中醫(yī)治療。第十六章藥疹

藥疹（drugeruption）也稱藥物性皮炎（dermatitismedicamentosa)：是藥物通過內(nèi)服、注射、吸入、灌腸、栓劑的使用，甚至通過破損皮膚等途徑進(jìn)入人體后，在皮膚粘膜上引起的炎癥性皮疹，嚴(yán)重者尚可累及機(jī)體的其他系統(tǒng)。病因1.個體因素2.藥物因素：任何一種藥物在一定的條件下都可能引起藥疹。引起藥疹常見藥物為：①抗生素②解熱鎮(zhèn)痛藥③鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥④異種血清制劑及疫苗等⑤中藥發(fā)病機(jī)制一、免疫性反應(yīng)1、I型：蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克等2、II型：溶血性貧血、血小板減少性紫癜3、III型：血管炎、蕁麻疹、血清病及血清病樣綜合征4、IV型；濕疹樣及麻疹樣藥疹、剝脫性皮炎二、非免疫性反應(yīng)1、藥物直接誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放2、過量反應(yīng)3、蓄積作用4、酶缺陷或抑制5、光毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)性藥疹的特點：1、只發(fā)生與少數(shù)過敏體質(zhì)的服藥者，大多數(shù)人則不發(fā)生反應(yīng)；2、皮疹的輕重與藥物的藥理及毒理作用無關(guān)，與用藥量無一定的相關(guān)性；高敏狀態(tài)下，甚至極小劑量的藥物也可誘發(fā)嚴(yán)重的藥疹；3、有一定的潛伏期，初次用藥一般約需4-20日，多數(shù)為7-8日，已致敏者，再次用藥數(shù)分鐘至24小時之內(nèi)即可發(fā)生；4、皮疹形態(tài)各異，很少有特異性，一個人對一種藥物過敏，在不同時期可發(fā)生相同或不同類型的藥疹；5、交叉過敏及多價過敏現(xiàn)象；6、停止使用致敏藥物，糖皮質(zhì)激素治療常有效。固定型藥疹蕁麻疹型藥疹麻疹樣或猩紅熱樣藥疹濕疹型藥疹紫癜型藥疹多形性紅斑型藥疹大皰性表皮松解性藥疹急性泛發(fā)型發(fā)疹性膿皰病型剝脫性皮炎型藥疹痤瘡型藥疹光感性藥疹藥物超敏反應(yīng)綜合征紅斑狼瘡樣、扁平苔癬樣、天皰瘡樣藥疹常見類型一、固定型藥疹1、常見藥物：解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類、巴比妥類、四環(huán)素類和硝基咪唑類藥物。2、發(fā)病部位：皮膚、粘膜交界處3、皮損特點：圓形或橢圓形的水腫性暗紫紅色斑疹，直徑1~4cm，常為一個，偶可數(shù)個，境界清楚，繞以紅暈，重則出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出甚至感染。4、自覺癥狀：瘙癢，感染后出現(xiàn)疼痛。5、停藥一周左右紅斑可消退并遺留灰黑色色素沉著斑。如再次用藥，常于數(shù)分鐘或數(shù)小時后在原處出現(xiàn)類似皮損，并向周圍擴(kuò)大，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增加皮損數(shù)目亦可增加。臨床表現(xiàn)固定性藥疹固定性藥疹固定性藥疹固定性藥疹固定性藥疹固定性藥疹固定性藥疹二、蕁麻疹型藥疹1、常見藥物：血清制劑（破傷風(fēng)或狂犬疫苗等）、痢特靈、青霉素引起。2、皮損特點：同蕁麻疹，但消退比較慢。3、可伴有血清病樣癥狀：發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫，甚至蛋白尿。臨床表現(xiàn)蕁麻疹型藥疹蕁麻疹型藥疹蕁麻疹型藥疹蕁麻疹型藥疹蕁麻疹型藥疹三、麻疹或猩紅熱樣藥疹1、常見藥物：青霉素、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類及磺胺類2、皮損特點：①麻疹樣藥疹：皮疹以軀干為主，重者可泛發(fā)全身；為散在或密集紅色針頭至米粒大的斑疹或斑丘疹，對稱分布；②猩紅熱樣藥疹：從面部、頸、上肢、軀干向下發(fā)展，2-3天遍部全身。皮疹初起為小片紅斑，并相互融合。3、自覺癥狀：瘙癢。臨床表現(xiàn)發(fā)疹型藥疹發(fā)疹型藥疹發(fā)疹型藥疹發(fā)疹型藥疹發(fā)疹型藥疹發(fā)疹型藥疹發(fā)疹型藥疹發(fā)疹型藥疹四、濕疹樣藥疹1、常見藥物：多由于接觸或外用青霉素、鏈霉素、磺胺類及奎寧等藥物引起接觸性皮炎，使皮膚敏感性增高。以后在接觸相同或化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物，可出現(xiàn)濕疹樣皮疹；2、皮疹特點：多形性，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛滲出等。3、自覺癥狀：瘙癢。臨床表現(xiàn)五、紫癜型藥疹1、常見藥物：抗生素、巴比妥鹽、眠爾通、利尿藥、奎寧等引起。2、皮損特點：似過敏性紫癜；通過II型變態(tài)反應(yīng)引起血小板減少性紫癜；通過III型變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)血管炎產(chǎn)生紫癜。雙小腿出現(xiàn)紅色的瘀點或瘀斑，散在或密集分布，壓之不退色。重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀、腹痛及尿血。六、多形性紅斑型藥疹1、常見藥物：磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類等引起。2、皮損特點：豆大圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，界清，虹膜現(xiàn)象陽性。3、發(fā)病部位：四肢伸側(cè)、軀干，對稱分布，常累及口腔及外生殖器粘膜。4、重癥多形紅斑：是在紅斑、丘疹、水皰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰、糜爛、滲出，尤其是皮膚粘膜交界處，疼痛劇烈，可伴有高熱、外周血白細(xì)胞增高，肝腎功能損害及繼發(fā)感染，可導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)多形紅斑藥疹多形紅斑藥疹多形紅斑藥疹多形紅斑藥疹多形紅斑型藥疹多形紅斑藥疹多形紅斑藥疹多形紅斑藥疹多形紅斑藥疹多形紅斑藥疹多形紅斑藥疹重癥多形紅斑重癥多形紅斑藥疹重癥多形紅斑藥疹七、大皰性表皮松解型藥疹（TEN）1、常見藥物：磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素類及巴比妥類；2、起病急，皮損為彌漫性紫紅或暗紅色斑片，迅速波及全身；部分病例開始時似多形紅斑或固定型藥疹；很快在紅斑處出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰或大皰，尼氏征陽性，糜爛、滲出，似II度燙傷；3、觸痛明顯；4、全身中毒癥狀重，可引起死亡。臨床表現(xiàn)中毒性表皮壞死松解型藥疹中毒性表皮壞死松解型藥疹中毒性表皮壞死松解型藥疹中毒性表皮壞死松解型藥疹八、剝脫性皮炎型藥疹（紅皮病型藥疹）1、常見藥物：磺胺類、巴比妥類、抗癲癇藥、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素類等引起；2、首發(fā)病人潛伏期約20日，部分病例是在麻疹樣、猩紅熱樣或濕疹型藥疹的基礎(chǔ)上繼續(xù)用藥或治療不當(dāng)所致；3、皮損特點：初發(fā)為麻疹樣、猩紅熱樣，融合成彌漫性潮紅、腫脹，以面部、手足為重。2-3周左右，皮膚紅腫漸消退，全身出現(xiàn)大量鱗片或落葉狀脫屑，手足呈手套襪套狀剝脫，甲可脫落。病程較長，嚴(yán)重者因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。臨床表現(xiàn)紅皮病型藥疹紅皮病型藥疹九、痤瘡樣藥疹1、常見藥物：多由于長期服用碘劑、溴劑、糖皮質(zhì)激素制劑、避孕藥及異煙肼引起；2、發(fā)病部位及皮疹特點均似痤瘡。臨床表現(xiàn)十、光感性藥疹1、常見藥物：冬眠靈、磺胺、四環(huán)素、灰黃霉素、補(bǔ)骨脂及甲氧補(bǔ)骨脂素、喹諾酮類及避孕藥等；2、①光毒性紅斑：多發(fā)生在暴光后7-8小時，僅在暴光部位出現(xiàn)，皮疹同曬斑，任何人均可發(fā)生；②光變態(tài)性藥疹：少數(shù)人發(fā)生，有一定潛伏期，暴光部位出現(xiàn)濕疹樣皮疹，非暴光部位可見同樣皮疹。臨床表現(xiàn)光感型藥疹11急性泛發(fā)型發(fā)疹性膿皰病型藥疹

