非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施M1課件

大家好1大家好1非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王綠化2非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院Lungcancerstagedistribution(%)USA1995-20003LungcancerstagedistributionStageatDiagnosisUSA1995-2000Survival(%)4StageatDiagnosisSurvival(非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放射治療5非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療5早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療6早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療6早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療7早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療7早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療研究者腫瘤總劑量(Gy)每次劑量(Gy)總治療時(shí)間（天）腫瘤BED(Gy)局部失敗率Haffty54(median)2.75(median)4059.647%(15/32)Kaskowitz60(median)24062.842%(22/53)Noordijk6034763.470%(35/50)Morita64.7(mean)24465.344%(66/149)Cheung52.52.6252667.841%(42/102)Slotman4841676.46%(2/31)BED與局部失敗率

CheungP,MackillopWJ,DixonP,etal..IntJRadiatOncolBiolPhys2000,48:703-710.8早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療研究者腫瘤總劑量(Gy)每次劑量(早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期NSCLC是放射治療臨床研究的重點(diǎn)研究的主要問題：1、3DRT，IMRT，SRT2、劑量和劑量分割：CF，12Gy/4f,20Gy/3f3、治療實(shí)施的精確性：對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)的監(jiān)控9早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期NSCLC是放射治療臨床研究的早期NSCLC放射治療的研究方向應(yīng)用3DCRT和立體定向放射治療技術(shù)↓精確定位、精確計(jì)劃、精確治療↓高劑量照射↓局部控制率↑、生存率↑、并發(fā)癥↓10早期NSCLC放射治療的研究方向應(yīng)用3DCRT和立體定向放射局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢB

Operable：

Surgery

Surgery±RTSurgery±RT±CT

CT+Surgery

RT/CT+SurgeryRT/CT±Surgery

RT/CT治療模式的變化11局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢB1212局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢBInoperable:RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrent?InductionCTCT/RTCT/RTConsolidation?

13局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢBRT13局部晚期NSCLC的研究綜合治療的研究：同時(shí)放化療（CCRT）放射治療技術(shù)：3DRT，IMRT正常組織保護(hù)：放射性肺炎、放射性食管炎14局部晚期NSCLC的研究綜合治療的研究：同時(shí)放化療（CCRT肺癌放療的劑量效應(yīng)Fletcher:100GyrequiredMartel:TCD50=84.5Gy15肺癌放療的劑量效應(yīng)Fletcher:153DRT是實(shí)現(xiàn)肺部腫瘤高劑量放療的技術(shù)途徑163DRT是實(shí)現(xiàn)肺部腫瘤高劑量放療的技術(shù)途徑16肺癌3-DCRT的可行性常規(guī)放療局部失敗率高-42%localfailurewithstageI,mediandose64Gy(Sibley1998)-51-53%localfailureinRTOG8808-15-17%negativebronchoscopy提高劑量能夠提高局部控制率(prostate,headandneck)17肺癌3-DCRT的可行性常規(guī)放療局部失敗率高173-DCRT的劑量遞增時(shí)間作者例數(shù)分期劑量1995Armstrong31Ⅰ～Ⅲ72Gy1997Robertson48Ⅰ～Ⅲ92.4Gy2000Rosenzweig52Ⅰ～Ⅲ75.6Gy2001Wurstbauer54Ⅰ～Ⅲ94.92001Hayman104Ⅰ～Ⅲ102.9Gy2002Rosenman62Ⅲ74Gy2003Wu50Ⅱ～Ⅲ78Gy2004Thirion25Ⅰ～Ⅲ72Gy/24F183-DCRT的劑量遞增時(shí)間作者例數(shù)分期劑量1995ArmstRTOG3DRTTrialsRTOG9311:PhaseⅠⅡDoseEscalationStudyV20<25%83.8GyV2025%to36%77.4GyFutureStudies:RTOGL-0117:3DCRT/CTRTOGL-0236:StereotacticforStageⅠ20Gy/fractionX3BradleyJ.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.61:318-328,2005

