腹部體格檢查-幻燈課件

腹部體格檢查廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科楊濤腹部體格檢查廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1概述腹部檢查順序:視、聽、觸、叩觸診最為重要，也最難掌握概述2

第一節(jié)

腹部的體表標志及分區(qū)

第一節(jié)

腹部的體表標志及分區(qū)3體表標志

肋弓下緣

劍突

腹上角

臍

髂前上棘

腹直肌外緣

腹中線

腹股溝韌帶

恥骨聯(lián)合

肋脊角體表標志

肋弓下緣

劍突

腹上角

臍

髂前上棘

腹直肌外緣

4

四區(qū)分法

通過臍部

劃一水平線

與一垂直線

兩線相交

四區(qū)分法

通過臍部

劃一水平線

5

右上腹部

肝膽囊幽門十二指腸胰頭右腎右腎上腺結(jié)腸肝曲

右下腹部

盲腸闌尾升結(jié)腸右輸尿管女性右側(cè)輸卵管男性右輸精管

右上腹部

肝膽囊幽門十二指腸胰頭右6左上腹部

肝左葉脾胃胰體

胰尾結(jié)腸脾曲左腎

左腎上腺

左下腹部

乙狀結(jié)腸部分降結(jié)腸

女左輸尿管左上腹部

肝左葉脾胃胰體

胰尾結(jié)腸脾曲7

九區(qū)分法

由兩條水平線

和兩條垂直線

將腹部分為井

字形的九區(qū)

九區(qū)分法

由兩條水平線

和兩條垂直線

將8第二節(jié)

視診第二節(jié)

視診9

方法腹部視診時，被檢查者應采取仰臥位，暴露全腹。光線易充足柔和，醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按一定順序自上而下全面觀察。有時診視者的眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。

方法10腹部體格檢查_幻燈課件11

視診內(nèi)容

腹部外形呼吸運動腹壁皮膚:紫紋腹壁靜脈胃腸型和蠕動波:腸梗阻疝

視診內(nèi)容

腹部外形12腸梗阻腸梗阻13腹部外形正常人腹型:腹部平坦→健康正力型腹部飽滿→肥胖、小兒、餐后腹部低平→消瘦者

腹部外形正常人腹型:14異常腹型

腹部膨?。╝bdominalbulge）

生理情況→肥胖、妊娠、

病理情況→腹水、腹內(nèi)積氣、巨大腫瘤異常腹型

腹部膨隆（abdominalbulge）15

全腹膨隆

腹腔積液腹水（ascites）大量積液→蛙腹（frogbelly）腹膜有炎癥或腫瘤浸潤→尖腹

全腹膨隆

腹腔積液16大量腹水(尖腹)大量腹水(尖腹)17大量腹水(臍疝形成)大量腹水(臍疝形成)18腹內(nèi)積氣大量積氣→腹部呈球形

胃腸道內(nèi)積氣（腸梗阻或腸麻痹）

腹腔內(nèi)積氣（人工氣腹或胃腸穿孔）

腹內(nèi)巨大腫塊：足月妊娠

巨大卵巢囊腫

畸胎瘤

腹圍測量：皮尺經(jīng)臍繞腹一周

腹內(nèi)積氣大量積氣→腹部呈球形

胃腸道內(nèi)積氣（腸梗阻或腸麻痹）19腹腔積氣腹腔積氣20

臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊、胃腸脹氣、腹壁腫物、疝.

局部膨隆

局部膨隆21腹壁上的腫塊和腹腔內(nèi)腫塊鑒別方法囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。腹壁上的腫塊和腹腔內(nèi)腫塊鑒別方法囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁22

局部膨隆近圓形者：囊腫腫瘤炎性包塊呈長形者：腸管病變?nèi)缒c梗阻、

腸套疊、巨結(jié)腸癥有搏動者：動脈瘤、腹主動脈上的臟器或腫塊隨體位改變者:游走的臟器、帶蒂腫物、大網(wǎng)膜、腸系膜上的腫塊隨呼吸移動:膈下臟器或其腫塊

