告知義務(wù)與知情同意《侵權(quán)法》第五十五條詳解省名師優(yōu)質(zhì)課賽課獲獎(jiǎng)?wù)n件市賽課一等獎(jiǎng)?wù)n件

第六課

通知義務(wù)與知情同意

第1頁(yè)本節(jié)課內(nèi)容提要一、我們?yōu)楹我ㄖ?？二、我們?yīng)該向誰(shuí)通知？三、我們應(yīng)該通知什么？四、我們應(yīng)該怎樣通知？第2頁(yè)一、我們?yōu)楹我ㄖ?？?頁(yè)1、設(shè)置當(dāng)代法律制度出發(fā)點(diǎn)是什么？——基于人與人之間相互懷疑與不信任?！屑s在先，有法可依。第4頁(yè)2、法律為何強(qiáng)調(diào)“老實(shí)守信”？它是契約基礎(chǔ)?！睹穹ㄍ▌t》第四條民事活動(dòng)應(yīng)該遵照自愿、公平、老實(shí)信用標(biāo)準(zhǔn)?！秴f(xié)議法》第六條當(dāng)事人行使權(quán)利、推行義務(wù)應(yīng)該遵照老實(shí)信用標(biāo)準(zhǔn)。欺詐是誠(chéng)信相反終極狀態(tài)。為了防止欺詐與重大誤解協(xié)議雙方需要信息對(duì)等，協(xié)議雙方均需要知情與通知。第5頁(yè)3、老實(shí)守信與知情同意關(guān)系是什么？

——“老實(shí)守信”是民法基本標(biāo)準(zhǔn)，并由此派生出“知情同意”。第6頁(yè)案例1、誰(shuí)在說(shuō)謊？楊某，男性62歲，治安傷害受害人。主訴：左肘部及肋下外傷5小時(shí)。經(jīng)查左側(cè)肋骨觸壓痛顯著，X攝片示左側(cè)肋骨骨折，影像顯示盡管骨折還未愈合，但顯然不是新鮮骨折?；颊邊s明確否定既往存在局部外傷史，并要求按“肋骨骨折”收入院。治療數(shù)日后出院。出院后，在傷情判定時(shí)，法醫(yī)判斷該肋骨骨折在案發(fā)時(shí)，并非新鮮骨折，“輕傷害”不成立。楊某訴至法院，反誣醫(yī)院將“陳舊性骨折”當(dāng)做“新鮮骨折”坑騙患者，“醫(yī)療欺詐”。果真如此，還是“賊喊捉賊”？——醫(yī)生還是患者，誰(shuí)在說(shuō)謊？第7頁(yè)4、“知情同意”最初法律淵源是什么？第8頁(yè)源于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》要求：《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第八條：消費(fèi)者享受知悉其購(gòu)置、使用商品或者接收服務(wù)真實(shí)情況權(quán)利。消費(fèi)者有權(quán)依據(jù)商品或者服務(wù)不一樣情況，要求經(jīng)營(yíng)者提供商品價(jià)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)者、用途、性能、規(guī)格、等級(jí)、主要成份、生產(chǎn)日期、使用期限、檢驗(yàn)合格證實(shí)、使用方法說(shuō)明書(shū)、售后服務(wù)，或者服務(wù)內(nèi)容、規(guī)格、費(fèi)用等相關(guān)情況。第9頁(yè)案例2、特殊藥品（珍貴藥品）使用通知這類(lèi)與醫(yī)療費(fèi)用、藥品與器材使用等相關(guān)，屬于醫(yī)事法律范圍之外知情通知書(shū)，越來(lái)越多地出現(xiàn)在患者住院病歷乃至門(mén)診病歷之中，這其中，就是《消法》等法律在醫(yī)療活動(dòng)中表達(dá)。第10頁(yè)5、臨床醫(yī)療領(lǐng)域通知義務(wù)與知情同意權(quán)利法律淵源是什么？第11頁(yè)1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢驗(yàn)或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)該取得其家眷或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)該取得家眷或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家眷或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者碰到其它特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人員同意后實(shí)施。第12頁(yè)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條：

醫(yī)師應(yīng)該如實(shí)向患者或者其家眷介紹病情，但應(yīng)注意防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行試驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)該經(jīng)醫(yī)院同意并征得患者本人或者其家眷同意。

第13頁(yè)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條：

在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)通知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)；不過(guò)，應(yīng)該防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。

