中醫(yī)內(nèi)科學(xué)噎膈

2023/3/141

噎膈劉鳳斌2023/3/142[概述]一、概念噎膈:食管干澀、食管狹窄致:

※吞咽食物梗噎不順

※食物不能下咽入胃

※食入即吐

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噎--噎塞,吞咽之時(shí)噎塞不順;

膈--格拒,食管阻塞,飲食不能下咽入胃,食入即吐。2023/3/144

噎膈:痰、氣、瘀郁結(jié)于食道食管狹窄二、發(fā)病:中、老年為主2023/3/145三、源流

1．病名膈證:首見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》。又稱膈、鬲、鬲中、隔塞、膈氣。指食入阻隔,未曾入胃即吐出者。病因:津液與情志;病位:胃2023/3/146《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“膈塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也”?！鹅`樞·四時(shí)氣》“飲食不下,膈塞不通,邪在胃脘”。2023/3/147噎證:首見(jiàn)《諸病源候論》。氣、憂、勞、食、思五噎。唐宋后來(lái)噎膈并稱。2．病因《內(nèi)經(jīng)》:津液與情志;《濟(jì)生方》“寒溫失宜……飲食乖度”《景岳全書(shū)》“酒色過(guò)分”,“少年少見(jiàn)。”

2023/3/1483.病機(jī):

《局方發(fā)揮》--強(qiáng)調(diào)熱結(jié)津血虧耗?！把壕愫?胃脘亦槁”,治以“潤(rùn)養(yǎng)津血,降氣散結(jié)”。

2023/3/149《景岳全書(shū)》--陽(yáng)氣衰弱為主

“惟中衰耗傷者多有之”,“下以命門(mén)無(wú)火,氣不化精,所以凝結(jié)于下而治節(jié)不行……即噎膈之屬是也”。清代葉天士“食管窄隘使然”,認(rèn)識(shí)已趨完善。2023/3/1410四、范圍食道癌、賁門(mén)癌、食道憩室、食道炎、彌漫性賁門(mén)痙攣、賁門(mén)失弛緩證等。2023/3/1411[證候特征]1、單純體現(xiàn)為噎。2、早期:噎證中期:噎膈晚期:膈證,伴氣血虛弱122023/3/1412[病因病機(jī)]憂思傷脾郁怒傷肝痰津液不布脾氣結(jié)肝氣結(jié)血瘀一、七情痰氣痰氣瘀

食道2023/3/1413葉天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈》:

“噎膈之證,必有瘀血、頑痰、逆氣,阻膈胃氣?！?023/3/1414嗜酒無(wú)度過(guò)食肥甘痰濁濕熱內(nèi)蘊(yùn)二、飲食

結(jié)食道氣、瘀+噎膈2023/3/1415恣食辛香燥熱食管干澀津傷血燥傷津耗液

噎膈二、飲食2023/3/1416年老體衰陰液虧耗縱欲過(guò)分食道干澀噎膈三、年老腎虛2023/3/1417腎陽(yáng)虛脾胃陽(yáng)虛陰損及陽(yáng)運(yùn)化無(wú)力痰瘀互結(jié)2023/3/1418綜上所述病因:憂思郁怒、酒食所傷、年老腎虛,有關(guān)原因:水土、稟賦。相互影響、互為因果病機(jī):氣滯、痰阻、血瘀病位:食道,屬胃氣所主。與肝脾腎關(guān)系親密。

2023/3/1419臟腑有關(guān):食道、胃與肝脾腎1、經(jīng)脈相連2、生理上相互增進(jìn)3、病理上相互影響2023/3/1420噎膈輕證:肝脾氣結(jié),痰氣交阻胃津虧虛,食道澀滯

噎膈重證:痰+氣+血瘀,痰瘀互結(jié)胃津虧耗,損及胃陰咽下不順咽下疼痛食入即吐水飲難下2023/3/1421疾病晚期:陽(yáng)竭于上,而水谷不入,陰竭于下而二便不通,稱為關(guān)格“關(guān)則小便不利,格則吐逆”。是開(kāi)合之機(jī)已廢,陰陽(yáng)離決的體現(xiàn)。