局部膨隆23腹部凹陷仰臥位時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部凹陷（abdominalretraction）凹陷分全腹和局部:全腹凹陷：消瘦、脫水者；舟狀腹見于惡病質(zhì)。局部凹陷：少見,多見于切口疝腹部凹陷仰臥位時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部凹陷24切口疝切口疝25呼吸運動腹式呼吸→男性及兒童胸式呼吸→成年女性腹式呼吸減弱：腹膜炎癥、腹水、急

性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠等；腹式呼吸消失：見于胃腸穿孔所致急

性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增強：癔癥性呼吸或胸腔積液。呼吸運動腹式呼吸→男性及兒童26

腹壁靜脈

腹壁靜脈顯露：較瘦或皮膚白皙的人、老年人、腹壓增加腹壁靜脈曲張：見于肝硬化門靜

脈高壓、上下腔靜脈回流受阻。

腹壁靜脈

27腹壁靜脈顯露腹壁靜脈顯露28血流方向和判定方法門靜脈高壓：以臍為中心向四周伸展→水母頭（caputmedusae）上腔靜脈回流受阻：向下下腔靜脈回流受阻：向上腹壁靜脈血流方向檢查方法→指壓法。血流方向和判定方法門靜脈高壓：以臍為中心向四周伸展→水母頭（29腹部體格檢查_幻燈課件30腹部體格檢查_幻燈課件31

胃腸型蠕動波

胃腸道梗阻→胃型腸型→該處蠕動↑→蠕動波（正蠕動波、逆蠕動波）小腸梗阻蠕動波在臍部遠端結(jié)腸梗阻蠕動波在周邊腸麻痹蠕動波消失

胃腸型蠕動波

32腹壁其他情況皮疹：

充血性或出血性：發(fā)疹性高熱疾病、傳染病、藥物過敏紫癜、蕁麻疹：過敏一側(cè)腹部或腰部皰疹：帶狀皰疹腹壁其他情況皮疹：

33色素：散在點狀深褐色色素沉著：血色病皮膚皺褶處褐色色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減退Grey-Turner征：急性壞死性胰腺炎Cullen征：急性壞死性胰腺炎和宮外孕破裂腹部和腰部不規(guī)則的斑片狀色素沉著：多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤妊娠婦女

色素：34腹紋：白紋→肥胖；紫紋→皮質(zhì)醇增多癥；妊娠紋瘢痕：外傷、手術(shù)疝：腹內(nèi)疝腹外疝臍疝白線疝切口疝股疝腹股溝疝臍部：分泌物

腹紋：白紋→肥胖；紫紋→皮質(zhì)醇增多癥；妊娠紋35腹壁皮膚紫紋腹壁皮膚紫紋36

腹部體毛

陰毛分布：男性三角形、女性倒三角形

體毛增多：皮質(zhì)醇增多癥

女性陰毛呈男性型分布：腎上腺性變態(tài)綜合征

體毛稀少：腺腦垂體功能減退癥、黏液性水腫、性腺功能減退癥

上腹部波動

右心室增大（吸氣時）

腹主動脈瘤（呼氣時）和肝血管瘤

較瘦者

腹部體毛

陰毛分布：男性三角形、女性倒三角形

體毛增多：皮37

第三節(jié)

觸診

第三節(jié)

38腹部觸診的基本要求患者體位醫(yī)生站在患者右側(cè)順序：一般自左下腹開始逆時針方向檢查，健康部位→患處注意事項:手要溫暖指甲剪短分散患者注意力腹部觸診的基本要求患者體位39基本檢查法淺部觸診法：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物深部觸診法：壓痛、反跳痛、腹內(nèi)舯物，分為：滑動觸診：臟器或腫物雙手觸診法：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物深壓觸診法：壓痛、反跳痛浮沉觸診法：大量腹水時鉤指觸診法：肝、脾基本檢查法淺部觸診法：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹40

