局麻藥中毒與對(duì)策

局麻藥中毒與對(duì)策

精選課件因局麻操作簡(jiǎn)便，使用的范圍不斷擴(kuò)大。但對(duì)局部麻醉劑的藥理及局部治療的生理基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)不清，往往會(huì)造成一些嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視和警惕;要充分認(rèn)識(shí)到許多局部麻醉藥意外事故是和麻醉用藥以及操作不當(dāng)有密切關(guān)系。在使用局麻藥時(shí)首先要掌握該藥的麻醉指數(shù)，藥理性能及作用機(jī)制，藥代學(xué)及影響因素，病人的生理、心理狀況、嗜好及藥敏史，病人術(shù)前心、肝、腎功能情況及全身合并癥，熟悉注射部位的解剖，遵循操作常規(guī)和訓(xùn)練的操作技術(shù)，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時(shí)提出預(yù)防措施，并能早期診斷和治療。精選課件1局麻藥的作用機(jī)制及毒性

1.1局麻藥是鈉通道阻滯藥（1）神經(jīng)細(xì)胞膜由兩層磷脂構(gòu)成，含有糖蛋白，其中一部分特定的離子具有選擇性通過(guò)離子通道的功能。而傳導(dǎo)動(dòng)作電位的通道有鉀、鈉兩種通道，當(dāng)沖動(dòng)到達(dá)后，鈉通道開(kāi)放，Na+

由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)產(chǎn)生去極化，繼之鉀通道開(kāi)放，K+由細(xì)胞內(nèi)流向細(xì)胞外，產(chǎn)生復(fù)極化。局麻藥的阻滯作用是與鈉通道結(jié)合，從而阻滯了動(dòng)作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。大量研究表明局麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用與離子通道的改變有關(guān)

。精選課件（2）鈉通道的分子結(jié)構(gòu)，鈉通道是由2000個(gè)氨基酸組成的亞基連貫，分為四個(gè)轄區(qū)，連成一體，其中間孔可選擇地通過(guò)鈉離子，轄區(qū)內(nèi)有局麻藥受體。鈉通道在神經(jīng)、心肌和骨骼肌的基本結(jié)構(gòu)相同，但仍有差異，其反應(yīng)亦不同。局麻藥的兩大毒性反應(yīng)是中樞神經(jīng)和心臟毒性?xún)煞N。（3）有表面電荷學(xué)說(shuō)、膜膨脹學(xué)說(shuō)及受體部位學(xué)說(shuō)等，但目前多數(shù)認(rèn)為其作用機(jī)制主要是局麻藥阻滯末梢神經(jīng)的鈉通道，使其不能產(chǎn)生復(fù)極化，從而產(chǎn)生了局麻作用。局麻藥吸收入血管可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、抗膽堿和抗心律失常作用，它是無(wú)選擇的鈉通道阻滯藥。隨著全身血藥濃度的增高，對(duì)全身鈉通道產(chǎn)生阻滯作用，弱時(shí)有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，阻滯充分時(shí)就可發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)。精選課件1.2局麻藥中毒的表現(xiàn)和分類(lèi)