19RTOG3DRTTrialsRTOG9311:193DRThasbeenestablishedasastandardradiationtechniqueinlungcancer3DRT已成為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)放射治療技術(shù)203DRThasbeenestablishedasa3DRT的實(shí)施三維適形放療在肺癌放療中應(yīng)用越來越廣泛，替代常規(guī)放療已成為趨勢(shì)，但因其是一種高精度的放療實(shí)施過程應(yīng)有嚴(yán)格的流程和技術(shù)規(guī)范

213DRT的實(shí)施三維適形放療在肺癌放療中應(yīng)用越來越廣泛，替代常實(shí)施流程病人的體位與固定CT模擬定位靶區(qū)定義及勾畫三維治療計(jì)劃評(píng)估實(shí)施及療效毒性評(píng)價(jià)臨床資料的完善22實(shí)施流程病人的體位與固定CT模擬定位靶區(qū)定義及勾畫三維治療計(jì)臨床資料的完善一般臨床資料：病史和查體資料影像學(xué)檢查：胸片、CT、MRI、PET、肺灌注、CT-PET侵入性檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內(nèi)超聲23臨床資料的完善一般臨床資料：病史和查體資料23體位與固定丁字架固定裝置發(fā)泡體模固定裝置仰臥位，雙手抱肘上舉過頂。國(guó)內(nèi)水解塑料成形技術(shù)，真空袋成形技術(shù)和液體混合發(fā)泡成形技術(shù)，國(guó)外尚有丁字架及肺板等固定裝置，兩個(gè)原則：一是病人的舒適性好，二是體位重復(fù)性強(qiáng)。24體位與固定丁字架固定裝置發(fā)泡體模固定裝置仰臥位，雙手抱肘上舉CT模擬定位機(jī)掃描掃描層厚應(yīng)＜5mm治療中心應(yīng)在掃描時(shí)確定靜脈增強(qiáng)的使用可減少22-34%的GTV體積靜脈增強(qiáng)對(duì)治療計(jì)劃系統(tǒng)的運(yùn)算沒有明顯影響25CT模擬定位機(jī)掃描掃描層厚應(yīng)＜5mm25應(yīng)用能夠獲得的所有臨床信息：影像學(xué)信息：胸片、CT、MRI、PET其他檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內(nèi)超聲GTV26應(yīng)用能夠獲得的所有臨床信息：GTV26肺內(nèi)病變?cè)诜未爸泄串?，縱隔病變則應(yīng)在縱隔窗中勾畫肺窗窗寬1600，窗位－600、縱隔窗窗寬400，窗位20時(shí)CT所示病變大小與實(shí)際大小最為接近縱隔淋巴結(jié)勾畫應(yīng)根據(jù)改良Naruke縱隔淋巴結(jié)分區(qū)圖，短徑≥10mm通常被作為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)GTV27肺內(nèi)病變?cè)诜未爸泄串?，縱隔病變則應(yīng)在縱隔窗中勾畫GTV27GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍28GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍29GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍30GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用CTV鱗腺微小浸潤(rùn)1.48mm2.69mm5毫米邊界91%80%95%包入6mm8mmGiraudP,IJROBP2000;48:1015-2431CTV鱗腺微小浸潤(rùn)1.48mm2.69mm5毫米邊界91%8CTV1.5cm的支氣管切緣可以保證93%的NSCLC患者切緣干凈，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也適用于放療。KaraM,lungcancer,2000,30:161-16832CTV1.5cm的支氣管切緣可以保證93%的NSCLC患者切預(yù)防性縱隔淋巴結(jié)照射:YesorNo!CTV區(qū)域復(fù)發(fā)提高劑量正常組織耐受33預(yù)防性縱隔淋巴結(jié)照射:CTV區(qū)域復(fù)發(fā)正常組織耐受33CTVN1/N2/LRR相對(duì)危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素N1/N2/LRR發(fā)生率％低危（32例）氣管鏡陰性，腫瘤1～2級(jí)15.6低中危（227例）氣管鏡陰性，腫瘤3～4級(jí)35.2中高危（22例）氣管鏡陽性，腫瘤≤3㎝41.7高危（44例）氣管鏡陽性，腫瘤＞3㎝68.2臨床ⅠⅡ期術(shù)后N1、N2和或局部、區(qū)域復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)分組Sawyer：IntJRadiatOncolBiolPhys2002;54:119-13034CTVN1/N2/LRR相對(duì)危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素N1/N2/LRR發(fā)CTV臨床Ⅰ期病例術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20-25%CT縱隔淋巴結(jié)<1cm,假陰性：20-30%35CTV臨床Ⅰ期病例35臨床證據(jù)不支持縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射。局部失敗是主要的失敗原因化療對(duì)亞臨床病變療效的提高ENI使得靶區(qū)增大，阻礙劑量提高淋巴結(jié)區(qū)的incidentalirradiation臨床結(jié)果支持：區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率10%CTV36臨床證據(jù)不支持縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射。CTV36目前臨床上普遍接受不做縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射CTV37目前臨床上普遍接受不做縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射CTV37在以下情況下實(shí)施特定區(qū)域的預(yù)防性照射：

