慢性腎臟病的鈣磷代謝紊亂

1血液透析中心

CKD的鈣磷代謝紊亂精選課件2第一篇：正常鈣磷代謝第一節(jié)：鈣的正常生理；第二節(jié)：磷的正常生理；第三節(jié)：鈣磷代謝的生理調(diào)節(jié)。精選課件3第一節(jié)：鈣的正常生理1、鈣在人體的分布；2、鈣的生理功能；3、鈣的代謝；4、鈣的調(diào)節(jié)。精選課件4鈣在體內(nèi)的分布鈣的分布：體重70kg的成人體內(nèi)約含1300g鈣；正常血鈣（總鈣）濃度：2.05-2.54mmol/L；99%的鈣以羥磷酸鹽的形式沉積在骨；血漿中鈣的三種存在形式：與蛋白質(zhì)結(jié)合：占47%，其中與白蛋白結(jié)合者為37%；與陰離子結(jié)合：占10%，與磷酸、硫酸、枸櫞酸等結(jié)合；離子鈣：約占45%，具有重要生理作用。精選課件5鈣的生理功能骨骼的主要成分；維持及調(diào)節(jié)正常的神經(jīng)肌肉興奮性；參與肌肉的收縮耦聯(lián)；維持心臟正常的電生理功能；影響腺體分泌；激活酶；激活補(bǔ)體；參與凝血過(guò)程；作為一些激素的第二信使，參與細(xì)胞信號(hào)的傳遞過(guò)程。精選課件6鈣的代謝吸收：人體鈣的補(bǔ)充主要來(lái)源于食物；平均每日攝入800-1200mg；幾乎都在十二指腸、空腸、回腸吸收。排泄：除與蛋白結(jié)合的鈣外，血漿中所有的鈣都可被腎小球?yàn)V過(guò)；經(jīng)PTH和1,25(OH)2D3調(diào)節(jié)，大部分在腎小管回吸收。精選課件7血清鈣的生理調(diào)節(jié)機(jī)制血漿鈣離子減少激活鈣敏感受體腎鈣排出減少PTH釋放增加鈣從骨骼和軟組織動(dòng)員增加血漿鈣離子正常腎臟1α羥化酶增加活性維生素D合成增加腸道鈣吸收增加精選課件8血清鈣的生理調(diào)節(jié)機(jī)制血漿鈣離子增加抑制鈣敏感受體腎鈣排出增加PTH釋放減少，降鈣素和活性維生素D釋放增加鈣從骨骼和軟組織動(dòng)員減少血漿鈣離子正常腎臟1α羥化酶減少活性維生素D合成減少腸道鈣吸收減少精選課件9第二節(jié)：磷的正常生理1、磷在人體的分布；2、磷在血漿中的存在形式；3、磷的生理功能；4、磷的代謝。精選課件10磷在體內(nèi)的分布磷廣泛存在于體內(nèi)：正常血磷濃度：0.87-1.49mmol/L；骨骼中磷占80-85%；軟組織中占15%，細(xì)胞外液中僅占1%；存在形式：骨骼—羥磷灰石；軟組織—磷的有機(jī)化合物；細(xì)胞外液—無(wú)機(jī)化合物；血清—離子：占85%；與蛋白結(jié)合：占15%。精選課件11磷的生理功能參與構(gòu)成骨骼：85%——無(wú)定形的磷酸鈣和結(jié)晶型的羥磷灰石；構(gòu)成細(xì)胞膜；參與能量代謝中關(guān)鍵的ATP-ADP轉(zhuǎn)換；構(gòu)成細(xì)胞并參與細(xì)胞代謝：磷脂、磷蛋白、磷糖、核糖核酸、去氧核糖核酸等。精選課件12磷的正常代謝國(guó)人平均每人每天攝入磷1000-1200mg；凈約800mg被吸收到磷交換池；細(xì)胞內(nèi)磷（70%）骨骼礦化前沿（29%）血清磷（＜1%）通過(guò)骨骼沉積、腎臟排泄和腸道分泌從磷交換池排出。精選課件13磷的正常平衡血液<1%磷池骨形成300mg/d骨吸收300mg/d吸收950mg/d分泌150mg/d1200mg/d400mg/d（糞便排出）尿液排泄800mg/d精選課件14第三節(jié)：鈣磷代謝的生理調(diào)節(jié)1、血清鈣的生理調(diào)節(jié)機(jī)制；2、血清磷的生理調(diào)節(jié)機(jī)制；3、鈣磷調(diào)節(jié)激素：甲狀旁腺激素；1,25(OH)2D3

