急性呼衰pbl 中西結(jié)合 課件

急性呼吸功能衰竭廣州中醫(yī)藥大學第一附院急診內(nèi)科葉志中

急性呼吸功能衰竭廣州中醫(yī)藥大學第一附院急診內(nèi)1急性呼衰pbl中西結(jié)合課件2急性呼衰pbl中西結(jié)合課件3前言急性呼吸衰竭是許多嚴重疾病并發(fā)的危重急癥。因突然發(fā)生，機體不能代償，易發(fā)生重要臟器損害。

其預后及死亡率，在很大程度上是取決于及時、有效的搶救。近20年來，隨著現(xiàn)代復蘇技術及危重病急救水平的提高，尤其在呼吸衰竭的支持治療等方面積累了許多成功經(jīng)驗，一些患者避免了過早的死亡，給呼吸衰竭原發(fā)病的治療創(chuàng)造了機會。前言急性呼吸衰竭是許多嚴重疾病并發(fā)的危重急癥。因突然發(fā)生，機4講授提綱1、急性呼衰的概念2、中醫(yī)學的認識3、中醫(yī)病因病機與辨證論治4、西醫(yī)的病因病理5、急性呼衰的臨床表現(xiàn)與診斷要點6、急性呼衰的治療講授提綱1、急性呼衰的概念5

概念

由于突發(fā)原因?qū)е路魏粑δ芩ソ撸?/p>

呼吸功能損害→缺O(jiān)2或伴CO2潴留-→機體發(fā)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙

以低氧血癥，及其所致的多臟器功能紊亂為主要改變。

臨床多以唇甲紫紺、精神神經(jīng)癥狀、呼吸困難、心率增快為其主要表現(xiàn)。

6

動脈血氣分析有確立診斷意義：

PaO2<60mmHg為呼吸衰竭

（正常大氣壓，海平面，F(xiàn)iO20.21）

如：不伴有CO2潴留：Ⅰ型呼吸衰竭

（氧合衰竭）

伴有CO2潴留：Ⅱ型呼吸衰竭

（PaCO2>50mmHg）

（通氣衰竭）

動脈血氣分析有確立診斷意義：7中醫(yī)學的認識

屬喘證、喘脫、昏迷范疇喘證是多種急、慢性疾病過程中，出現(xiàn)以呼吸急促、鼻煽、抬肩、不能平臥的一種病證，重者可發(fā)生喘脫。昏迷是以神志障礙為特征的一種證候，是病情危重的表現(xiàn)。病邪擾及神明，或阻閉竅機，以及陰竭陽脫、心神耗散，神無所倚等，均可導致昏迷。中醫(yī)學的認識屬喘證、喘脫、昏迷范疇8中醫(yī)文獻選錄《景岳全書》“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！薄栋Y因脈治》“內(nèi)有積熱，外中風邪，經(jīng)絡不通，發(fā)熱自盛，熱極生痰，上薰心肺，神識昏迷”?！栋Y因脈治·附產(chǎn)后內(nèi)傷喘》“若惡露不行，上沖肺胃……，令人喘也?！敝嗅t(yī)文獻選錄《景岳全書》“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，9

1、

中醫(yī)病因病機（一）

溫邪侵襲，熱毒內(nèi)攻：

煉津成痰，阻遏肺氣——喘

熱入心營，擾亂神明——昏

熱結(jié)陽明，腑氣不通——秘

跌撲外傷，氣血受損：

敗血沖心，上搏于肺——喘

痰濁/寒飲阻肺

臟氣虛衰

10

中醫(yī)病因病機（二）病因：多為外邪襲肺，或他臟病氣犯肺。病機：是肺失宣降，氣逆而喘；或肺虛氣失所主，或腎失攝納而發(fā)病中醫(yī)病因病機（二）病因：多為外邪襲肺，或他臟病氣11西醫(yī)病因病理

肺呼吸功能——氣體交換

意義：吸入O2，排出CO2

包括兩個過程——

通氣:

肺泡←→外界（大氣）

氧合（換氣):肺泡←→血流西醫(yī)病因病理肺呼吸功能——氣體交換12

呼吸運動的雙相改變：

吸氣

—主動

呼吸中樞指令

周圍神經(jīng)傳導

呼吸肌肉收縮

（膈肌、肋間?。?/p>

由肺來完成

（氣道、肺泡）

呼氣

—被動

胸肺彈性回縮力呼吸運動的雙相改變：13

（一）肺泡通氣功能分鐘通氣量=潮氣量(TV)