對(duì)于右中下葉或者左舌葉，左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)包入CTV.；對(duì)于左上葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)包括隆突下淋巴結(jié)受侵，主肺動(dòng)脈窗的淋巴結(jié)包入CTV。如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應(yīng)包入CTV。CTV38在以下情況下實(shí)施特定區(qū)域的預(yù)防性照射：CTV38這是ICRU62號(hào)報(bào)告針對(duì)運(yùn)動(dòng)問題特別提出的一個(gè)概念，指由于運(yùn)動(dòng)而致的CTV體積和形狀變化的范圍。ITV39這是ICRU62號(hào)報(bào)告針對(duì)運(yùn)動(dòng)問題特別提出的一個(gè)概念，指由在普通模擬定位機(jī)上測(cè)量運(yùn)動(dòng)的范圍慢速CT合成“運(yùn)動(dòng)GTV”，此基礎(chǔ)上勾畫出的CTV即為ITV普通CT多次掃描后進(jìn)行圖像融合也可以獲得近似的效果，快速螺旋定位CT六次掃描后圖像融合所獲的“運(yùn)動(dòng)GTV”相似且重復(fù)性很強(qiáng)通過四維CT獲取ITVITV40在普通模擬定位機(jī)上測(cè)量運(yùn)動(dòng)的范圍ITV40PTV=ITV(CTV+器官運(yùn)動(dòng))+擺位誤差腫瘤的運(yùn)動(dòng)的確定需要個(gè)體化擺位誤差的確定：各治療中心誤差水平離線校正在線校正應(yīng)在ITV的基礎(chǔ)上形成PTV，由于運(yùn)動(dòng)的無規(guī)律性及影像檢查的誤差應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍，另外再加上擺位誤差就形成PTV，也就是最終的照射靶區(qū)。PTV41PTV=ITV(CTV+器官運(yùn)動(dòng))+擺位誤差PTV4原發(fā)灶呼吸運(yùn)動(dòng)器官運(yùn)動(dòng)包括呼吸運(yùn)動(dòng)及心血管搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)，前者是主要原因。既往研究顯示呼吸運(yùn)動(dòng)沒有規(guī)律，不同病人呼吸運(yùn)動(dòng)是不一樣的，而同一病人不同呼吸之間也會(huì)變異。有關(guān)原發(fā)灶呼吸運(yùn)動(dòng)的研究已很多，總的來說：頭腳方向的腫瘤位移大于前后及側(cè)方位移，下葉大于上葉42原發(fā)灶呼吸運(yùn)動(dòng)器官運(yùn)動(dòng)包括呼吸運(yùn)動(dòng)及心血管搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)，前者是主主動(dòng)呼吸門控：ABC淺呼吸法深吸氣法腹部壓迫法靶區(qū)跟蹤呼吸門控：Gating網(wǎng)罩固定如何減小呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)靶區(qū)的影響？43主動(dòng)呼吸門控：ABC淺呼吸法深吸氣法腹部壓迫法靶區(qū)跟蹤呼吸擺位誤差擺位誤差受機(jī)器設(shè)備、人員訓(xùn)練、質(zhì)控狀況等多種因素影響各個(gè)治療中心應(yīng)測(cè)出各自的誤差值44擺位誤差擺位誤差受機(jī)器設(shè)備、人員訓(xùn)練、質(zhì)控狀況等多種因素影響454546464747隨機(jī)誤差（標(biāo)準(zhǔn)差）系統(tǒng)誤差（均數(shù)）側(cè)方(mm)4.33.2頭腳(mm)4.64.3前后(mm)7.25.5水平轉(zhuǎn)動(dòng)r(0)1.010.71肺癌3DRT病例的擺位誤差48隨機(jī)誤差系統(tǒng)誤差側(cè)方(mm)4.33.2頭腳(mm)4.Set-updeviationsIJROBP1999,43:827–832OverallRandomSystematicX(mm)3.12.02.5Y(mm)3.22.82.0r(0)1.20.70.949Set-updeviationsIJROBP1999,43治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)DVH劑量分布50治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)DVH50治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)包括對(duì)靶區(qū)劑量的評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)器官劑量的評(píng)估兩個(gè)方面，劑量體積直方圖(DVH圖)是基本工具，51治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)包括對(duì)靶區(qū)劑量的評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)器官劑量的評(píng)估兩個(gè)方但DVH圖不能提供等劑量曲線在三維空間中的分布，故醫(yī)師仍需觀看等劑量曲線在各個(gè)層面的分布及BEV來評(píng)價(jià)一個(gè)治療計(jì)劃。治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)52但DVH圖不能提供等劑量曲線在三維空間中的分布，故醫(yī)師仍需觀對(duì)于靶區(qū)應(yīng)盡可能的提高劑量并兼顧其劑量均勻度及冷熱點(diǎn)分布要求95%的PTV達(dá)到處方劑量，劑量均勻度95-107%以內(nèi)臨床工作中因腫瘤的體積或位置等原因有時(shí)很難兼顧，臨床醫(yī)師須根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定取舍治療計(jì)劃的評(píng)估53對(duì)于靶區(qū)應(yīng)盡可能的提高劑量并兼顧其劑量均勻度及冷熱點(diǎn)分布治療風(fēng)險(xiǎn)器官的評(píng)估肺、食管、脊髓、心臟等是主要的風(fēng)險(xiǎn)器官。