；降鈣素；調(diào)磷素；精選課件15磷代謝的調(diào)節(jié)食物Pi1200mg腸道吸收分泌Pi池沉積溶解骨和軟組織活性維生素D3降鈣素PTHFGF-23腎尿Pi800mg降鈣素糞便Pi400mg精選課件16PTH生理甲狀旁腺（parathyroidgland）：分散嵌于甲狀腺的背面，多數(shù)情況下有四個(gè)小體，每個(gè)重30-50mg；PTH由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌；正常人血漿PTH濃度為10-50ng/L，主要在肝內(nèi)水解滅活，代謝產(chǎn)物由腎排出體外。精選課件17甲狀旁腺的位置精選課件18PTH的生理作用升高血鈣，降低血磷骨骼作用：加強(qiáng)對(duì)骨骼中鈣磷的動(dòng)員，可分為快速效應(yīng)和延緩效應(yīng)兩部分，即可對(duì)急需鈣的情況作出應(yīng)急反應(yīng)，也能長(zhǎng)時(shí)間維持和調(diào)節(jié)血鈣水平?？焖傩?yīng)：PTH迅速提高骨細(xì)胞膜對(duì)Ca2+的通透性，使位于骨與骨細(xì)胞之間的骨液中的鈣被轉(zhuǎn)運(yùn)至血液中。延緩效應(yīng)：在PTH作用12-14小時(shí)后出現(xiàn)，通過(guò)刺激破骨細(xì)胞生成以及增強(qiáng)破骨細(xì)胞活動(dòng)實(shí)現(xiàn)。腎臟作用：激活1α羥化酶，催化25(OH)D3羥化并轉(zhuǎn)為活性更高的1,25(OH)2D3

加強(qiáng)對(duì)鈣的重吸收抑制對(duì)磷的重吸收精選課件19PTH的生理作用雙重作用：成骨&破骨；在腎臟激活1α羥化酶，催化25(OH)D3羥化并轉(zhuǎn)為活性更高的1,25(OH)2D3；促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收，使尿鈣排泄減少，血鈣水平升高；抑制近曲小管對(duì)磷酸鹽的吸收；減少HCO3的重吸收。精選課件20PTH分泌的調(diào)節(jié)血清鈣水平與甲狀旁腺激素的分泌水平成反比關(guān)系；維生素D濃度升高時(shí)可降低1α-羥化酶的基因轉(zhuǎn)錄，也降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄；1,25(OH)2D3

可直接作用于甲狀旁腺，使前PTH原mRNA減少；高血磷促進(jìn)甲狀旁腺組織增生；高血磷可穩(wěn)定PTHmRNA并促進(jìn)其信號(hào)傳導(dǎo)以增加PTH分泌。精選課件211,25(OH)2D3的生理作用最基本作用促進(jìn)小腸粘膜上皮細(xì)胞對(duì)鈣的吸收；同時(shí)也促進(jìn)對(duì)鎂和磷的吸收。從不同角度調(diào)節(jié)骨代謝刺激破骨細(xì)胞前體成熟和更新，促進(jìn)骨的吸收；刺激成骨細(xì)胞活動(dòng)，增加骨鈣素的合成，促進(jìn)骨鹽沉積；凈效應(yīng)：動(dòng)員骨鈣和磷入血其他抑制甲狀旁腺主細(xì)胞PTH的基因表達(dá)、合成和分泌活動(dòng)；提高PTH的生物效應(yīng)*。精選課件221,25(OH)2D3

促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收Ca2+順電化學(xué)梯度由腸腔經(jīng)紋狀緣膜轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)1,25(OH)2D3

