《食品經(jīng)營許可證》換證申請書

NO：《食品經(jīng)營許可證》換證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章）：申請日期：年月日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼，；個體經(jīng)營者填寫相關身份證件號碼。本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構的負責人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構證、相關身份證件）內(nèi)容一致。申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√。本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。換證的適用范圍：1）申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務許可證，主動申請換成新版食品經(jīng)營許可證。2）申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務許可證，需要進行原食品流通許可證或原餐飲服務許可證變更、延續(xù)，也適用換證業(yè)務；3）倉庫變更等非許可內(nèi)容變更以及日常監(jiān)督管理人員變更簽章位置不足等原因產(chǎn)生的換證需求，也適用換證業(yè)務。經(jīng)營場所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權證復印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復印件以及出租方的房屋產(chǎn)權證復印件；有關房屋未取得房屋產(chǎn)權證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當?shù)卣?guī)定的相關證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復印件；使用軍隊房產(chǎn)作為住所的，提交《軍隊房地產(chǎn)租賃許可證》復印件。中央廚房不得申請冷食類食品制售、生食類食品制售；集體用餐配送單位不得申請生食類食品制售；中小學校食堂、托幼機構食堂不得申請冷食類食品制售、生食類食品制售；職業(yè)學校、特殊教育學校不得申請生食類食品制售。附申報資料資料名稱1.《食品經(jīng)營許可證》換證申請書；2.原食品流通或餐飲服務許可證正本、副本；3.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；4.法定代表人（負責人）、食品安全管理人員的身份證明復印件；5.經(jīng)營場所合法使用的有關證明；6.與經(jīng)營相適應的主要設備設施布局、操作流程等示意圖、說明及主要設備設施清單等文件；7.與經(jīng)營相適應的食品安全自查、食品進貨查驗、從業(yè)人員培訓與健康管理、食品安全事故應急處置預案等食品安全管理制度；8.從事直接入口食品經(jīng)營、散裝食品經(jīng)營和餐飲服務的，還需提交食品從業(yè)人員健康體檢證明；9.申請利用自動售貨設備從事食品銷售的，還應當提交自動售貨設備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；10.申請通過網(wǎng)絡從事食品經(jīng)營的，還應當提交具有可現(xiàn)場登陸申請人網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店等功能設施設備資料；無需食品貯存場所的網(wǎng)絡食品銷售商，還應當提交與生產(chǎn)商關于貯存、運輸協(xié)議的復印件；11.連鎖經(jīng)營的食品銷售企業(yè)，分店在申請食品經(jīng)營許可時，還應當提供連鎖企業(yè)總部的地址、聯(lián)系方式以及經(jīng)營過程中由總部統(tǒng)一保存的各類材料名錄；12.申請制售類經(jīng)營項目的，還需提交生活飲用水安全檢測報告；13.申請保健食品銷售的，還需提交保健食品注冊或備案相關證明文件；14.申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復印件；15.申請飲品制售含自釀酒的，還應提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告；16.申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。《食品經(jīng)營許可證》換證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）原許可證編號住所貴州省遵義市紅花崗區(qū)經(jīng)營場所貴州省遵義市紅花崗區(qū)倉庫地址（如有）貴州省主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務經(jīng)營者□特大型餐館□大型餐館□中型餐館□小型餐館□冷飲店□中央廚房□集體用餐配送單位□單位食堂□學校食堂□托幼機構食堂□機關企事業(yè)單位食堂□工地食堂□其他食堂備注：1.網(wǎng)絡經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，同時具有實體門店：□是，□否；2.設中央廚房：□有，□無；3.含集體用餐配送：□是，□否；4.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否；5.從事批發(fā)銷售：□是，□否；6.連鎖經(jīng)營：□是，□否；如連鎖經(jīng)營，請?zhí)顚懀浩髽I(yè)總部地址，聯(lián)系方式。經(jīng)營項目□預包裝食品銷售□預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□自制飲品制售□其他類食品制售備注：申請酒類銷售：□是，□否；如銷售酒類：□預包裝，□散裝；申請散裝食品銷售，含散裝熟食銷售：□是，□否；申請糕點類制售，含裱花糕點制售□是，□否；申請自制飲品制售，含自釀酒制售：□是，□否。申請副本數(shù)（份）1有效期（年）5經(jīng)濟性質(zhì)□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）應體檢人數(shù)（人）郵政編碼563000E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負責人）情況登記表姓名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明，本單位不存在以下情形：1．隱瞞有關情況或者提供虛假資料，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告未滿1年的；2．以欺騙、賄賂等不正當手段取得食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷未滿3年的；3．被吊銷許可證的食品生產(chǎn)經(jīng)營者及其法定代表人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員自處罰決定作出之日未滿5年的；4．法定代表人（負責人）和食品安全管理人員因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術人員食品安全管理人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在以下情形：1．隱瞞有關情況或者提供虛假資料，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告未滿1年的；2．以欺騙、賄賂等不正當手段取得食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷未滿3年的；3．被吊銷許可證的食品生產(chǎn)經(jīng)營者及其法定代表人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員自處罰決定作出之日未滿5年的；4．法定代表人（負責人）和食品安全管理人員因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設施設備登記表序號設施設備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年月日委托書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向遵義市紅花崗區(qū)市場監(jiān)督管理局辦理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》換證申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領取《食品經(jīng)營許可證》和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話指定（委托）人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人