創(chuàng)傷性休克的護(hù)理查房

重多發(fā)傷致創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理急診外科護(hù)理組休克的分類:1、低血容量性休克（創(chuàng)傷、失血）最常見最常見2、感染性休克最常見3、心源性休克4、神經(jīng)性休克5、過敏性體克。

創(chuàng)傷性休克概念?創(chuàng)傷性休克是由「機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等,是有效循環(huán)血量銳減,微循環(huán)微注不足;以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合癥Q-2-?7

傷后最初60min是決定傷員生死的關(guān)仁時(shí)間，現(xiàn)場搶救和運(yùn)送又花去大部分寶貴時(shí)間，故傷員抵達(dá)醫(yī)院后應(yīng)爭分奪秒、作出傷情的估計(jì)和搶救生命工作。-2-?7-2-27查房用的查房用的?多發(fā)傷是指在同?傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。熟悉多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的概念掌握多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理主餐人：劉穎6床.姚華蘭.女，42歲,住院號J5006598,?因“車禍致外傷后胸腹部疼痛,失血性休克，骨盆破裂,肝破裂,肩胛骨骨折，全身多發(fā)軟組織傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行兩次開腹手術(shù),術(shù)后神志不清,血壓下降”于2O13-1L1910：。0急診收住入院?神志不清,失血貌,T不升，P126次/分,BP80/50mmH9，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=3nlm，對光反射消失6?11-19 H?肝動脈造影提示；肝破裂";血?化驗(yàn)結(jié)果：?血常如血紅蛋白92.0g/L,血小板31*10人9兒,白細(xì)胞8.52*UT9/L,中性粒細(xì)胞比率84.8%。?凝血四頂：纖維蛋白原0.6g/L,PT34.1S,PTA23%.INR3.5L?生化；總膽紅素lUmWL白蛋白1。9兒,二氧化碳122umWL,谷草轉(zhuǎn)會郵617.7IU/L,肌/98.6umol/L,谷內(nèi)轉(zhuǎn)氨陋374MU/L.入院后2014-2-?7立即予;擴(kuò)容，兩路靜味快速補(bǔ)液，入院后2014-2-?7立即予;吸銀置河管,備施等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備11-19-10:10在全麻卜,行刑腹探查+肝修補(bǔ)+肝動脈介入術(shù).術(shù)后傳1CU監(jiān)護(hù)論

入院后處理?11-25轉(zhuǎn)入急診外科，患者術(shù)后持續(xù)高燒，切口滲液較多12-3血液檢查報(bào)告；白細(xì)胞12.68*10人9/L1,紅細(xì)胞3.54*1012/LI,血紅蛋白109.0g/Lt,血小板345*10-9人,中性粒細(xì)胞847%L12-613：00在全麻下行肝破裂修補(bǔ)術(shù)，肝壞死組織切除術(shù),膽囊切除術(shù),術(shù)畢F18Q0安返我房，，術(shù)后給予對癥治療，現(xiàn)生命體征較護(hù)理問題1、組織灌注減少：與失血性休克、肝脾破裂出血有關(guān)；2、恐懼:與大出血危及生命有關(guān);3、疼痛:與外傷引起的骨折、內(nèi)臟損傷有關(guān)；4、皮膚完整性受損：與外傷有關(guān)；5、氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，肺挫傷、胸腔出血、無自主呼吸等有關(guān)、謝芹和并發(fā)癥一與損傷器官再出血有關(guān)-2-?7護(hù)理措施 、1、接到急診入院通知后，立即準(zhǔn)備搶救所需物品，通知值班醫(yī)生。對病人的外部情況進(jìn)行粗略的評估,并迅速予吸氧,氧流量4-6升2、擴(kuò)容，選擇血管宜在上肢，在抗休克的同時(shí)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施 、3、尿液的觀察：記錄每小時(shí)尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿顯減少，顏色呈濃茶色，說明有效循環(huán)血心不足或腎功能損害，給予加速輸液，其者急診檢杳腎功能：如為鮮紅色尿液，說明有腎挫傷，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對癥處理。4、醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；必要時(shí)加速輸液或加壓輸血、血漿等,以補(bǔ)充循環(huán)血量，紅正灌注不足：護(hù)理措施5、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴(yán)密監(jiān)測體溫，及時(shí)使用降溫措施；6、出血的預(yù)防：評估病人是否行出血征象，7、保持呼吸道通暢8、保持病人舒適體位,翻身,做好生活護(hù)理,使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并行肢體按摩，補(bǔ)充足帔的水分；2。!4227