誘導(dǎo)鈣調(diào)蛋白-肌球蛋白1復(fù)合物的形成，促進(jìn)鈣在紋狀緣膜的轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)胞質(zhì)內(nèi)的亞細(xì)胞器，如線粒體、致密體轉(zhuǎn)運(yùn)Ca2+誘導(dǎo)鈣結(jié)合蛋白的生成，結(jié)合胞質(zhì)內(nèi)鈣，進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)Ca2+在細(xì)胞基底側(cè)膜逆電話學(xué)梯度移出細(xì)胞外誘導(dǎo)細(xì)胞基底側(cè)膜的鈣泵，即Ca2+-ATP酶的活性，將鈣逆電化學(xué)梯度移出細(xì)胞精選課件231,25(OH)2D3的調(diào)節(jié)主要受PTH調(diào)控；關(guān)鍵環(huán)節(jié)：腎內(nèi)1α-羥化酶的活性高低；PTH促進(jìn)1α-羥化酶的表達(dá)，抑制24-羥化酶的轉(zhuǎn)錄——在增加1,25(OH)2D3

的同時(shí)，減少1,24,25(OH)3D3

的生成；負(fù)反饋：在1,25(OH)2D3

生成增加時(shí)，在其生成的細(xì)胞內(nèi)，降低1α-羥化酶的活性；*PTH和磷的水平可直接調(diào)控1α-羥化酶的活性。精選課件24降鈣素正常人血清中的濃度約為10-50pg/ml；血中半衰期不足1小時(shí)；主要在腎臟降解并排出；受體主要分布在骨和腎；切除甲狀腺或甲狀腺C細(xì)胞惡性腫瘤均不明顯影響骨和鈣鹽代謝。精選課件25降鈣素的生理作用降低血鈣、降低血磷增強(qiáng)成骨作用抑制腎臟對(duì)多種鹽的重吸收精選課件26“phosphatoni”——調(diào)磷素除了PTH—VitD軸的作用外，可通過(guò)增加尿磷的排泄直接影響血清中磷的水平，參與鈣磷代謝的肽類。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(fibroblastgrowthfactor-23，F(xiàn)GF-23)；分泌型卷曲蛋白4(secretedfrizzledrelatedprotein-4，sFRP-4)；細(xì)胞外基質(zhì)磷糖蛋白(matrixextracellularphospho-glycoprotein，MEPG)；FGF-7。精選課件27成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23(FGF-23)是晚近發(fā)現(xiàn)的最重要的調(diào)磷素之一；主要來(lái)源于骨組織；調(diào)節(jié)血磷水平：直接作用：直接作用于近端小管的鈉磷轉(zhuǎn)運(yùn)子；間接作用：降低1α-羥化酶的表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體血磷水平。精選課件28第二篇：CKD中的鈣磷代謝第一節(jié)：CKD中的鈣代謝；第二節(jié)：CKD中的磷代謝；第三節(jié)：繼發(fā)性甲旁亢。精選課件29第一節(jié)：CKD中的鈣代謝一：CKD中的低鈣血癥；二：轉(zhuǎn)移性鈣化。精選課件30一、CKD中的低鈣血癥1、概述、定義；2、危害；3、流行病學(xué)情況；4、我中心病人血鈣水平情況；5、發(fā)病機(jī)制；6、治療原則。精選課件31概述&定義CKD病人的鈣代謝紊亂主要表現(xiàn)為低鈣血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化；CKD病人低鈣血癥的核心原因：腎臟1α-羥化酶產(chǎn)生減少；*成人血鈣低于2.1mmol/L，血清游離Ca2+濃度低于1.1mmol/L可稱為低鈣血癥；在CKD中，復(fù)合鈣的比例增加，因此即使總鈣正常，游離鈣的水平也下降。由于正常人血中的磷酸根主要是HPO42-，而CaHPO4是難溶電解質(zhì)，因此[Ca2+]和[HPO42-]的乘積是一個(gè)常數(shù)。血鈣和血磷其中之一的濃度異常，另一必然受到牽連。精選課件32低鈣血癥的病因缺少PTH或PTH抵抗甲狀旁腺功能減退特發(fā)性甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺切除術(shù)后低血鎂癥頸部放療術(shù)后腫瘤侵潤(rùn)DiGeorge’s綜合征MEDAC綜合征PTH抵抗假性甲旁減缺少維生素D或維生素D抵抗維生素D缺乏飲食缺乏吸收不良日照不足抗驚厥藥治療維生素D依賴型佝僂病-I型維生素D抵抗維生素D依賴型佝僂病-II型