2023/3/1422[診療]一、征候特征二、誘因和有關(guān)原因:平素嗜酒、嗜食肥甘霉變食物、情志抑郁者,中年以上。三、輔助檢驗(yàn):食道吞鋇、胃鏡及活檢、食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢驗(yàn)、CT等有助診療。2023/3/14232023/3/14242023/3/1425賁門(mén)失弛緩癥2023/3/14262023/3/14272023/3/1428食道炎癥2023/3/14292023/3/14302023/3/1431食道潰瘍2023/3/14322023/3/14332023/3/14342023/3/14352023/3/14362023/3/1437晚期食道癌癥2023/3/14382023/3/14392023/3/14402023/3/14412023/3/14422023/3/14432023/3/14442023/3/14452023/3/1446

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2023/3/1449鑒別診療反胃:《金匱要略》“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反”。食物能全部入胃,入胃后從胃反出,有朝食暮吐,暮食朝吐特點(diǎn)。2023/3/1450嘔吐:患者進(jìn)食并無(wú)困難,食物從胃而出。與噎膈進(jìn)食困難,食物不曾入胃即反出不同。梅核氣:自覺(jué)咽中如物梗塞不適,進(jìn)食并無(wú)阻礙。2023/3/1451[辨證論治]

一、辨證要點(diǎn):

1．辨虛與實(shí):病因:實(shí):憂思惱怒、飲食所傷、寒溫失宜而致氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻。虛:熱飲傷津、房勞傷腎而致津枯血燥,氣虛陽(yáng)微。2023/3/1452病程:新病--多實(shí)或?qū)嵍嗵撋倬貌?-多虛或虛中夾實(shí)。癥狀:實(shí):吞咽困難、梗塞不順、胸隔脹痛者。虛:食道干澀、飲食難下或食入即吐者。2023/3/14532．辨別標(biāo)本:

初起標(biāo)實(shí)為主,可見(jiàn):氣郁:梗塞不舒,胸膈脹滿,噯氣頻作血瘀:胸膈疼痛,痛如針刺,痛處不移痰阻:胸膈滿悶,泛吐痰涎

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后期正虛為主,可見(jiàn):

津虧血燥:形體消瘦、皮膚干枯、舌質(zhì)紅、少津

氣虛陽(yáng)微:面色晄白、形寒氣短、面浮足腫

2023/3/1455治療原則噎膈--本虛標(biāo)實(shí),當(dāng)急則治其標(biāo)、緩則治其本。早期--標(biāo)實(shí)為主,氣結(jié)、痰濁、瘀血的不同,確立治則,但均需加滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥之品,2023/3/1456

后期本虛為主,重在扶正,宜滋陰潤(rùn)燥,溫補(bǔ)脾腎,可少佐祛邪之品。

!用藥上攻伐匆傷正氣辛燥之藥不可多用滋膩則有傷脾胃清潤(rùn)和降為主,顧護(hù)胃氣為先。2023/3/1457分證論治一、痰氣交阻主癥:吞咽梗噎不順,胸膈痞悶,甚則疼痛,情志舒暢時(shí)減輕;兼次癥:噯氣呃逆、嘔吐痰涎、口干咽燥,大便晦澀;舌象:舌質(zhì)紅,苔薄膩脈象:脈弦滑。治法:開(kāi)郁化痰,潤(rùn)燥降氣2023/3/1458方藥:啟膈散為主方。丹參、郁金、砂仁化瘀解郁,理氣和胃。沙參、川貝、茯苓養(yǎng)陰生津,化痰散結(jié)。荷葉、杵頭糠生津降濁,和胃氣?？勺眉庸鲜V、陳皮增理氣化痰之力。加麥冬、玄參、花粉、白蜜增生津潤(rùn)燥。2023/3/1459噯氣,可加沉香、陳皮和胃降逆嘔吐食物與痰涎的混合物,旋覆代赭湯降逆消痰。痰氣郁結(jié)、痞塞滿悶可選用四七湯、溫膽湯、導(dǎo)痰湯、來(lái)復(fù)丹。大便不通,可用增液承氣湯生津潤(rùn)下,但中病即止,以免傷津。2023/3/1460二、津虧熱結(jié)

