解剖學(xué) 第10講 腹前外側(cè)壁

腹前外側(cè)壁人體解剖學(xué)教研室

1一、腹部概述（一）基本概念1.腹部：2.腹部由腹壁和腹腔組成上界：劍突、肋弓、第11、12肋前緣，T12棘突下界：恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝襞、髂前上棘、髂嵴、L5棘突腹壁：由腹前外側(cè)壁、腹后壁、膈和盆膈圍成腹腔：腹壁、膈和盆膈圍成腹膜腔2腹腔實(shí)際范圍較表面境界大3（二）體表標(biāo)志及標(biāo)志線劍突、肋緣、髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合腹股溝襞、前正中線、半月線、臍4腹上區(qū)季肋區(qū)腹外側(cè)區(qū)髂區(qū)臍區(qū)（三）腹部分區(qū)：九分區(qū)法腹下區(qū)縱線：左、右側(cè)半月線上橫線：兩側(cè)肋緣的最低點(diǎn)下橫線：兩側(cè)髂前上棘的連線

5二、腹前外側(cè)壁（一）層次1．皮膚2．淺筋膜3．深筋膜4．腹外斜肌5．腹內(nèi)斜肌腹橫肌

腹橫筋膜8．腹膜外脂肪9．壁腹膜61．皮膚薄，移動(dòng)性伸展性大，可適應(yīng)腹腔內(nèi)壓力增大時(shí)腹部的過度膨隆。皮膚與皮下組織連接疏松，臍部除外。72．淺筋膜：臍平面以下分兩層①淺層/脂肪層/Camper筋膜向上與胸壁淺筋膜連續(xù)向下與股部和會(huì)陰部淺筋膜延續(xù)腹壁淺V旋髂淺V肋間N外側(cè)皮支肋間N前皮支8②深層/膜性層/Scarpa筋膜在中線附于腹白線向下越過腹股溝韌帶下方一橫指附于大腿闊筋膜在恥骨聯(lián)合與恥骨結(jié)節(jié)之間無附著，與陰囊肉膜和會(huì)陰淺筋膜相續(xù)②①9是薄層結(jié)締組織膜，向下附著于腹股溝韌帶，并與精索表面的精索外筋膜相延續(xù)。3.深筋膜10中三層為肌層①腹外斜?、诟箖?nèi)斜?、佗陔炷あ鄹箼M肌④腹直肌④

11起于下位8個(gè)肋的外面，止于髂嵴、髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合等處。肌纖維方向由外上斜向內(nèi)下在髂前上棘與臍的連線和腹直肌外側(cè)緣附近處移行為腱膜，形成腹直肌鞘前層。腹外斜肌腱膜的下沿增厚并卷曲向后上方，形成伸張于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間的凹槽狀腹股溝韌帶。腱膜的內(nèi)下角以內(nèi)側(cè)腳、外側(cè)腳、腳間纖維和恥骨嵴，共同圍成皮下環(huán)(外環(huán)、淺環(huán))，精索和精索被膜由此下達(dá)陰囊。4.腹外斜肌12位于腹外斜肌深面起自腹股溝韌帶外側(cè)2/3段和髂嵴，肌纖維呈扇形，行向上方、內(nèi)上方和內(nèi)下方，在半月線附近移行為腱膜。下緣呈弓狀跨越精索與精索被膜，稱弓狀下緣。5.腹內(nèi)斜肌弓狀下緣的內(nèi)側(cè)端止于恥骨梳，終止前與腹橫肌下份纖維合并，形成肌性或腱膜性的腹股溝鐮或聯(lián)合腱。13腹內(nèi)斜肌腱膜分前、后葉，包蔽腹直肌，參與構(gòu)成腹直肌鞘的前、后壁，最后與腹外斜肌腱膜和腹橫肌腱膜在中線處交織成腹白線。14起自腹股溝韌帶外側(cè)1/3段、髂嵴和下位6肋的內(nèi)面。肌纖維大部為橫行，腹股溝區(qū)者為行向內(nèi)下方。在半月線附近移行為腱膜，向內(nèi)側(cè)與腹內(nèi)斜肌腱膜后葉合并構(gòu)成腹直肌鞘后壁肌的下緣與腹內(nèi)斜肌下份纖維共同形成腹股溝鐮。6.腹橫肌15位于中線兩旁下起恥骨嵴，向上止于第5—7肋軟骨和劍突的前面。腹直肌縱行纖維為3～4條橫向的腱劃所間斷。腱劃緊連腹直肌鞘前壁，與后壁僅疏松附著，因而，在腹直肌鞘后壁表面，易于將腹直肌向側(cè)方牽開。半月線以內(nèi)：腹直肌16腹直肌鞘