淺部觸診

自左下腹

開始按逆

時針方向

檢查

淺部觸診

自左下腹

開始按逆

時針方向

檢查41淺部觸診法淺部觸診法42深

部

觸

診

法深

部

觸

診

法43深部觸診法深部觸診法44

腹壁緊張度

腹壁柔軟肌衛(wèi)增強腹壁緊張度增強腹壁緊張度減低要根據(jù)患者年齡、職業(yè)、性別、生育史生活史等情況綜合判斷腹壁緊張度

腹壁緊張度

腹壁柔軟45腹壁緊張度增強全腹壁緊張：腹腔內(nèi)容物增加：腸脹氣、氣腹、大量腹水板狀腹：急性彌漫性腹膜炎揉面感：結(jié)核性炎癥、癌性腹膜炎局部腹壁緊張：局部臟器炎癥所致－臟器部位腹壁緊張度增強全腹壁緊張：46腹壁緊張度減低全腹緊張度減低：慢性消耗性疾病大量放腹水經(jīng)產(chǎn)婦老年體弱脫水脊髓損傷重癥肌無力局部緊張度減低:局部腹肌癱瘓腹壁疝腹壁緊張度減低全腹緊張度減低：47

壓痛反跳痛

壓痛反跳痛48膽囊壓痛點McBurney點反跳痛：腹膜壁層受炎癥累及腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛膽囊壓痛點49臟器觸診

臟器觸診

50肝臟觸診了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面、邊緣及波動等。觸診時被檢查者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，腹壁放松，做深呼吸運動。肝臟觸診了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面、邊緣及波51肝臟觸診方法單手觸診雙手觸診法鉤指觸診法

肝臟觸診方法單手觸診52單手觸診法

單手觸診法

53單手觸診法

腹部體格檢查_幻燈課件54雙手觸診法

雙手觸診法

55雙手觸診法

腹部體格檢查_幻燈課件56腹部體格檢查_幻燈課件57腹部體格檢查_幻燈課件58

鉤指觸診法

適用于兒童和腹壁薄弱者。觸診時：檢查者面向被檢查者足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動作，檢查者隨吸氣而進一步屈曲指關(guān)節(jié)。

鉤指觸診法

適用于兒童和腹壁薄弱者。59

觸診肝臟時注意描述下列內(nèi)容

大小、質(zhì)地、表面和邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦音、肝震顫、肝頸靜脈回流征

觸診肝臟時注意描述下列內(nèi)容

大小、質(zhì)地、表面和邊緣、壓60影響肝臟觸診大小的因素正常肝臟觸診：肋弓下＜1cm，劍突下＜3cm，瘦高者劍下可達5cm。肝下移：內(nèi)臟下移、肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液。肝腫大可分為彌漫性及局限性影響肝臟觸診大小的因素正常肝臟觸診：肋弓下＜1cm，劍突下＜61彌漫性肝腫大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病等。局限性肝腫大：肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫肝臟縮?。杭甭愿螇乃?、晚期肝硬化彌漫性肝腫大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Ch62質(zhì)地：分三級

質(zhì)軟如觸口唇（急性肝炎）

質(zhì)韌如觸鼻尖（慢性肝炎）

質(zhì)硬如觸前額（肝硬化、肝癌）

表面和邊緣：

正常表面和邊緣

異常表面和邊緣質(zhì)地：分三級

質(zhì)軟如觸口唇（急性肝炎）

質(zhì)韌如觸鼻尖（慢性肝63壓痛：正常肝臟無壓痛

彌漫性壓痛：肝炎、肝淤血

局限性壓痛：肝膿腫

搏動：

傳導性搏動：肝臟傳導下方腹主動脈搏動

擴張性搏動：三尖瓣關(guān)閉不全

肝區(qū)摩擦音：肝周圍炎

肝震顫：肝包蟲病壓痛：正常肝臟無壓痛

彌漫性壓痛：肝炎、肝淤血

局限性壓痛64肝臟觸診注意點觸診:示指前端橈側(cè)腹肌發(fā)達者:置于腹直肌外緣向上觸診配合呼吸:上抬落后于腹壁抬起,呼氣時應提前下壓部分病人應自髂前上棘平面開始大量腹水時,浮沉觸診法鑒別:橫結(jié)腸,腹直肌腱劃,右腎下極肝臟觸診注意點觸診:示指前端橈側(cè)65肝－頸靜脈回流征肝－頸靜脈回流征66脾臟觸診仰臥位雙手觸診法右側(cè)臥位雙手觸診法脾臟觸診67仰臥位雙手觸診法仰臥位雙手觸診法68右側(cè)臥位雙手觸診法右側(cè)臥位雙手觸診法69脾腫大測量方法：

