食品經營許可證申請書

第第#頁保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人〔單位〕愿負相應的法律責任，并承當由此產生的一切后果。申請人簽字〔蓋章〕：張三托付代理人簽字：2021年X月X日年月日法定代表人〔負責人〕狀況登記表姓名張三性別男／／女民族漢〔或〕職務負責人或法定代表人戶籍登記住址廣東省江門市開平市XX鎮(zhèn)XX村委會XX號〔同身份證住址〕〔同身份證住址〕證件類型居民身份證〔或〕證件號〔身份證號碼〕固定電話移動電話138****9、*〔手機號碼〕備注：食品經營單位法定代表人〔負責人〕應當履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。法定代表人〔負責人〕承諾〔聲明〕：本人向答應機關嚴肅聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被撤消食品生產經營〔衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務〕答應證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字〔蓋章〕確認。簽字〔蓋章〕：張三2021年X月X日此處粘貼負責人〔法定代表人〕身份證復印件〔正面/反面〕食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技10、術人員狀況登記表人員分類姓名性別學歷戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位李四男高中〔同身份證住址〕身份證身份證號碼食安員手機號碼食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術人員備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾〔聲明〕：本人向答應機關嚴肅聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被撤消食品生產經營〔衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務〕答應證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字〔蓋章〕確認。簽字〔蓋章〕：李四211、016年X月X日此處粘貼食品安全管理員身份證復印件〔正面/反面〕食品安全管理員經過食品安全培訓，食品安全管理員經過食品安全培訓，符合相關條件的證明符合相關條件的證明〔省藥品藥品監(jiān)管局核發(fā)的食品安全管理員培訓證〕〔省藥品藥品監(jiān)管局核發(fā)的食品安全管理員培訓證〕從業(yè)人員狀況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證編號崗位發(fā)證單位1王五男漢廣東省江門市XX身份證〔身份證號碼〕員工〔手機號碼〕〔身份證號碼〕廚工23食品安全設施設備登記表食品安全設施設備：〔參考，請按實際填寫，沒有列出的可自行在空白處添加12、〕食品安全設施設備：〔參考，請按實際填寫，沒有列出的可自行在空白處添加〕序號序號設備名稱設備名稱數量數量位置位置備注備注1消毒柜廚房或餐廳2保潔柜廚房3冰柜或冰箱廚房4餐用具清洗池廚房5食品原材料清洗池廚房6清潔工具清洗池室內或室外7空調專間或餐廳8爐灶廚房9抽油煙機〔油煙凈化器〕廚房10排氣扇廚房11滅蠅燈廚房和餐廳12紫外線消毒燈專間或專用操作場所13拖把室外14擋鼠板倉庫15物品存放架廚房或倉庫16餐用具存放架廚房或保潔間17水臺廚房18砧板廚房19紗窗廚房20風扇廚房保證申明保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附13、資料均真實、合法。如有不實之處，本人〔單位〕愿負相應的法律責任，并承當由此產生的一切后果。申請人〔簽名〕：張三法定代表人〔負責人或業(yè)主〕〔簽名〕：2021年X月X日托付書茲托付劉七〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理〔名稱〕〔營業(yè)執(zhí)照名稱〕的《食品經營答應證》申請相關手續(xù)。托付事項及權限：1、丿同意□不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、丿同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、丿同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、丿同意□不同意領取《食品經營答應證》和有關文書；5、其他托付事項及權限〔請具體注明〕：14、托付的期限：自2021年X月X日至2021年X月X日托付代理人簽字：劉七托付代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話托付人簽字或加蓋公章：張三2021年X月X日備注：1、托付人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、托付事項及權限，由托付人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打V；第5項按授權內容自行填寫。此處粘貼托付代理人身份證復印件〔正面/反面〕營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明復印件營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明復印件食品安全管理制度名目食品安全管理制度名目〔以下僅供參考〕〔以下僅15、供參考〕1、從業(yè)人員健康管理制度和培訓管理制度2、食品安全管理員制度3、食品安全自檢自查與報告制度4、食品經營過程與掌握制度5、場所及設施設備清洗消毒和修理保養(yǎng)制度6、進貨查驗和查驗記錄制度7、食品貯存管理制度8、廢棄物處置制度9、食品安全突發(fā)事件應急處置方案10、食品添加劑使用公示制度備注：企業(yè)食品安全管理制度具體內容可參考開平市食品藥品監(jiān)督管理局網站下載專區(qū)下載后，餐飲服務經營者依據各自具體狀況進行修改。備注：經營場所面積：備注：經營場所面積：平方米；食品處理區(qū)面積平方米；食品處理區(qū)面積平方米；食品處理區(qū)與就餐場所面積比：16、平方米；食品處理區(qū)與就餐場所面積比：1：：法人/負責人簽字：聯(lián)系電話：提交圖紙日