醫(yī)療保險(xiǎn)-課件(一)

醫(yī)療保險(xiǎn)

主講：顧麗萍中國藥科大學(xué)商學(xué)院

社會(huì)保障是指社會(huì)成員因年老、疾病、失業(yè)、生育、死亡、災(zāi)害等原因而遇到生活困難時(shí)，從國家、社會(huì)獲得基本生活需求的保障。社會(huì)保障制度是國家通過國民收入的分配和再分配，依法對(duì)社會(huì)成員的基本生活權(quán)利給予保障而建立的一種社會(huì)制度。什么是社會(huì)保障體系

社會(huì)保障體系有哪些部分組成?社會(huì)保障體系社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)福利（鰥寡老人、符合供養(yǎng)條件的殘疾人、孤兒）社會(huì)救助（遭受災(zāi)害、喪失勞動(dòng)能力、低收入人群、困難人群）社會(huì)安撫和安置（現(xiàn)役、退伍、復(fù)員、殘廢軍人及烈軍屬）女職工生育保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)保險(xiǎn)包括哪些方面？醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)療+保險(xiǎn)）醫(yī)療：技術(shù)、制度、特殊性技術(shù)：醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用科學(xué)技術(shù)診療疾病制度：例如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、“新農(nóng)合”制度、國家基本藥物制度、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥房制度、醫(yī)院醫(yī)藥不分家等制度

特殊性：持處方取藥，某些傳染病屬于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的疾病，信息不對(duì)稱等保險(xiǎn)：經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、政府與市場(chǎng)問題當(dāng)前在我國醫(yī)療保險(xiǎn)有哪幾種類型？大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)屬于哪種類型？第一章導(dǎo)論本章主要內(nèi)容：

1、健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)

2、醫(yī)療服務(wù)

3、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特征

4、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則

5、醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)科體系構(gòu)成

6、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革§1.1健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)健康：是指人的心理、生理和社會(huì)的良好狀態(tài)，而不只是沒有疾病或身體虛弱。馬斯洛需求層次理論：自我實(shí)現(xiàn)尊重社交安全生理失業(yè)、疾病、年老的威脅風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是指意外事故發(fā)生的可能性。疾病風(fēng)險(xiǎn)廣義疾病風(fēng)險(xiǎn)除所患疾病外，還包括生育及意外傷害等方面風(fēng)險(xiǎn)。

疾病風(fēng)險(xiǎn)特征嚴(yán)重性：因病致貧、喪失勞動(dòng)力甚至死亡普遍性：個(gè)人、家庭無法避免復(fù)雜性：個(gè)體差異、未知疾病、環(huán)境、生活方式、工作壓力社會(huì)性：疾病的傳染性

§1.2醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療技術(shù)人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行診療疾病的技術(shù)活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)可使患者重返社會(huì)。醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)換生物-醫(yī)學(xué)模式生物-社會(huì)-心理-醫(yī)學(xué)模式醫(yī)療服務(wù)的類型社會(huì)預(yù)防：控制和預(yù)防各類急慢性傳染病的發(fā)生醫(yī)療診治：以診療為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以預(yù)防為主體的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，以康復(fù)療養(yǎng)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以搶救為主的急救中心社區(qū)醫(yī)療保健：主要開展社區(qū)防病、治病和醫(yī)療保健工作。發(fā)達(dá)國家對(duì)預(yù)防、保健非常重視

§1.3醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特征醫(yī)療保險(xiǎn)概念：由立法規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國家、社會(huì)(單位)和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，對(duì)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)院社保機(jī)構(gòu)患者看病支付籌資社保機(jī)構(gòu)：事業(yè)單位，不能盈利，國家補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)特征1、普遍性：每個(gè)人都會(huì)遭遇到；2、復(fù)雜性：涉及醫(yī)患、保三者復(fù)雜的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；正確引導(dǎo)患者、醫(yī)生合理控制醫(yī)療費(fèi)用；3、短期、經(jīng)常性的保險(xiǎn)：疾病發(fā)生隨機(jī)、突發(fā)，因而醫(yī)療保險(xiǎn)提供的補(bǔ)償也是短期、經(jīng)常性的；4、醫(yī)療保險(xiǎn)采用醫(yī)療給付的補(bǔ)償方式：補(bǔ)償多少，與所交的保險(xiǎn)費(fèi)無緊密關(guān)系，而與實(shí)際的病情有關(guān)；