呼吸頻率(R)（肺泡通氣量=分鐘通氣量-生理死腔）

PaCO2

=0.863

機體分鐘CO2產(chǎn)量/肺泡通氣量

PaCO2是反映通氣功能的重要指標。

呈反比關系：

PaCO2升高——通氣不足

PaCO2過低——通氣過度（一）肺泡通氣功能14

問答：

1、通氣的含義？

2、以什么指標來反映通氣功能？問答：15通氣功能衰竭

呼吸驅(qū)動減弱

呼吸中樞損害：

腦血管意外、顱腦外傷、鎮(zhèn)靜劑

神經(jīng)傳導病變：

多發(fā)性神經(jīng)根炎、蛇咬傷、肌松劑

呼吸肌肉無力（膈肌、肋間?。?/p>

重癥肌無力危象、重癥哮喘、COPD

呼吸肌（肋間?。┗顒酉拗疲?/p>

胸壁外傷通氣功能衰竭呼吸驅(qū)動減弱16

氣道阻塞

上氣道阻塞

急性會厭膿腫、喉頭水腫

主氣道分泌物堵塞

痰堵、血塊

主氣道異物、腫瘤

支氣管嚴重痙攣

重癥哮喘

肺泡彈性減弱

慢性阻塞性肺氣腫氣道阻塞17（二）氧合功能

又稱換氣，是指發(fā)生在肺泡-Cap膜

的氣體交換。通過彌散作用，氧氣進入血流、經(jīng)循環(huán)送達組織，CO2進入肺泡、經(jīng)氣道排出體外。

有效的氧合必須：

肺通氣/血流比例協(xié)調(diào)彌散功能正常（二）氧合功能18

通氣/血流（V/Q）比例

正常：肺泡通氣量4L/min

灌注肺泡周圍血流5L/min

總體V/Q=0.8—協(xié)調(diào)—有效換氣

比例失調(diào)—總體V/Q>0.8以上，即血流灌注↓

→不夠血流進行氣體交換

總體V/Q<0.8以下，即肺泡通氣↓

→部分血流得不到O2通氣/血流（V/Q）比例19

正常狀況：

肺內(nèi)分流

生理分流：是指流經(jīng)肺泡的血流不能動脈化,

即有血流通過而肺泡無通氣。

吸入氣體——肺內(nèi)不均勻分布

V/Q就單個肺泡

肺內(nèi)血流——分布又不均勻是不均衡，有：

V/Q=0.8

V/Q

0.8以上：有通氣無血流均衡（肺泡死腔）通過生理調(diào)節(jié)

總體

V/Q

0.8以下：有血流無通氣

V/Q為0.8

（生理分流）

正常狀況：20

問答：

1、肺氧合功能是發(fā)生在肺哪個部位的氣體交換？

2、肺內(nèi)分流增加會導致哪種V/Q比例失調(diào)？問答：21

彌散功能

肺泡上皮

“彌散膜”又稱肺泡-Cap膜

基底膜

Cap內(nèi)皮

主要影響O2彌散（氧合）

異?！獜浬⒛ぴ龊?/p>

O2彌散過程受阻

彌散總面積

O2彌散量

彌散功能22氧合功能衰竭

通氣／血流比例失調(diào)或肺內(nèi)分流增加

肺組織病變:重癥肺炎、

肺水腫（心性、ARDS）

肺血管病變：如肺栓塞

彌散功能障礙

彌漫性肺間質(zhì)纖維化

大葉肺切除大葉肺不張

氧合功能衰竭通氣／血流比例失調(diào)23（三）缺氧可累及的多臟器損害

中樞NS：

短暫缺O(jiān)2→腦Cap通透性↑→腦水腫

停氧4-5分鐘-→腦組織不可逆損傷

癥狀表現(xiàn)：

煩躁、頭痛失眠、精神錯亂

嚴重缺O(jiān)2：昏迷、意識障礙（三）缺氧可累及的多臟器損害24

心血管系：

早期缺O(jiān)2：心動過速（HR↑）

嚴重缺O(jiān)2：不可逆心肌損傷—

傳導系統(tǒng)高度不穩(wěn)定→心律紊亂

心肌纖維化→HR持續(xù)增快肺血管：

肺微小動脈收縮→肺血管阻力↑

→肺動脈高壓心血管系：25

呼吸系統(tǒng)：對缺O(jiān)2的敏感性較差—

PaO2降至60mmHg或FiO2<16%

---肺通氣開始增加

如嚴重缺O(jiān)2→通氣↑↑（呼吸迫促）急性呼衰pbl中西結(jié)合課件26（四）CO2潴留對機體的影響

中樞NS：

腦血管擴張-→腦血流↑：

頭痛、顱內(nèi)高壓

中樞麻醉作用-→意識障礙

外周血管擴張:

頭痛、顱內(nèi)高壓、皮膚發(fā)紅、多汗

呼吸系：興奮呼吸中樞-→通氣↑

主要損害--酸堿平衡失調(diào)（四）CO2潴留對機體的影響27酸堿調(diào)節(jié)的PH公式：

PH值=PK+Log[HCO-3/0.03

PaCO2]

[HCO-3]主要由腎（代謝）調(diào)節(jié)