第Ⅰ線

（甲乙線）

第Ⅱ線

（甲丙線）

第Ⅲ線

（丁戊線）脾腫大測量方法：

第Ⅰ線

（甲乙線）

第Ⅱ線

（甲丙線）

70

脾腫大分度

深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上為中度腫大超過臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。

脾腫大分度

深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；71

在左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別：增大的左腎腫大的肝左葉胰腺尾部囊腫結(jié)腸脾曲腫物

在左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別：72脾輕度腫大：急慢性肝炎、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥脾中度腫大：肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋、慢性溶血性黃疸脾高度腫大：慢粒、骨髓纖維化、惡組脾表面囊性腫物：脾囊腫脾壓痛：脾膿腫、脾梗死摩擦感：脾梗死、脾周圍炎脾輕度腫大：急慢性肝炎、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥73膽囊觸診正常不能觸及腫大時可在右肋下、腹直肌外緣處觸及急性膽囊炎:囊性、壓痛壺腹周圍癌:囊性、無壓痛膽囊結(jié)石和膽囊癌:實性感膽囊觸診正常不能觸及74

Murphy征－急性膽囊炎

Courvoisier征－胰頭癌壓迫膽總管Murphy征－急性膽囊炎

Cou75（四）腎臟觸診（四）腎臟觸診76腹部體格檢查_幻燈課件77肋脊點壓痛點

背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點肋脊點壓痛點

背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點78肋腰點壓痛點

第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點肋腰點壓痛點

第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點79（五）膀胱觸診（五）膀胱觸診80（六）胰腺觸診（六）胰腺觸診81

四、腹部包塊觸診

除肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺臟器外，腹部還可能觸及一些包塊，包括腫大或異位的臟器，炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)，惡性腫瘤，胃內(nèi)結(jié)石，腸內(nèi)糞塊等，應注意鑒別。四、腹部包塊觸診

除肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰82（一）正常腹部可觸到的包塊

1.腹直肌及腱劃

2.腰椎錐體及骶骨岬

3.乙狀結(jié)腸糞塊

4.橫結(jié)腸

5.盲腸（一）正常腹部可觸到的包塊

83（二）異常包塊

1.位置2.大小

3.形態(tài)4.質(zhì)地

5.壓痛6.波動

7.移動度（二）異常包塊

1.位置2.大小

384五、液波震顫

液波震顫（fluidthrill）或稱波動感（fluctuation）。檢查時患者平臥，醫(yī)師一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。五、液波震顫

液波震顫（fluidthrill）或稱波動感85腹部體格檢查_幻燈課件86六、振水音

胃內(nèi)有多量液體存留時可出現(xiàn)振水音（succussionsplash），檢查時患者仰臥位，醫(yī)生一耳湊近上腹部，或用聽診器聽上腹部，同時以沖擊觸診法振動胃部，即可聽到液體撞擊聲音?？崭?～8小時以上仍有此音，提示幽門梗阻。六、振水音

胃內(nèi)有多量液體存留時可出現(xiàn)振水音（succuss87腹部體格檢查_幻燈課件88

腹部叩診在于叩知某些臟器的大小和叩痛，腹腔內(nèi)有無積氣、積液和包塊等。

一般多采用間接叩診法。第四節(jié)腹部叩診

腹部叩診在于叩知某些臟器的大小和叩痛，腹腔內(nèi)有89腹部體格檢查_幻燈課件90腹部體格檢查_幻燈課件91一、腹部叩診音

正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。一、腹部叩診音

正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只92二、肝及膽囊叩診

用叩診法定肝上界時，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。又稱肝相對濁音界，再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷嵰?，稱肝絕對濁音界。（肺下界）二、肝及膽囊叩診