（acutegeneralizedexanthematouspustulosis,AGEP）1）又稱中毒性膿皰病和膿皰型藥疹2）通常有藥物引起，尤其是抗生素3）發(fā)病及皮損特點：用藥后1~2周內(nèi)發(fā)疹，多數(shù)在24小時內(nèi)發(fā)疹，出現(xiàn)數(shù)十至數(shù)百個無菌性淺表性非毛囊的小膿皰，集簇性分布于水腫性紅斑上，可伴有顯著的面部腫脹和下肢紫癜樣皮損，約20%有輕度的粘膜累及。4）常伴有高熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高5）10~15天膿皰消退，可見項圈狀脫屑。12.藥物超敏反應(yīng)綜合征

（drughypersensitivesyndrome)1）亦稱伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多及系統(tǒng)癥狀的藥疹(DRESS），是重癥藥疹2）用藥后2~6周內(nèi)發(fā)生，多見于環(huán)氧化物水解酶缺陷的個體。3）常見致敏藥物：抗癲癇藥和磺胺類4）發(fā)病特點：發(fā)病突然，有發(fā)熱、皮損、淋巴結(jié)腫大、血液學(xué)異常及器官受累。早期皮損表現(xiàn)為面部軀干上部及上肢麻疹樣皮損，迅速發(fā)展全身，面部水腫具有特征性，嗜酸性細(xì)胞增高引起相應(yīng)的表現(xiàn)。肺、肝、腸道重癥藥疹包括：1、重癥多形紅斑型藥疹2、大皰性表皮松解型藥疹3、剝脫性皮炎型藥疹4、急性泛發(fā)型發(fā)疹性膿皰病型藥疹5、藥物超敏反應(yīng)綜合征臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)：1、有明確的用藥史；2、有一定的潛伏期；3、除固定型藥疹，皮疹多對稱分布，顏色鮮紅；4、瘙癢明顯；5、排除與皮損相似的其他皮膚病及發(fā)疹性傳染病。鑒別：1、麻疹樣及猩紅熱樣藥疹與麻疹及猩紅熱；2、大皰性表皮松解性藥疹與金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征；3、生殖部位的固定型藥疹破潰時與生殖器皰疹、硬下疳等鑒別實驗室檢查1、體內(nèi)實驗（1）皮膚實驗：劃破實驗；皮內(nèi)實驗、點刺實驗、斑貼實