1.2.1大體分類(lèi)（1）立即毒性反應(yīng)，病人個(gè)體對(duì)局麻藥的耐受有很大的差別，當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥后數(shù)秒鐘即可發(fā)生反應(yīng)，多見(jiàn)于注入血管所致。任何神經(jīng)阻滯尤其頭頸部，如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯誤入血管，給藥數(shù)毫升即出現(xiàn)意識(shí)喪失、驚厥等中樞神經(jīng)毒性癥狀。（2）延遲性毒性反應(yīng)，給藥5～30min出現(xiàn)過(guò)量局麻藥注入血管外吸收所致，臨床癥狀有差異，主要為中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。精選課件1.2.2過(guò)敏反應(yīng)臨床一般分為兩類(lèi)，即過(guò)敏或特異質(zhì)中毒、高敏。（1）過(guò)敏反應(yīng)比較少見(jiàn)，約占局麻藥不良反應(yīng)的1%以下。局麻藥本身亦非蛋白質(zhì)，不能成為抗原，當(dāng)注入人體后與血漿蛋白結(jié)合形成半抗原與抗體結(jié)合的結(jié)果。發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的主要是酯類(lèi)普魯卡因，酰胺類(lèi)過(guò)敏者極少。若病史中有此藥過(guò)敏者不用為妥。（2）高敏反應(yīng)，極小劑量即發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏者為特敏，鑒別是高敏或是中毒的方法主要依據(jù)早期過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)。精選課件1.3局麻藥毒性反應(yīng)的影響因素和發(fā)生率1960年Daivhni在6萬(wàn)例病人統(tǒng)計(jì)中為0.2/萬(wàn)。影響因素有局部血供、藥物濃度、注藥速度、血管損傷、血漿中酯酶降低、肝、腎功能減退、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、饑餓體衰、誤入血管可使毒性反應(yīng)增加。粘膜麻醉及下呼吸道吸收幾乎近于靜脈注射。小量局麻藥所致的毒性反應(yīng)過(guò)去認(rèn)為是過(guò)敏，但通過(guò)研究證明若局麻藥在近顱腦部位注入后可逆行從頸動(dòng)脈進(jìn)入腦內(nèi)而出現(xiàn)神經(jīng)中樞中毒癥狀。Aldrete等以利多卡因3mg/kg注入猴舌動(dòng)脈內(nèi)，則頸內(nèi)動(dòng)脈的濃度可達(dá)30μg/ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)18μg/ml的驚厥閾值。有人以利多卡因7mg/kg作臂叢阻滯時(shí)誤入腋動(dòng)脈，6s頸內(nèi)動(dòng)脈血內(nèi)利多卡因的濃度可超過(guò)100μg/ml。Dejone報(bào)道1例做星狀神經(jīng)阻滯注入利多卡因2ml后即引起強(qiáng)烈的驚厥。精選課件2常見(jiàn)局麻藥的毒性反應(yīng)

2.1中樞神經(jīng)毒性一旦血內(nèi)局麻藥濃度驟然升高，可引起一系列的毒性癥狀，前驅(qū)癥狀:舌或唇麻木、頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、面紅，繼之耳鳴、視物模糊、多語(yǔ)興奮狀態(tài)，甚至一過(guò)性意識(shí)喪失，血壓升高、脈搏增快，這說(shuō)明局麻藥可能是通過(guò)作用于神經(jīng)細(xì)胞的I

A型鉀通道，導(dǎo)致神經(jīng)元的興奮增高，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒初期的興奮性癥狀。中期（中度）:面肌抽搐、四肢顫搐、呼吸急迫、血壓升高，但脈搏洪大減慢，驚厥。嚴(yán)重時(shí)腦電圖出現(xiàn)癲癇波。晚期（重度）:血藥濃度進(jìn)一步升高時(shí)意識(shí)消失，呼吸減慢或停止，血壓下降→中樞抑制→心臟停跳。有些可無(wú)前驅(qū)癥狀，突然發(fā)作，在頸叢、臂叢麻醉中尤為常見(jiàn)，往往因注入血管所致。精選課件2.1.1中樞抑制狀態(tài)抑制常由皮層開(kāi)始向下發(fā)展至延髓，表現(xiàn)為嗜睡，痛覺(jué)喪失無(wú)反應(yīng)，意識(shí)喪失肌肉松弛，皮膚蒼白，同時(shí)血壓下降，脈搏細(xì)弱，呼吸淺慢，心血管虛脫，死亡。認(rèn)為局麻中毒后期的抑制性癥狀可能與其阻斷鈉通道和鈣通道有關(guān)。當(dāng)局麻藥濃度增加達(dá)一定劑量時(shí)，Ca2+