第14頁(yè)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)該向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療辦法。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢驗(yàn)、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明，應(yīng)該向患者近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害，

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。第15頁(yè)“為何通知”另外一個(gè)答案？尊重患者！尊重患者權(quán)益：尊重權(quán)利，除財(cái)產(chǎn)權(quán)之外，也包含“人格尊嚴(yán)”在內(nèi)，類(lèi)似于“面子”。第16頁(yè)案例3、患者選擇權(quán)

李某，老年男性，82歲。COPD合并心腦血管

疾病患者，出院后病情再次復(fù)發(fā)。入院主要診療：

肺內(nèi)感染。

醫(yī)生要求患者行身體多部位CT檢驗(yàn)，患者家眷認(rèn)為一周前剛才出院，前一次住院CT都做過(guò)了，不想做。雙方圍繞是否進(jìn)行CT檢驗(yàn)發(fā)生矛盾。當(dāng)夜患者病情加重，經(jīng)夜班醫(yī)生搶救病情方平穩(wěn)。第二天，經(jīng)治醫(yī)生申請(qǐng)CT照舊進(jìn)行，患者不幸死于CT臺(tái)上……第17頁(yè)6、《消法》知情同意權(quán)與《侵權(quán)責(zé)任法》患者知情同意權(quán)相比較，有何差異？

第18頁(yè)《消法》之中對(duì)消費(fèi)者知情同意權(quán)以及商家通知義務(wù)，只有普通性權(quán)利義務(wù)要求，沒(méi)有詳細(xì)處罰要求；不過(guò)，《侵權(quán)責(zé)任法》責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求了極為嚴(yán)厲法律責(zé)任——

“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)（指通知義務(wù)）造

成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任?！钡?9頁(yè)案例4、已通知？免責(zé)！未通知？全責(zé)！患者肖某，女性52歲，宮頸癌患者。在某專(zhuān)科醫(yī)院接收手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)覺(jué)，局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須行周?chē)馨徒Y(jié)掃蕩。完成操作后，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者出現(xiàn)尿潴留，無(wú)法恢復(fù)?！鯓佣ㄘ?zé)？已通知？免責(zé)！未通知？有責(zé)！第20頁(yè)二、我們應(yīng)該向誰(shuí)通知？第21頁(yè)1、我們推行通知義務(wù)對(duì)象是誰(shuí)？第22頁(yè)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢驗(yàn)或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)該取得其家眷或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)該取得家眷或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家眷或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者碰到其它特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人員同意后實(shí)施。第23頁(yè)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條：

醫(yī)師應(yīng)該如實(shí)向患者或者其家眷介紹病情，但應(yīng)注意防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行試驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)該經(jīng)醫(yī)院同意并征得患者本人或者其家眷同意。

第24頁(yè)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條：

在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)通知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)；不過(guò)，應(yīng)該防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。第25頁(yè)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條（部分）：

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明，應(yīng)該向患者近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。第26頁(yè)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條要求：

患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字。第27頁(yè)2、關(guān)于“患者”、“家眷”、“近親屬”、“關(guān)系人”、“法定代理人”、“授權(quán)人”等等，我們?cè)鯓诱鐒e對(duì)待與把握？

第28頁(yè)案例5、5個(gè)兒子，誰(shuí)簽字？顧某，老年女性，79歲。腦出血介入治療術(shù)后，患者一直處于昏迷狀態(tài)，因肺內(nèi)感染發(fā)生呼吸衰竭。圍繞是否使用呼吸機(jī)一事，經(jīng)科室醫(yī)生通知后，患者5個(gè)兒子發(fā)生意見(jiàn)分歧：同意使用有2人；反對(duì)使用有2人；不持意見(jiàn)有1人?！t(yī)生怎么辦？第29頁(yè)3、怎樣填寫(xiě)好病歷當(dāng)中“授權(quán)委托書(shū)”？第30頁(yè)案例6、委托書(shū)故事劉某，男性，62歲。結(jié)腸癌患者。在某專(zhuān)科醫(yī)院擬行手術(shù)治療。術(shù)前醫(yī)生按照工作程序要求患者本人填寫(xiě)了《授權(quán)委托書(shū)》，患者委托其子代為接收通知、簽字。但手術(shù)當(dāng)日其子因故未能到場(chǎng)，其后妻簽署知情同意書(shū)?！陨线^(guò)程是否有瑕疵？怎樣穩(wěn)妥處理？