慢性腎衰竭高磷血癥腎衰竭溶瘤綜合征橫紋肌溶解過(guò)量攝入骨饑餓綜合征骨轉(zhuǎn)移瘤急性胰腺炎大量輸入枸櫞酸抗凝的血制品格蘭陰性菌敗血癥抗骨吸收制劑精選課件33低鈣血癥的危害CKD病人低鈣血癥的主要危害：高轉(zhuǎn)化性腎性骨?。焕^發(fā)性甲旁亢；死亡率增加。低鈣血癥的癥狀取決于血鈣濃度降低的程度和速度。精選課件34繼發(fā)性甲旁亢術(shù)后嚴(yán)重低鈣血鈣濃度嚴(yán)重且快速下降，引起明顯癥狀：疲乏、肌無(wú)力；口唇、指尖感覺(jué)異常、肌痙攣、手足搐搦等。精選課件35CKD病人低鈣血癥的流行病學(xué)北京大學(xué)第一醫(yī)院調(diào)查：50%新進(jìn)入HD的ESRD病人血鈣水平不低；ESRD患者開(kāi)始HD后，血清總鈣水平通?；謴?fù)正常；穩(wěn)定HD的病人，血鈣水平都不低。精選課件36我中心病人血鈣濃度分布情況精選課件37我中心病人血鈣濃度分布情況精選課件38CKD病人低鈣血癥的發(fā)病機(jī)制腎臟生成1,25(OH)2D3

減少，使腸道對(duì)鈣吸收減少；靶器官對(duì)1,25(OH)2D3

產(chǎn)生抵抗，使腸道及腎臟鈣吸收減少；腎小管排磷減少，PO43-

升高而形成磷酸鈣沉積于新的磷池造成血鈣下降；血磷升高時(shí)，腸道排磷增多，腸道形成的磷酸鈣增多，減少腸道鈣的吸收；CKD病人厭食、嘔吐、進(jìn)食少，使鈣的攝入減少。精選課件39CKD病人低鈣血癥的發(fā)病機(jī)制CKD早期CKD進(jìn)展低鈣刺激血PTH增多，升高的PTH可調(diào)節(jié)鈣磷水平在正常范圍甲狀旁腺細(xì)胞感知受體的表達(dá)下調(diào)（對(duì)低鈣刺激敏感性下降）；腎小管對(duì)PTH反應(yīng)性降低。低鈣血癥、高磷血癥、1,25(OH)2D3下降

精選課件40治療嚴(yán)重和癥狀性低鈣血癥應(yīng)快速治療：靜脈應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣10ml；慢性低鈣血癥的治療：治療目標(biāo)：口服鈣鹽：每天2-4g元素鈣；活性維生素D。精選課件41二、轉(zhuǎn)移性鈣化1、概述；2、發(fā)生因素；3、我中心病人鈣磷乘積水平情況；4、發(fā)病機(jī)制；5、鈣化防御；6、治療原則。精選課件42概述在CKD病人中除低鈣血癥外，轉(zhuǎn)移性鈣化也應(yīng)得到重視；平均83%的CKD患者存在血管鈣化，當(dāng)鈣磷乘積大于55mg2/dl2

時(shí)，患者死亡危險(xiǎn)增加3倍；在磷正平衡時(shí)，骨骼作為磷儲(chǔ)備池的功能被破壞，形成新的磷儲(chǔ)備池：軟組織器官；血管；轉(zhuǎn)移性鈣化精選課件43轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生因素傳統(tǒng)因素CKD特殊因素高齡高鈣磷負(fù)荷