通道活性增強(qiáng)，Ca2+內(nèi)流增加。通路過(guò)度興奮，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，表現(xiàn)為神經(jīng)毒性作用甚至發(fā)生驚厥;高濃度時(shí)興奮性降低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)。精選課件2.1.2局麻藥效和中樞毒性的關(guān)系效力越強(qiáng)，濃度越高，毒性越大。例如布比卡因的效力是普魯卡因的8倍，1/7的致死量即可發(fā)生驚厥，血藥濃度的驚厥量為2～4μg/ml，而利多卡因?yàn)?～10μg/ml。精選課件.1.3中樞神經(jīng)毒性的增強(qiáng)因素：有高CO2

血癥、酸中毒等。若PaCO2

由25～40mmHg增至65mmHg以上時(shí)，用藥量應(yīng)減少1/2。原因是（1）高CO2血癥時(shí)腦血流增加，使局麻藥入腦增多。（2）因CO2

彌散率高于氧20倍，向神經(jīng)細(xì)胞彌散，導(dǎo)致pH下降使更多的局麻藥積聚在細(xì)胞內(nèi)。比如碳酸利多卡因可釋放CO2

，使pH值下降，可迅速通過(guò)神經(jīng)膜，因此可縮短起效時(shí)間，加強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)的阻滯作用。（3）低氧血癥，使局麻藥的降解減慢也可增強(qiáng)局麻藥的毒性。精選課件2.2心臟毒性

2.2.1心臟傳導(dǎo)的動(dòng)作電位和鈉通道有關(guān)因局麻藥為鈉通道阻滯藥，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纖維的動(dòng)作電位，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，不應(yīng)期也相對(duì)延長(zhǎng)，因此出現(xiàn)PQ間期和QRS波延長(zhǎng)。當(dāng)局麻藥濃度升高，鈉通道同時(shí)被阻滯可出現(xiàn)竇緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。其末梢血管的變化為低濃度時(shí)血管收縮，高濃度時(shí)小血管擴(kuò)張。局麻藥對(duì)肺血管收縮作用強(qiáng)烈，右心負(fù)荷增大，可促發(fā)肺水腫。普魯卡因是常用的靜脈全麻藥，對(duì)心肌的興奮和收縮性降低，常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，心輸出量下降。由于擴(kuò)血管作用明顯，可促使心搏停止。地卡因和布比卡因中毒時(shí)特別容易引起心血管反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)十分急驟，繼之循環(huán)衰竭死亡，而且很少發(fā)生驚厥。精選課件2.2.2藥效與毒性（1）麻醉指數(shù):指麻醉性能及麻醉毒性，一般以普魯卡因?yàn)榛鶖?shù)。神經(jīng)阻滯時(shí)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀具有不同的閾劑量。（2）布比卡因的毒性問(wèn)題，1979年Albribht指出，布比卡因有嚴(yán)重的心臟毒性，將臨床用量布比卡因誤注靜脈可引起心室纖顫、室速，且復(fù)蘇困難，而注入臨床劑量的利多卡因可出現(xiàn)室速，而無(wú)其它嚴(yán)重心律失常。有人觀察豚鼠的乳頭肌標(biāo)本測(cè)定局麻藥受體的結(jié)合和解離速度，利多卡因的結(jié)合時(shí)間常數(shù)是159ms，解離常數(shù)是154ms，而布比卡因結(jié)合時(shí)間常數(shù)是625ms，解離常數(shù)是1557ms或更長(zhǎng)，則說(shuō)明利多卡因結(jié)合迅速，解離也迅速。驚厥、高燒、低蛋白血癥、高CO2

血癥、酸中毒、低氧血癥的病人可增強(qiáng)局麻藥的心臟毒性。孕婦可增強(qiáng)其心臟毒性，但機(jī)制不明。目前，剖宮產(chǎn)不主張用0.75%濃度的布比卡因。精選課件2.3.1某些局麻藥可使血內(nèi)Fe2+