5、醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)生頻率高，費(fèi)用難以控制；

§1.4醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則1、強(qiáng)制性原則：國家立法強(qiáng)制實(shí)行；2、社會(huì)共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則：互濟(jì)性；3、保障性原則：報(bào)銷70％以上，至少50％；4、公平與效率結(jié)合原則：公平是指?jìng)€(gè)人繳費(fèi)是按工資比例的交納的，但享受的基本醫(yī)療待遇是一樣的；效率是籌集的獎(jiǎng)金要盡量減少浪費(fèi)，注重資金的利用效率；5、專款專用原則：不得挪作他用；6、福利性原則：國家、單位與個(gè)人合理分擔(dān)；7、收支平衡原則；8、合理補(bǔ)償原則：醫(yī)院是財(cái)政預(yù)算差額單位，醫(yī)務(wù)人員的部分工資和全部獎(jiǎng)金要通過業(yè)務(wù)收入獲得；9、社會(huì)性原則：全民參與、全民覆蓋§1.5醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)科體系構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)知識(shí)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)與人口學(xué)等多學(xué)科交叉的應(yīng)用學(xué)科醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論和方法醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征、基本原理、基本方法、發(fā)展模式與歷史沿革醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用理論和方法醫(yī)療保險(xiǎn)組織、承保的內(nèi)容、資金的籌集、費(fèi)用的支付、基金管理、保險(xiǎn)法律§1.6醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革醫(yī)療保障由社會(huì)自發(fā)求助到國家立法介入經(jīng)歷了三個(gè)階段：1、自發(fā)求助：貧困與疾病2、社會(huì)救濟(jì)：國家介入（社會(huì)政策）3、社會(huì)保障制度的建立1、自發(fā)救助：貧困與疾病慈善醫(yī)院：中世紀(jì)晚期，基督教為貧困病人建立了慈善醫(yī)院；“行會(huì)組織”：中世紀(jì)晚期，手工業(yè)者自發(fā)成立了“行會(huì)”組織，會(huì)員定期繳納會(huì)費(fèi)，幫助生病的會(huì)員渡過難關(guān)；“共濟(jì)會(huì)”、“友誼會(huì)”：由于工業(yè)革命，尤其在英國，大量的農(nóng)民和手工業(yè)者成為了產(chǎn)業(yè)工人。他們自發(fā)地采取各種方法對(duì)付疾病，共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，成立“共濟(jì)會(huì)”、“友誼會(huì)”等，大家出錢，以解決工人的生老病死等問題，是一種社會(huì)成員的互濟(jì)行為。19世紀(jì)末，這種自愿互助團(tuán)體覆蓋了歐洲一半以上的人口。

2、社會(huì)救濟(jì)：國家介入（社會(huì)政策）1601年，英國伊麗莎白《濟(jì)貧法》（thepoorlaw）《濟(jì)貧法》規(guī)定，國家通過征收濟(jì)貧稅，建立濟(jì)貧院，對(duì)無力謀生的貧民發(fā)放救濟(jì)，幫助安排工作。1834年英國新《濟(jì)貧法》貧困由個(gè)人原因造成，貧困者必須進(jìn)入濟(jì)貧院，才能得到救濟(jì)。接受救濟(jì)的人，作為一種懲罰，被剝奪選舉權(quán)，必須勞動(dòng)，才能得到生活必需品，其目的是讓被救濟(jì)者通過個(gè)人的努力，而不是社會(huì)與政府的幫助來脫貧。受助條件苛刻。評(píng)價(jià)：仍屬于社會(huì)救濟(jì)但確立了國家承擔(dān)最后責(zé)任的原則，以法律形式把早期的社會(huì)保障活動(dòng)固定下來。