使用含鈣的磷結(jié)合劑高鈣透析液高磷血癥吸煙活性維生素D缺乏高脂血癥活性維生素D應(yīng)用過(guò)量糖尿病微炎癥狀態(tài)男性晚期糖基化終末產(chǎn)物蓄積精選課件44我中心病人鈣磷乘積分布情況精選課件45我中心病人鈣磷乘積分布情況精選課件46轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生機(jī)制血管鈣化是一個(gè)被動(dòng)發(fā)生的過(guò)程；一個(gè)由細(xì)胞介導(dǎo)的、活躍的程序化的過(guò)程；血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）轉(zhuǎn)分化為類成骨細(xì)胞；表達(dá)骨相關(guān)蛋白；核心結(jié)合因子α1（Cbfα-1）、骨涎蛋白、骨鈣素；表達(dá)有活性的ALP；VSMC主動(dòng)沉積羥基磷灰石——血管鈣化。精選課件47血管鈣化的分類大血管、冠脈：內(nèi)膜粥樣硬化斑塊鈣化管腔狹窄；血流減少；晚期血管堵塞，導(dǎo)致組織缺血壞死。中小動(dòng)脈：中膜鈣化糖尿病時(shí)突出；整條動(dòng)脈受累；后期在中膜形成環(huán)形致密的鈣鹽結(jié)晶層沉積；血管僵硬，順應(yīng)性下降。精選課件48血管鈣化導(dǎo)致CVD血管鈣化血管硬化脈壓脈搏速率后負(fù)荷冠脈灌注心血管事件左心室肥厚精選課件49鈣化防御鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈性??；少見(jiàn)，致命；皮膚潰瘍；動(dòng)脈血管管鈣化；周圍組織缺血性壞死；壞疽；累積肌肉和皮下脂肪。治療：甲狀旁腺切除術(shù)；積極控制血磷。精選課件50治療原則減輕鈣負(fù)荷：限制每日鈣的攝入：2g以下；控制血磷：飲食控制；磷結(jié)合劑；含鈣的磷結(jié)合劑中的元素鈣在1.5g以下；治療sHPT：活性維生素D；鈣敏感受體激動(dòng)劑；外科治療。強(qiáng)化透析；糾正脂代謝紊亂和慢性炎癥狀態(tài)。精選課件51第二節(jié)：CKD中的磷代謝1、概述、定義；2、危害；3、流行病學(xué)情況；4、我中心病人血磷水平情況；5、發(fā)病機(jī)制。精選課件52定義&概述CKD病人的磷代謝紊亂主要表現(xiàn)為高磷血癥；CKD中高磷血癥的核心原因：磷主要在腎臟排泄，腎功能下降時(shí)，磷從腎臟排出減少。成人血磷高于1.46mmol/L(4.5mg/dl)可診斷為高磷血癥；CKD中的高磷血癥是一個(gè)綜合征：獨(dú)特的骨骼重構(gòu)紊亂，異位鈣化，心血管疾?。辉诹渍胶獾那闆r下，骨骼儲(chǔ)備池功能衰竭，以異位礦化來(lái)代償。精選課件53高磷血癥的病因外源性磷負(fù)荷增加維生素D過(guò)多癥含磷的緩瀉劑或灌腸劑靜脈補(bǔ)充磷內(nèi)源性磷負(fù)荷增加橫紋肌溶解（特別是合并腎功能不全）惡性腫瘤化療引起的細(xì)胞破壞酸中毒尿磷排出減少腎衰竭甲狀旁腺功能減退假性甲旁減假性高磷血癥多發(fā)性骨髓瘤高甘油三脂血癥細(xì)胞溶解精選課件54高磷對(duì)機(jī)體的影響增加PTHmRNA的穩(wěn)定性；可引起低鈣血癥，進(jìn)而刺激PTH分泌；刺激甲狀旁腺細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生；抑制腎1α羥化酶活性，拮抗1,25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用；PTH水平的明顯升高和嚴(yán)重的sHPT。高血磷可使Ca、P乘積增高，當(dāng)>55易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化。