用叩診法定肝上界時，沿右鎖骨中線、右腋中93腹部體格檢查_幻燈課件94

肝下界叩診肝下界叩診95

右鎖骨中線上上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約9～11cm；

在右腋中線上肝上界為第7肋間，下界相當于第10肋骨水平；在右肩胛線上其上界為第10肋間正常肝臟叩診大小

右鎖骨中線上上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間96肝濁音界擴大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等。

肝濁音界縮?。杭毙愿螇乃馈⒏斡不臀改c脹氣等

肝濁音界消失、代之鼓音：胃腸穿孔、腹部手術(shù)后

肝區(qū)叩擊痛：肝炎、肝膿腫。膽囊叩擊痛：膽囊炎肝濁音界擴大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等97腹部體格檢查_幻燈課件98三、胃泡鼓音區(qū)

胃泡鼓音區(qū)（traube區(qū)）位于左前胸下部，呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。大小受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。traube區(qū)大小變化。三、胃泡鼓音區(qū)

胃泡鼓音區(qū)（traube區(qū)）位于左前胸下部，99腹部體格檢查_幻燈課件100四、脾叩診

脾濁音區(qū)叩診采用輕扣法，在左腋中線上進行。正常人在左腋中線第9～11肋間可叩到脾濁音區(qū)，其長度約為4～7cm前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)擴大見于各種原因所致脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴張等四、脾叩診

脾濁音區(qū)叩診采用輕扣法，在左腋中線上進行。正常101腹部體格檢查_幻燈課件102五、移動性濁音

腹腔內(nèi)有較多的液體存留時，因重力關(guān)系，液體多潴積于腹腔內(nèi)的低處，在此扣診呈濁音

移動性濁音是發(fā)現(xiàn)腹腔有無積液的重要檢查方法。當腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。五、移動性濁音

腹腔內(nèi)有較多的液體存留時，因重力關(guān)系，液體103腹部體格檢查_幻燈課件104腹部體格檢查_幻燈課件105易誤診為腹水原因鑒別：

1.腸梗阻及特點

2.巨大卵巢囊腫，

鑒別要點（1）卵巢囊腫所致濁音區(qū)仰臥時在腹中部，鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)。（2）卵巢囊腫濁音區(qū)不呈移動性；（3）尺壓試驗（rulerpressingtest）可予鑒別。易誤診為腹水原因鑒別：

1.腸梗阻及特點

2.巨大卵巢囊腫，106腹部體格檢查_幻燈課件107六、肋脊角叩診

用于檢查腎臟病變。檢查時，患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時肋脊角處無叩痛，當有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。六、肋脊角叩診

用于檢查腎臟病變。檢查時，患者采取坐位或側(cè)臥108腹部體格檢查_幻燈課件109七、膀胱叩診

膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進行，膀胱空虛時，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當膀胱內(nèi)有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。七、膀胱叩診

膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進行，膀胱空虛時，因恥110

第五節(jié)聽診

腹部聽診時，應將聽診器體件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，如上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾各區(qū)。聽診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個月以上婦女還可在臍下方聽到胎心音。第五節(jié)聽診

腹部聽診時，應將聽診器111腹部體格檢查_幻燈課件112一、腸鳴音

腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動,產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）稱為腸鳴音（gurglingsound）。正常腸鳴音每分鐘4～5次。一、腸鳴音

113

腸鳴音活躍：腸鳴音達每分鐘10次以上，如急性胃腸炎等

腸鳴音亢進：腸鳴音響亮、亢進，見于機械性腸梗阻

腸鳴音減弱：腸鳴音次數(shù)減少或3～5分鐘一次如低血鉀腸鳴音消失，聽不到腸鳴音如麻痹性腸梗阻腸鳴音異常

腸鳴音活躍：腸鳴音達每分鐘10次以上，如急性胃腸炎等

114腹部體格