3、社會(huì)保障制度的建立

德國：“鐵血宰相”俾斯麥當(dāng)政時(shí)期，于1883年至1889年，德國先后頒布了疾病、工傷、老年三項(xiàng)法案，標(biāo)志著現(xiàn)代社會(huì)保障制度的建立。美國：羅斯福當(dāng)政時(shí)期，于1935年正式頒布《社會(huì)保障法》，主要包括失業(yè)保障、老年保障及其他各種津貼。英國：1942年，貝弗里奇報(bào)告，《社會(huì)保障和有關(guān)福利問題》主張享受社會(huì)保障是每個(gè)公民的權(quán)利；受保者按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取津貼和救濟(jì)，以保證正常生活的需要。1945年后，貝弗里奇報(bào)告被英國工黨政府采納。20世紀(jì)80年代醫(yī)療保險(xiǎn)已發(fā)展到85個(gè)國家，一半是發(fā)達(dá)國家，覆蓋人口90%，一半是發(fā)展中國家覆蓋人口僅為30%。我國20世紀(jì)50年代建立公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度，90年代后進(jìn)行進(jìn)行改革。

本章復(fù)習(xí)思考題1.疾病風(fēng)險(xiǎn)具有哪些特性？2.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，它具有哪些特征？3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有哪些基本原則？4.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷史第二章醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要內(nèi)容：

1.基本（社會(huì)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：社保機(jī)構(gòu)（社保局）

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：職工單位

3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為商業(yè)保險(xiǎn)公司：有5家，分別為中國人壽保險(xiǎn)公司、中國平安保險(xiǎn)公司、中國太平洋保險(xiǎn)公司、泰康人壽保險(xiǎn)公司、新華人壽保險(xiǎn)公司）§2.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念：基本醫(yī)療保險(xiǎn)也叫社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是由國家立法對(duì)公民實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；驹瓌t：

1.國家立法強(qiáng)制實(shí)施

2.政府通過稅收或社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)（國家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)）的方式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金

3.絕大多數(shù)國家由政府負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制定和實(shí)施，也有政府委托私人承辦的，如智利由私人管理醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃

4.政府向全體公民提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

5.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平只限于滿足基本醫(yī)療需求，涉及倫理、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等問題

6.被保險(xiǎn)人一般被要求到公立醫(yī)院或國家指定的醫(yī)院就醫(yī)§2.2補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在政府的鼓勵(lì)政策下自愿推行、依法獨(dú)立承辦，根據(jù)權(quán)益或效率原則享受相應(yīng)的待遇水平，舉辦者自負(fù)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

起因：我國一些國家壟斷企業(yè)如：電訊、鐵路、中石化、政府機(jī)構(gòu)，醫(yī)療改革前，待遇較好，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇低，遠(yuǎn)不及以前好，所以政府允許企業(yè)經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。中國特色。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的原則

1.企業(yè)自愿，國家政策鼓勵(lì)支持

2.只有參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位才能參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)只是補(bǔ)充，不能替代基本醫(yī)療保險(xiǎn)

4.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)互為補(bǔ)充

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的種類及內(nèi)容

1.政府主辦和經(jīng)辦的國家公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決國家公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的大額醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人帳戶用完后個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)將全部由國家財(cái)政撥付。2.企業(yè)主辦、社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)如成都市行政區(qū)內(nèi)各類企業(yè)、個(gè)體工商戶為其職工、雇員，以及離退休人員，辦理了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)費(fèi)來源：?jiǎn)挝粸槁毠だU納部分或全部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。所需費(fèi)用按國家規(guī)定的資金渠道列支，不超過職工全年工資4%的，可以列入成本。

3.社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

廈門市于1997年7月在全國率先推出了職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。廈門市職工醫(yī)保管理中心作為投保人，為參加廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司——太平洋保險(xiǎn)公司廈門分公司投保。具體做法是：廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（即社保機(jī)構(gòu)）每年一次性從參保職工個(gè)人賬戶中提取24元作為保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)每月參保人數(shù)，按每人每月2元的標(biāo)準(zhǔn)向太平洋保險(xiǎn)公司廈門分公司繳費(fèi)。當(dāng)參保職工發(fā)生超過社會(huì)統(tǒng)籌基金支付最高限額（4萬元）以上的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，該部分費(fèi)用由保險(xiǎn)公司賠付90%，個(gè)人自付10%。每人每年由保險(xiǎn)公司賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用最高限額為15萬元。