弓狀線(Douglasline):

：臍與恥骨聯(lián)合連線中1/3平面以下

，缺乏腹直肌鞘后層，形成一弓狀游離下緣弓狀線以上包裹腹直肌，由三層扁肌的腱膜組成弓狀線以下177．腹橫筋膜上腹部者較薄弱，續(xù)膈下筋膜。在腹股溝區(qū)者較為致密，向下續(xù)髂筋膜及盆筋膜。在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的深面，它隨股血管向股部延伸，形成股鞘前壁腹橫筋膜容納睪丸及精索之指套狀囊袋，為精索內(nèi)筋膜，囊袋口即腹環(huán)(內(nèi)環(huán)、深環(huán))。188．腹膜外脂肪充填于腹橫筋膜與壁腹膜之間內(nèi)有髂外血管及分支、生殖股N199．壁腹膜20臍平面以下壁腹膜形成的皺襞、陷凹：臍正中襞---臍尿管遺跡臍內(nèi)側(cè)襞---臍動(dòng)脈遺跡臍外側(cè)襞---腹壁下A膀胱上窩腹股溝內(nèi)側(cè)窩腹股溝外側(cè)窩腹股溝外側(cè)窩與腹環(huán)前后對(duì)應(yīng)腹股溝內(nèi)側(cè)窩與皮下環(huán)前后對(duì)應(yīng)21（1）淺動(dòng)脈下腹部：腹后壁、內(nèi)側(cè)壁：下五對(duì)肋間A、肋下A、腰A、腹壁上/下A的分支①腹壁淺A→臍區(qū)②旋髂淺A→髂前上棘③陰部外A→外生殖器（二）神經(jīng)、血管1.淺層神經(jīng)、血管：行于淺筋膜淺、深兩層之間22（2）淺靜脈臍平面以上：胸腹壁V→腋V→…上腔V

臍平面以下：腹壁淺V、旋髂淺V→大隱V→…下腔V

臍區(qū)：淺V→附臍V→肝門V23（3）皮神經(jīng)下五對(duì)肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)及第1腰神經(jīng)的皮支24T6--劍突平面T8--肋弓平面T10--肚臍平面T12--臍與恥骨聯(lián)合平面L1--腹股溝平面節(jié)段性分布252.深層神經(jīng)、血管：行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間（1）動(dòng)脈下五對(duì)肋間后A、肋下A、腰A主要走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間上腹部---腹壁上A行于腹直肌與腹直肌鞘后壁之間，系胸廓內(nèi)動(dòng)脈的終末支之一26下腹部---腹壁下A、旋髂深A(yù)兩者均起自髂外動(dòng)脈，其起始段走行于腹橫筋膜與前腹膜壁層之間。腹壁下動(dòng)脈經(jīng)腹環(huán)內(nèi)側(cè)走向上內(nèi)方，越弓狀線淺面進(jìn)入腹直肌鞘，于腹直肌的深面上行。旋髂深動(dòng)脈的起始點(diǎn)與腹壁下動(dòng)脈的恰好相對(duì)，行向髂嵴，于距髂前上棘不遠(yuǎn)處發(fā)出升支，上行在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間。27（2）靜脈：與同名A伴行28（3）神經(jīng)肋間/肋下N、髂腹下N