轉(zhuǎn)變成Fe3+

而形成正鐵血紅蛋白，其中丙胺卡因最多，其次利多卡因、普魯卡因。全麻或硬膜外麻醉后2～3h病人口唇與指甲紫紺、血呈棕色。吸氧無(wú)效，SpO2下降，此情況和用藥量有關(guān)。有報(bào)道丙胺卡因600mg，利多卡因400mg，普魯卡因6000mg即可出現(xiàn)，以靜脈注射發(fā)生率高，正鐵血紅蛋白一旦含量在血內(nèi)達(dá)3～5g/dl時(shí)出現(xiàn)紫紺，占全血紅蛋白40%，可明顯缺氧。在普魯卡因靜脈麻醉時(shí)可達(dá)5h出現(xiàn)。一般以還原劑亞甲藍(lán)（1～5mg/kg）或維生素C5g靜滴，紫紺30min內(nèi)消失。麻醉前有高鐵血紅蛋白癥和某些化學(xué)藥物長(zhǎng)期接觸史者也易產(chǎn)生高鐵血紅蛋白癥。精選課件3局麻藥中毒的對(duì)策

3.1預(yù)防應(yīng)用局麻藥安全劑量是關(guān)鍵特殊手術(shù)需要大量局麻藥可使用最低有效劑量濃度，避免單次用藥過(guò)量，適量加入血管收縮劑，減慢吸收速度，應(yīng)用腎上腺素減慢吸收延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過(guò)程反復(fù)抽吸，可先注射實(shí)驗(yàn)劑量易觀察反應(yīng)。警惕毒性反應(yīng)的前驅(qū)癥狀，可采用過(guò)度通氣以提高大腦的驚厥閾值。提高中毒閾值，可預(yù)先給中樞神經(jīng)抑制藥，如安定，咪唑安定。充分供氧，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。精選課件3.2麻醉的選擇

3.2.1全麻病人多主張復(fù)合麻醉，單純使用肌松藥加普魯卡因的麻醉早已淘汰。當(dāng)今隨著病人老年化、手術(shù)復(fù)雜化、病情多樣化，對(duì)麻醉提出了更高的要求。比如全麻藥中的異丙酚、安氟醚、異氟醚、地氟醚等具有防止布比卡因及普魯卡因中毒的作用，維生素C有防止高鐵血紅蛋白癥的作用以期達(dá)到預(yù)防反應(yīng)的目的。

精選課件3.2.2硬膜外麻醉多主張復(fù)合用藥，如布比卡因、利多卡因復(fù)合目前許多醫(yī)院多以利多卡因誘導(dǎo)，布比卡因術(shù)中維持，雖布比卡因中毒時(shí)難復(fù)搏，但合理應(yīng)用時(shí)，心搏驟停甚少見(jiàn)。在施行硬膜外麻醉時(shí)，應(yīng)考慮到當(dāng)血藥濃度增高時(shí)鈉通道阻滯的同時(shí)，還應(yīng)考慮高血鈣的危險(xiǎn)。當(dāng)麻醉效果欠佳時(shí)短期內(nèi)給大量局麻藥是極危險(xiǎn)的信號(hào)。精選課件3.2.3考慮術(shù)前情況高熱脫水、酸中毒、高CO2

血癥、酸堿失衡和低氧血癥已大量使用單胺氧化酶抑制劑的病人，局麻藥用量應(yīng)減半。3.2.4恰當(dāng)?shù)男g(shù)前用藥及術(shù)中適時(shí)的強(qiáng)化麻醉，安定、魯米那可降低局麻藥的毒性;阿托品可防止心動(dòng)過(guò)緩，麻醉后常規(guī)吸氧。本著因人而異，予則應(yīng)，不予則廢的情況給予哌替啶、杜-氟、氟-芬等。在麻醉效果欠佳時(shí)，大量給局麻藥或反復(fù)強(qiáng)化是麻醉期間一大隱惹禍根。精選課件3.2.5適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣是減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的有效措施。因?yàn)榭梢栽黾幽X供氧，降低了由于CO2

的作用而產(chǎn)生腦興奮，降低腦血流，減少局麻藥入腦。對(duì)于較復(fù)雜手術(shù)，目前就麻醉而言主張插管全麻復(fù)合硬膜外，硬腰聯(lián)合等，可以起到互補(bǔ)及減少中毒反