精選課件55高磷血癥的危害心血管疾病(CVD)是CKD患者的首位死亡原因，約占50%。鈣磷代謝紊亂與HD患者CVD的發(fā)病率和死亡率獨(dú)立相關(guān)。Block研究發(fā)現(xiàn)透析患者血磷及鈣磷乘積升高與其死亡率獨(dú)立相關(guān)。在非CKD、非CVD人群，血磷水平升高亦與其患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。血磷正常的心肌梗死后患者，其血磷水平與死亡危險(xiǎn)、CVD事件正相關(guān)。上述流行病學(xué)資料提示：血磷的增高、甚至僅處于正常范圍內(nèi)的較高水平，均是CVD發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。精選課件56CKD病人高磷血癥流行病學(xué)情況Block對(duì)6407例血液透析(HD)患者的研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50％的患者血磷高于1.94mmol/L；王梅研究顯示，在維持性血液透析(MHD)患者中80%以上存在高磷血癥；李海堅(jiān)研究顯示，70例患者中48.6%血磷超標(biāo)，57.1%鈣磷乘積超標(biāo)。精選課件57我中心病人血磷濃度分布情況精選課件58我中心病人血磷濃度分布情況我中心病人血磷平均值：2.39mmol/L精選課件59CKD時(shí)磷的正平衡血液磷池骨形成100mg/d骨吸收150mg/d吸收750mg/d分泌50mg/d1000mg/d300mg/d（糞便排出）尿液排泄650mg/d200mg100mg精選課件60發(fā)病機(jī)制—腎功能不全早期破壞腎臟功能損壞腎臟排磷減少調(diào)節(jié)血磷一過(guò)性升高刺激甲狀旁腺分泌PTH增多代償PTH抑制健存腎單位對(duì)磷的重吸收尿磷排出增多，血磷濃度暫時(shí)恢復(fù)正常精選課件61發(fā)病機(jī)制—腎功能極度降低時(shí)GFR極度降低PTH無(wú)法繼續(xù)將體內(nèi)蓄積的磷排出體外血磷濃度明顯升高繼續(xù)刺激PTH分泌（sHPT）惡性循環(huán)精選課件62影響透析患者血磷的因素殘余腎功能食物中的磷繼發(fā)性甲旁亢的程度維生素D代謝物的應(yīng)用透析充分性和透析時(shí)間磷結(jié)合劑的劑量精選課件63第三節(jié)：繼發(fā)性甲旁亢(sHPT)一、癥狀&危害；二、我中心分布情況；三、病變機(jī)制。精選課件64癥狀&危害PTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血急性肌腱問(wèn)題心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化輕度抑郁癥PTHPTHSHPT精選課件65我中心病人iPTH分布情況精選課件66我中心病人iPTH分布情況精選課件67病變機(jī)制精選課件68CKD病程與活性維生素D的關(guān)系精選課件69sHPT的實(shí)驗(yàn)室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常；血清磷水平升高；甲狀旁腺激素水平升高；骨特異性堿性磷酸酶水平進(jìn)行性升高；骨鈣素（Osteocalcin)水平升高。精選課件70第三篇：CKD-MBD第一節(jié)：高轉(zhuǎn)化性腎性骨??；第二節(jié)：低轉(zhuǎn)化性腎性骨病；第三節(jié)：高轉(zhuǎn)化性骨病和低轉(zhuǎn)化性骨病的區(qū)別。精選課件71第一節(jié)：高轉(zhuǎn)化性腎性骨病一、概述；二、發(fā)病機(jī)制；三、臨床表現(xiàn)。