主癥:吞咽梗澀而痛,湯水可下,固體食物難入,胸背灼痛;兼次癥:形體漸疲,肌膚枯燥,五心煩熱,口干咽燥,渴欲冷飲,大便干結(jié);舌象:舌紅干,有裂紋脈象:脈弦細(xì)數(shù)。2023/3/1461治則:滋養(yǎng)陰液,清熱散結(jié)方藥:五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳養(yǎng)胃生津。生姜汁和胃降逆,韭汁活血行瘀?？杉由硡ⅰ⑹?、生地、熟地等雙補(bǔ)胃腎之陰,以增療效。2023/3/1462腸中燥結(jié),大便不通,大黃甘草湯瀉熱存陰。胃火盛,格拒不入,黃芩、黃連、梔子、竹茹、批把葉、蘆根、花粉等降火止吐?；鹱平騻?滋陰清隔飲。2023/3/1463三、瘀血內(nèi)結(jié)主癥:吞咽梗阻,胸膈疼痛,食不得下,甚則滴水難進(jìn)。兼次癥:面色暗黑,肌膚枯燥,形體消疲,大便堅(jiān)如羊屎,或吐出物如赤豆汁,或便血舌象:舌質(zhì)紫暗,或舌紅少苔,帶青紫脈象:脈細(xì)澀。2023/3/1464治法:滋陰養(yǎng)血、破結(jié)行瘀方藥:通幽湯為主方。地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血;桃仁、紅花破血行瘀,甘草益脾和中,升麻升清降濁。酌加三七、丹參、赤勺、五靈脂祛瘀通絡(luò);2023/3/1465海藻、昆布、貝母、栝樓、黃藥子軟堅(jiān)化痰。牛乳汁潤(rùn)其燥。嘔吐痰涎,加萊菔子、生姜汁;氣虛加黨參、黃芪;氣滯血瘀,胸膈脹痛者,血府逐瘀湯;服藥即吐,難于下咽先服玉樞丹。2023/3/1466四、氣虛陽(yáng)微主癥:長(zhǎng)久吞咽受阻,納食下不,面色晄白,精神疲憊,形寒氣短;兼次癥:面足浮腫,泛吐清涎,腹脹便溏;舌象:舌淡,苔白脈象:脈細(xì)弦2023/3/1467治法:溫補(bǔ)脾腎、益氣回陽(yáng)方藥:溫脾用補(bǔ)氣運(yùn)脾湯,溫腎用右歸丸。前方:人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣益脾。半夏、陳皮、生姜等和胃降逆等?？杉有不?、代赭石增強(qiáng)降逆止吐。2023/3/1468后方:熟地、山茱萸、當(dāng)歸、枸杞子等滋腎陰。鹿角膠、肉桂、附子、杜仲等溫腎陽(yáng),為陰中求陽(yáng)之法。中氣下陷,少氣懶言,補(bǔ)中益氣湯脾虛血虧,心悸氣短,十全大補(bǔ)湯。2023/3/1469轉(zhuǎn)歸預(yù)后:

預(yù)防調(diào)理:1．養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,勿食過(guò)燙、粗糙、發(fā)霉、咸腐食物,少飲烈酒。2．保持情志舒暢。3．早期診療,早期治療。2023/3/1470常用中成藥:

六神丸10-15粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黃丸?丸2次/日2023/3/1471小結(jié):1、病因2、病機(jī)3、診療4、鑒別診療5、治療原則6、分型論治2023/3/1472

病案:某男,31歲,因吞咽困難2年加劇1個(gè)月,于1998年2月15日初診。患者于1996年2月份因吃冷飯而致食下梗塞,胸脘不舒,并陣發(fā)性嘔吐,吐出大量粘痰,經(jīng)某醫(yī)院鋇餐檢驗(yàn),示食道下端賁門(mén)處有6CM長(zhǎng)的狹窄段,鋇劑不易經(jīng)過(guò),邊沿光滑,考慮為食道下賁門(mén)痙攣。2023/3/1473

病人先后服中西藥治療后癥狀時(shí)好時(shí)發(fā),近來(lái)1個(gè)月因心情不暢,吞咽困難加劇,食物梗阻,湯水難下,伴有胸膈痞滿,噯氣呃逆,口干咽燥,大便干結(jié),數(shù)日一行,神疲納塞。查:面色萎黃無(wú)華,形體消瘦,舌紅,苔薄膩,脈弦滑。請(qǐng)回答:診療、辨證分型、治則、處方用藥2023/3/1474反胃

《金匱要略》稱為“胃反”,《圣惠方》“反胃”。

食入之后,停留胃中,朝食暮吐,皆屬未消化食物。2023/3/1475病因:飲食不當(dāng),饑飽不常;