第31頁(yè)三、我們應(yīng)該通知什么？

第32頁(yè)1、假如我們?yōu)榱诉M(jìn)行某種檢驗(yàn)而通知：

①病情現(xiàn)實(shí)狀況考慮（疑似）診療與判別診療；

②該檢驗(yàn)必要性、迫切性（適應(yīng)癥）；

③該檢驗(yàn)替換性項(xiàng)目；

④副損傷；第33頁(yè)2、假如我們?yōu)榱诉M(jìn)行某種治療而通知：①病情現(xiàn)實(shí)狀況、診療以及演化趨勢(shì)；②該治療必要性、迫切性（適應(yīng)癥）；③該治療替換性項(xiàng)目；④不可防止并發(fā)癥與副損傷；第34頁(yè)3、假如我們僅僅為了通告病情而通知：①病情現(xiàn)實(shí)狀況、診療；②該疾病演化趨勢(shì)、預(yù)后推斷；③治療伎倆已窮盡，無(wú)替換性療法；④可供患方選擇提議。第35頁(yè)4、假如我們?yōu)榱送ǜ婊颊吣撤N選擇（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診等等）而通知：①病情現(xiàn)實(shí)狀況、診療；②該疾病演化趨勢(shì)、預(yù)后推斷；③治療伎倆已窮盡，無(wú)替換性療法；④可供患方選擇提議?！?/p>

第36頁(yè)5、出院通知：

病情現(xiàn)實(shí)狀況、診療及判別診療；②該疾病演化趨勢(shì)、預(yù)后推斷；③向患方提醒離院后詳細(xì)診療提議。第37頁(yè)案例7、寫(xiě)在門(mén)診病歷上出院醫(yī)囑辛某，女性，45歲。因皮膚出現(xiàn)紅斑、皮疹數(shù)周，在某醫(yī)院被確診為“急性紅斑狼瘡”，并入院接收激素治療。治療月余患者病情顯著緩解，出院。門(mén)診病歷記載，“矚門(mén)診隨診，注意觀(guān)察病情改變及激素使用后副損傷。”三個(gè)月后，患者投訴至該醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，主要內(nèi)容：激素使用后發(fā)生股骨頭壞死……——院方有責(zé)任嗎？第38頁(yè)四、我們應(yīng)該怎樣通知？第39頁(yè)因?yàn)闇贤ú町悾?/p>

造成兩個(gè)結(jié)果截然不一樣案例:第40頁(yè)案例8：溝通不暢，小事變大事吳某，女性，58歲。因大隱靜脈曲張?jiān)谀翅t(yī)院接收手術(shù)治療。手術(shù)效果滿(mǎn)意。術(shù)后第十天醫(yī)生為患者拆線(xiàn)時(shí)發(fā)覺(jué)切口愈合欠佳，部分切口開(kāi)裂，患者要求隔針拆線(xiàn)，被醫(yī)生拒絕。縫線(xiàn)被一次性全部拆除，切口全部開(kāi)裂?；颊呱钊胩岢銮锌谔幙煞袷褂玫文z布，再次被醫(yī)生拒絕。雙方為此發(fā)生爭(zhēng)議……第41頁(yè)案例9：溝通良好，大事變小事邢某，男性71歲，慢性腎衰患者，多年來(lái)一直在某一醫(yī)院接收治療，療效滿(mǎn)意。某日在該院接收中醫(yī)針灸，一位年輕醫(yī)生在進(jìn)行艾灸時(shí)操作錯(cuò)誤，長(zhǎng)時(shí)間集中于一個(gè)部位，造成局部Ⅲ°燒傷，深達(dá)筋膜。因?yàn)槠剿蒯t(yī)患關(guān)系良好，患者對(duì)醫(yī)院、主任醫(yī)生非常信任，又經(jīng)過(guò)主動(dòng)有效溝通，矛盾完全化解。

第42頁(yè)1、何時(shí)通知？第43頁(yè)門(mén)診步驟：①接診；②必要檢驗(yàn)；③門(mén)診小手術(shù)；④轉(zhuǎn)院、住院；……第44頁(yè)住院步驟：①?lài)中g(shù)期：手術(shù)前，手術(shù)中，手術(shù)后；“特殊”治療：放療、化療、激素、抗癆等等；“特殊”檢驗(yàn)：②病情改變：初診與確診出現(xiàn)差異時(shí)；病情惡化時(shí)；③出院前：第45頁(yè)2、口頭通知還是書(shū)