精選課件72概述也稱甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病，見(jiàn)于甲旁亢患者；骨形成率明顯增高；特征：纖維性骨炎伴骨質(zhì)疏松和骨硬化；X線：骨膜下吸收、骨硬化；骨活檢：破骨和成骨細(xì)胞數(shù)量增加，骨吸收和生成均活躍，骨小梁出現(xiàn)大小不等的腔隙，骨髓腔纖維組織增生。精選課件73發(fā)病機(jī)制見(jiàn)sHPT發(fā)病機(jī)制：高磷血癥；低鈣血癥；1,25(OH)2D3合成減少；甲狀旁腺組織結(jié)構(gòu)異常；骨骼對(duì)PTH抵抗；以上因素共同作用，導(dǎo)致高轉(zhuǎn)化性腎形骨病。精選課件74骨質(zhì)正常的手部X線片精選課件75高轉(zhuǎn)化性骨病手部X線骨質(zhì)稀疏；骨皮質(zhì)變??；骨小梁結(jié)構(gòu)模糊；未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞。精選課件76sHPT時(shí)骨膜下骨吸收/侵蝕精選課件77骨骼改變HD25年患者，脊柱明顯右側(cè)彎及后側(cè)彎畸形。精選課件78SaglikerSyndrome精選課件79SaglikerSyndrome精選課件80尿毒癥性獅面39歲ESRD女性患者，HD18年，未服用任何磷結(jié)合劑和維生素的D。精選課件81第二節(jié)：低轉(zhuǎn)化性腎形骨病一、概述；二、發(fā)病機(jī)制；精選課件82概述可分為骨軟化癥和無(wú)動(dòng)力性骨?。惶卣鳎篜TH水平稍高于正?；蚪档?，不足以維持正常的骨運(yùn)轉(zhuǎn)：骨形成和骨礦化率均降低。主要與糖尿病、維生素D3制劑、鈣劑應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)。精選課件83發(fā)病機(jī)制精選課件84發(fā)病機(jī)制PTH相對(duì)不足；CRF患者需要比正常人更高的PTH水平，才可以維持成骨細(xì)胞的活性和骨形成率。目前測(cè)定iPTH的方法可能高估了sHPT的程度，導(dǎo)致過(guò)度抑制PTH。骨骼對(duì)PTH的抵抗；酸中毒；鋁中毒：直接抑制骨礦化；減少成骨細(xì)胞數(shù)目；抑制PTH分泌。鈣負(fù)荷過(guò)高：含鈣的磷結(jié)合劑；高鈣透析液；過(guò)度應(yīng)用活性維生素D。精選課件85第三節(jié)：高轉(zhuǎn)化和低轉(zhuǎn)化性骨病的區(qū)別精選課件86區(qū)別對(duì)照表現(xiàn)高轉(zhuǎn)化性腎形骨病低轉(zhuǎn)化性腎形骨病原因長(zhǎng)期維持性HD患者高齡、糖尿病、CAPD、過(guò)度應(yīng)用活性維生素D3、鋁中毒骨痛較輕嚴(yán)重骨折少見(jiàn)，愈合好常見(jiàn)，愈合差肌無(wú)力輕至中度嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎/周圍炎常見(jiàn)較少見(jiàn)皮膚瘙癢頑固，較嚴(yán)重較輕自發(fā)性肌腱斷裂常見(jiàn)較少見(jiàn)骨骼畸形常見(jiàn)較少見(jiàn)骨外鈣化常見(jiàn)較少見(jiàn)iPTH水平明顯升高降低或輕度升高X線特征骨質(zhì)減少和區(qū)域硬化交替出現(xiàn)，指骨骨膜下侵蝕骨質(zhì)減少、骨變形、精選課件87第四篇：治療治療原則：綜合治療，將鈣、磷、PTH等指標(biāo)均調(diào)節(jié)至適當(dāng)水平。第一節(jié)：飲食調(diào)節(jié)；第二節(jié)：強(qiáng)化透析；第三節(jié)：磷結(jié)合劑；第四節(jié)：活性維生素D的使用；第五節(jié)：鈣敏感受體激動(dòng)劑；第六節(jié)：介入治療；第七節(jié)：手術(shù)治療。精選課件88治療目標(biāo)范圍分期

PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)

精選課件89飲食調(diào)節(jié)是控制血磷的基石；K/DOQI推薦磷攝入量在800-1000mg/日；元素鈣攝入量每日在2g以內(nèi)，其中來(lái)自磷結(jié)合劑的鈣在1.5g以內(nèi)磷在食物中廣泛存在——實(shí)行困難；向患者及家屬充分宣教；提供食物成分表；飲食指導(dǎo)；分析每位患者鈣磷異常的原因—個(gè)體化方案。精選課件90飲食調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)含磷相對(duì)較高；——低蛋白飲食1g蛋白質(zhì)≌10-12mg磷；合理膳食；忌食&少食貝殼、堅(jiān)果、蝦仁等；食蛋應(yīng)去黃；肉及魚(yú)類：煮沸去湯后再烹飪；營(yíng)養(yǎng)不良？反復(fù)宣教！精選課件91強(qiáng)化透析攝入：每日800-1000mg；每周5600-7000mg；清除：每次HD約可清除800mg；每周三次HD，約2400mg；磷正平衡：3200-4600mg精選課件92增加透析充分性增加透析膜面積；增加透析次數(shù)；——4/worQD延長(zhǎng)每次透析時(shí)間；增加血液透析濾過(guò)（HDF）——2次HD+1次HDF。對(duì)于低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病患者，應(yīng)使用更低鈣濃度的透析液。透析液鈣濃度應(yīng)為1.25mmol/L：補(bǔ)救因服用磷結(jié)合劑而引起的高鈣負(fù)荷；應(yīng)與含鈣的磷結(jié)合劑聯(lián)合使用。精選課件93磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑：每日元素鈣總量<1.5g；增加鈣磷乘積？減少鈣負(fù)荷——低鈣透析液；含鋁磷結(jié)合劑：高度有效；只可短期應(yīng)用（4周以內(nèi)）。鋁中毒？精選課件94磷結(jié)合劑劑量?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)效果/費(fèi)用碳酸鈣（40%）1-3片餐中服糾正低鈣血癥高鈣血癥，便秘＋＋／便宜醋酸鈣（25%）1-3片餐中服糾正低鈣血癥高鈣血癥，＋＋／便宜氫氧化鋁（血磷濃度>2.26mmol/L）1-2個(gè)膠囊餐中服很少發(fā)生高鈣血癥；低鈣磷乘積鋁中毒，便秘＋＋＋／便宜鹽酸斯維拉姆1-3片餐中服血漿膽固醇較低；血鈣較低，鈣磷乘積較低，冠脈鈣化發(fā)生低胃腸道副作用＋／昂貴碳酸鑭每日750-3000mg分餐中服很少發(fā)生高鈣血癥，低鈣磷乘積對(duì)骨的長(zhǎng)期作用尚不清楚，輕微胃腸不適＋＋？／費(fèi)用？精選課件95維持PTH在“適當(dāng)”水平PTH水平：100-150pg/ml最佳；至少100pg/ml過(guò)高和過(guò)低均導(dǎo)致死亡率增加；活性維生素D小劑量持續(xù)療法；大劑量沖擊療法；維生素D衍生物：1,25(OH)2D2

，19-去甲21,25(OH)2D2

同樣可抑制PTH；對(duì)胃腸道吸收鈣磷的促進(jìn)作用弱。精選課件96活性維生素D的應(yīng)用原則：以最小劑量實(shí)現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)；適應(yīng)癥：CKD3-5期，iPTH超標(biāo)者；無(wú)腎功能迅速惡化者；依從性好者；使用前應(yīng)糾正鈣磷水平異常，使鈣磷乘積小于55mg2/dl2

；夜間給藥。精選課件97活性維生素D的應(yīng)用每日口服療法：口服0.25-0.5μg，QN：適用于輕度sHPT或重度sHPT維持期iPTH降至正常范圍，減少原劑量的25-50%；不斷調(diào)整，避免過(guò)度下降或反跳；若iPTH無(wú)明顯下降，加量50%；4-8周后仍無(wú)下降——口服沖擊療法。精選課件98活性維生素D的應(yīng)用大劑量間歇療法：適用于CKD5期，中重度sHPT者；也可用于小劑量持續(xù)給藥無(wú)效的CKD3、4期病人。iPTH300-500pg/dl：1-2μg，2次