創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)精神狀態(tài)能反映腦組織灌注情況。休克早期腦組織缺氧尚轉(zhuǎn)，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動。隨著病情發(fā)展腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠，意識模糊，至完全昏迷。臨床表現(xiàn)2.肢體溫度、色澤能夠反映體表港流的情況。早期蒼白（周圍小血管收縮，微血管血流量減少）后期青紫（因缺血淤青）。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部沔時(shí)

蒼白松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅澗，表示外周循環(huán)有改答0四肢皮膚蒼H、濕冷、林壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良,休克依然存在6,“I微循環(huán)血量不足時(shí),頸及四肢等淺靜脈萎縮。臨床表現(xiàn)3.脈搏休克時(shí)脈搏細(xì)速鋁現(xiàn)在血壓下降之前。4.血壓是休克診斷治療中最電要的觀察指標(biāo)之一休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。,收縮壓《11.9卬a(90mmHD脈壓V2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依據(jù)6?壓回升，脈壓增大,袋示休克好轉(zhuǎn)。20142"氧均會導(dǎo)致心動過速20142"

影響因素(1)血容量(2)靜脈血管張力(3)右心排血功能(4)胸腔和心包內(nèi)壓力(5)靜脈血戢臨床特點(diǎn)“5P”征皮膚蒼白(pallor)冷汗(perspiration)?神志淡漠(prostation)脈搏細(xì)弱(pulselessness)II乎?吸急促(pulmonarydeficiency)3沖?一ET三津IISmana正覦褊80-9060-80<60IK)3020-3010-20(HQ髓(100100-120)120及描颶怫氏0.5-11^1.51.5-2〉2失繼⑼(750150-15001500-2500■2500占蠅虱%)(15155J0M5)45CVP(cnftO)5-10()-5(0休克程度的判斷及檢測體 征k常0輕克克或休休馳度休克程度的判斷及檢測體 征k常0輕克克或休休馳度中度用度意定向正常正常尚好不能發(fā)音清晰IE常?含糊慢、含糊含糊、單普節(jié)、呻吟識內(nèi)容確切正常慢，短語及電詞矛盾、不靈活大小兩例等大正常正常正常或擴(kuò)大瞳孔對此反肘2-4mm好、迅速迅速迅速遲鈍或消失-2-?7TPWGiKw2014aMiooLLsenoot休克指數(shù)休克指數(shù)二脈率/收縮壓(mmHg)一般正常為05左右。如指數(shù)二1,表示血容量喪失20%?3。%；如果指數(shù))1?2時(shí)，表小血容量喪失30%?50%。正常人尿量約50ml/h。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是

中心靜脈壓圖3T中心捺肽仄出保親置,正常值:圖3T中心捺肽仄出保親置,正常值:5-10cmH管和測壓管相通，先將液體充滿測壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導(dǎo)管與玻璃測壓管相通，測壓管內(nèi)液體迅速下降，至一定水平不再下降時(shí)，液平而在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓Q測壓結(jié)束，將測壓管夾住，開放輸液管,使輸液管與靜脈導(dǎo)管相通,她瞅粗每次測壓后，必須將倒流入靜脈導(dǎo)管內(nèi)酬喊沖洗干凈.2Q14227