時間較慢（3-5天）

PaCO2靠肺（呼吸）調(diào)節(jié)

時間較快（數(shù)小時）

肺腎協(xié)調(diào)，動態(tài)平衡

維持PH值正常酸堿調(diào)節(jié)的PH公式：28臨床診斷

診斷依據(jù)

病史（原發(fā)?。?臨床表現(xiàn)+血氣分析

診斷標準

明確呼衰類型

Ⅰ型呼吸衰竭/Ⅱ型呼吸衰竭

尋找引起呼衰的病因——病因診斷

注意與急性心衰鑒別

臨床診斷診斷依據(jù)29

問答：Ⅰ型呼吸衰竭的診斷標準？問答：30

Ⅰ型呼吸衰竭：

PaO2<60mmHg

PaCO2正?；蚪档?/p>

V／Q比例失調(diào)

肺內(nèi)分流增加換氣障礙彌散障礙

Ⅱ型呼吸衰竭：

通氣障礙

PaO2<60mmHg

PaCO2>50mmHgⅠ型呼吸衰竭：31臨床治療治療原則西醫(yī)搶救治療中醫(yī)辨證論治臨床治療治療原則32治療原則

治療原則：及時、救急、支持盡快糾正低氧血癥營養(yǎng)支持及時處理并發(fā)癥基礎病變治療配合中醫(yī)藥治療，提高療效。治療原則治療原則：及時、救急、支持33一、西醫(yī)搶救治療

暢通氣道

氧療

改善氧合功能/增加肺泡通氣

（屬于呼吸支持治療）

基礎病變的治療

細致監(jiān)護、防治并發(fā)癥

強調(diào)綜合治療

中西醫(yī)并重，可提高療效

一、西醫(yī)搶救治療34西醫(yī)治療措施1、暢通氣道（1）吸痰

導管吸痰（經(jīng)鼻深入喉頭）

纖支鏡吸痰（進入氣管、支氣管）（2）排痰

體位引流與排痰（3）化痰

補液與氣道濕化

化痰藥的使用（4）解痙平喘（輔助治療）

可選用茶堿、皮質(zhì)激素、β2激動劑西醫(yī)治療措施35（5）建立人工氣道解除上氣道堵塞有效清除分泌物便于機械通氣A、氣管插管經(jīng)口插管（急救）經(jīng)鼻插管

B、氣管切開

（5）建立人工氣道36急性呼衰pbl中西結(jié)合課件372、氧療

原則：選擇適當FiO2

提高PaO2至60mmHg以上Ⅰ型呼吸衰竭：短期高濃度

(FiO20.5-1.0)Ⅱ型呼吸衰竭:控制性低濃度

(FiO20.24-0.3)

方法：鼻導管給氧（難達到較高濃度）面罩給氧（FiO2可達0.4以上）

2、氧療38

3、改善氧合功能/增加肺泡通氣

（1）暢通氣道、氧療等措施

（2）呼吸興奮劑

氣道通暢的前提下，短暫使用

多用于Ⅱ型呼衰，中樞抑制狀態(tài)

（3）手壓簡易呼吸囊

機械通氣(模式與參數(shù)設定)

3、改善氧合功能/增加肺泡通氣39手壓簡易呼吸囊不受電源、設備的限制。

在插管即時、同步過度、更換呼吸機及院外現(xiàn)場搶救時,是關鍵的重要用具。每個急診科人員必須熟練掌握。

手壓簡易呼吸囊不受電源、設備的限制。40機械通氣

機械通氣是呼吸支持的一種手段，通過模式與參數(shù)設定來實現(xiàn)，以緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，并能緩解呼吸肌肉疲勞，對微弱的自主呼吸有輔助或替代作用。為搶救呼吸衰竭的基礎疾病及誘發(fā)因素創(chuàng)造了時間及條件，其最終目標是要使病人恢復有效的自主呼吸。機械通氣機械通氣是呼吸支持的一種手段，通過模41急性呼衰pbl中西結(jié)合課件42問答：搶救急性呼吸衰竭最為關鍵的第一步是什么？問答：43二、中醫(yī)辨證論治

在呼吸支持的基礎上，及早確定中醫(yī)的病因與辨證要點，以虛實為綱，權衡標本，分清主次，采取針對性辨證治療。

平喘或開竅法是治療的急救措施。

出現(xiàn)厥脫，回陽救脫為急二、中醫(yī)辨證論治在呼吸支持的基礎上，441、

中醫(yī)辨證的綱要

虛實夾雜

有偏于實或偏于虛之別：

邪實：熱毒、瘀血、痰濁、寒飲

正虛：臟氣虛損、衰竭

（氣、血、陰、陽）2

變證

累及心陽-→喘脫、厥脫

1、

45辨證論治

治療大法邪實為主——祛邪肅肺：

清熱解毒（化痰）

通腑瀉下（祛瘀）