已有的一系列研究顯示V20、V30及平均肺劑量（MLD）等DVH參數(shù)與放射性肺炎的發(fā)生明顯相關(guān)。而同步放化療與序貫放化療相比相同的V20意味著更高的放射性肺炎發(fā)生機(jī)率。54風(fēng)險(xiǎn)器官的評(píng)估肺、食管、脊髓、心臟等是主要的風(fēng)險(xiǎn)器官。54已有的研究顯示同步放化療、食管最大劑量超過58Gy、全周食管接受劑量≥45Gy的長(zhǎng)度＞9.5cm、體重指數(shù)低及V50高等是重度放射性食管炎的高危因素。脊髓劑量不應(yīng)當(dāng)超過45Gy，大分割照射時(shí)脊髓劑量上限應(yīng)為40Gy。有關(guān)心臟毒性研究還缺乏足夠的數(shù)據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)器官的評(píng)估55已有的研究顯示同步放化療、食管最大劑量超過58Gy、全周食劑量體積的一些規(guī)定單純放療同步放化療同步放化療＋手術(shù)脊髓45Gy45Gy45Gy肺20Gy（＜35%）20Gy（＜30%）10Gy（＜40%）15Gy（＜30%）20Gy（＜20%）心臟40Gy（＜100%）50Gy