輸液原則?先晶后膠?宇酸勿堿先鹽后糖

宇少勿多晶體液;常用的有平衡鹽液、生理鹽水?先晶后膠?宇酸勿堿先鹽后糖

宇少勿多膠體溶液:常用的有全血、血漿、人體n蛋白、右旋糖酊及羥乙基淀粉等。限制性補(bǔ)液限制性補(bǔ)液方式;輕、中度休克患者在第1個(gè)30?60min內(nèi)給予平衡鹽溶液750?1000mL'平衡鹽溶液輸入500-750mlA右時(shí),另通路補(bǔ)充7.5%高滲熱水4ml/k9.輸入晶體液后，再補(bǔ)充膠體液,給廣羥乙基淀粉500ml,晶詼體液比約為(23)：1,總液體量在1500?1750ml左右。如假莫級解,即械慢輸液速收.如休克未緩航，繼續(xù)快速補(bǔ)油.并程備輸心，徒恿者收縮壓維持在90mmHg1mmHg=0433kPd)以匕.露瓣髓髓靖臚鞠魏瀛瓢既往病史等」述1000-1500mL赭11000ml以上，同時(shí)備好同型全血至少800El,總液體鼠在2500巾1以匕-2-?7病程翔理生理并點(diǎn)治疔原則注意事項(xiàng)羯的性出皮期芟傷到手術(shù)上小約8小同◎性火制.火液平物隰和濃漸卯加胞復(fù)蘇，比例，出1不I張用島殄湍液,全面段過多的JK體簫液復(fù)蘇強(qiáng)制性血管外液體扣押期歷時(shí)大的1~3夫全。龍幻血管通透性哨加，犬晝瓶衿內(nèi)液體造入鈕飲阿?出現(xiàn)仝身水腫.體垣〕巾加仆心.腳功催耐義的情況卜'枳楹發(fā)蘇?fcft擠機(jī)體足聯(lián)的方效砧環(huán)Aft不L張徜過&的皎體沿液，相別是白沅白,也小主未大徒明利卬制血管再充效期3天之后功能逐治帙修，丈信凱猊間淞向派人直管內(nèi)減侵輸瀕速.度.謔少悔液顯.同心.神功能監(jiān)護(hù)下可使用尿制監(jiān)護(hù)心、腫功能,刈。睹力忤;?他的久懂titfrr人fit力履體俎i， ?I版。包貼手fumAH市m.價(jià)廣?AirifftM凱/口干?號,nr4的底處"舒杵ittriAx凝淤.給液量和給液方式 \C給液量和給液方式：創(chuàng)傷所致血漿量減?少時(shí)用4-5ml/kg,2-5min內(nèi)由靜脈注入;也有人主張?jiān)?0-25分鐘內(nèi)推入，?輸液速度主要依據(jù)尿量來調(diào)節(jié)，通常維持您茅于0.5-L0kg/ho蝌b除靜脈輸入外，亦可從脛骨和胸骨腔注入，亦可取得同樣的效果。平衡鹽液首選藥物?平衡鹽液：因其電解質(zhì)濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對H+有緩沖作用,輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預(yù)防和糾正酸中毒，以及預(yù)防發(fā)生不可逆性休克等。皿皿4?2々7輸血 \?大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml,或24小時(shí)內(nèi)的輸血量達(dá)到或超過5000磯保存在4c含有枸檄酸的血液，吸氧?因?yàn)樾菘藭r(shí)組織細(xì)胞缺血缺氧吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供,糾正組織細(xì)胞缺氧，以維持各臟器功能。一般6—8L,以提高動脈血氧含量?中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部,有利于膈肌下且鼻瘠，加肺活改善缺氧癥狀，抬高下肢，可促進(jìn)靜脈氣郵拓，維持重要臟器的循環(huán)他所234227

休克的藥物治療1、血管擴(kuò)張劑：常用的有多巴胺、酚復(fù)

拉明、異丙基腎上腺素、山甚菅堿等。2、嗎啡受體拮抗藥2273、堿性藥物227休克的護(hù)理方法?1.臥位平臥位，卜.身抬高10-20,下肢抬高20-30°o盡量不要搬動患者。2」呼吸支持徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣道。為防止缺氧引起低氧血癥而加幣休克，給P鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度達(dá)到40-50%,流量4-6L/MIN,嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者即行氣管內(nèi)插管或用人「一呼吸機(jī)輔助呼吸。同時(shí)給予監(jiān)護(hù)。

休克的護(hù)理方法3,迅速擴(kuò)充血容量盡快恢復(fù)有效循環(huán)血包是搶救成功的關(guān)健。的以蘇位部復(fù)部胸響Jt;.w

受脈，離飾血部投反液的a，以靜寸C或nutl>救及卜搶部選克腹易體：傷性脈損。創(chuàng)大上效嚴(yán)里休克者易早期做靜脈切開，即可滿足快速輸血輸液的需以僦黑圈。。腓循淞怖期維持有效循環(huán)。最好在休克的護(hù)理方法?4,備業(yè)在靜脈穿刺成功的同時(shí)，留取血標(biāo)本、查血型、配血及必吸的血液檢驗(yàn)，為輸血及手術(shù)做好準(zhǔn)備。5.嚴(yán)密觀察病情變化(1)生命特征的觀察’密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血血變化，每15-30min測一次，必要時(shí)隨時(shí)測量，并做好記錄，監(jiān)護(hù)儀實(shí)行動態(tài)監(jiān)測。(2)要隨時(shí)觀察患君的意識表情、皮膚和粘股及四周循環(huán)灌流情況。發(fā)現(xiàn)井常①即報(bào)告醫(yī)生寞施急救處理，頭部外傷井應(yīng)監(jiān)測靦孔和意識的變化。2014-2-2-72014-2-2-7休克的護(hù)理方法(3)尿量?準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的尿量、顏色及比重相蹄腎臟灌注狀況的反映，也是判定休克極為重要休克患)常規(guī)留置尿花觀察每小W尿顯假如患者每小時(shí)尿量在30nli以上說明血容量基本補(bǔ)無，休克緩解可適當(dāng)減慢輸液速度，Pk值在7r8之間.以防止血紅蛋白形成管型，阻塞腎小管口測埴尿比重為「觀察腎功能的變化.正常尿比重為1.003-1.030，若在較長時(shí)間內(nèi)比重偏低,則提示腎功能障礙.總結(jié)休克是導(dǎo)致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。創(chuàng)傷性