髂腹股溝N、生殖股N29肋間神經(jīng)與肋間血管伴行，斜向前下，行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，至腹直肌外側(cè)緣附近進(jìn)入腹直肌鞘，轉(zhuǎn)折向前穿過腹直肌及腹直肌鞘前壁，最后在中線附近以前皮支終于皮膚。外側(cè)皮支沿腋前線自神經(jīng)本干分出。30髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)起自第一腰神經(jīng)。

髂腹下神經(jīng)先行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，于髂前上棘前方約2.5

厘米處穿過腹內(nèi)斜肌，向內(nèi)下方走行于腹外斜肌腱膜深面，至皮下環(huán)上方約2.5厘米處(或經(jīng)皮下環(huán)內(nèi)側(cè)腳)穿出腹外斜肌腱膜，分布到恥骨上方的皮膚。髂腹股溝神經(jīng)在髂腹下神經(jīng)下方約一橫指處與之平行，經(jīng)由腹股溝管走出皮下環(huán)。分布于陰囊(或大陰唇)前部的皮膚。31腹前外側(cè)壁的解剖操作1.淺筋膜在臍下做水平切口（容納一手即可）切口兩層筋膜，用以探查Scarpa筋膜與深筋膜的附著點(diǎn)；切除淺筋膜層，在前正中線可遇到下5對(duì)肋間N和一對(duì)肋下N的前皮支，可切除；注意保留前正中線旁最下一對(duì)N的皮支，便于后續(xù)逆行追蹤尋找髂腹下N；2.腹外斜肌觀察起止、腱膜及其形成物；切開腹外斜肌，兩側(cè)髂前上棘連線平面以下予以保留；323.腹內(nèi)斜肌觀察纖維走行、腱膜；腹內(nèi)斜肌與其深面的腹橫肌不易分離；以走行于兩層肌肉間的肋間血管和N為界分開兩層肌肉；髂前上棘內(nèi)側(cè)2-3cm有垂直走行于腹橫肌表面的旋髂深A(yù)的升支4.腹直肌及肌鞘腹壁上A不易找到；一般在向上翻開腹直肌到肋劍突角附近方可看到，很短，旋即進(jìn)入腹直肌內(nèi)；腹壁上下A的吻合一般在腹直肌內(nèi)；弓狀線在臍下4-5cm；少數(shù)人不明顯，呈現(xiàn)多條漸進(jìn)的弓狀下緣；5.腹橫筋膜、腹膜外脂肪和前腹膜壁層三層不易分開33小結(jié)1.腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)2.腹部手術(shù)切口層次3.重要名詞：半月線，Camper筋膜，scarpa筋膜，弓狀下緣，弓狀線,皮下環(huán)（淺環(huán)）externalring,聯(lián)合腱inguinalfalx34半月線外側(cè)半月線內(nèi)側(cè)前腹膜壁層腹膜外脂肪腹橫筋膜腹橫肌腹直肌鞘后層腹內(nèi)斜肌腹直肌腹外斜肌腹直肌鞘前層深筋膜淺筋膜皮膚1.腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)斜行縱行結(jié)構(gòu)安排35弓狀線下緣-----腹白線-----------半月線-----------臍-----------------腹股溝區(qū)--------------8層7層9層4層7層362.腹部手術(shù)切口層次正中切口旁正中切口麥?zhǔn)锨锌诤玫氖中g(shù)切口：1、切口靠近病變部位，以利于暴露；2、層次簡(jiǎn)單；3、損傷小，方便延長(zhǎng)；術(shù)后張力小，有利于愈合。37正中切口1.皮膚2.淺筋膜3.腹白線4.腹橫筋膜5.腹膜外脂肪6.前腹膜壁層優(yōu)點(diǎn)---幾乎可快速到達(dá)所有的腹部臟器和腹膜后位器官；無肌肉神經(jīng)的損傷缺點(diǎn)---血供不好；可能引起切口疝38旁正中切口--前正中線旁開2cm縱行切開

1.皮膚2.淺筋膜3.深筋膜4.腹直肌鞘前層5.腹直肌6.腹直肌鞘后層7.腹橫筋膜8.腹膜外脂肪9.前腹膜壁層優(yōu)點(diǎn)---勿需切斷腹直肌；肌鞘前后層