抗生素相關(guān)性腹瀉

抗生素有關(guān)性腹瀉23定義

抗生素有關(guān)性腹瀉（antibioticassociateddiarrhea,簡(jiǎn)稱AAD）是指應(yīng)用抗生素后造成腸道菌群失調(diào)而引起的最常見(jiàn)的醫(yī)源性腹瀉。發(fā)生率因不同抗菌藥物而異5%-39%4

發(fā)病機(jī)制（一）抗生素使用后菌群失調(diào)腸道正常菌群500多種優(yōu)勢(shì)菌群的原籍菌共棲的條件致病菌

過(guò)路菌

各菌群及宿主間保持平衡5發(fā)病機(jī)制抗生素的長(zhǎng)久或不合適應(yīng)用其他高危原因平衡被破壞優(yōu)勢(shì)菌群的原籍菌條件致病菌過(guò)路菌

菌群失調(diào)6

平衡時(shí)菌群狀態(tài)7菌群失衡狀態(tài)8概念抗菌藥物有關(guān)性腹瀉AAD：?jiǎn)渭冃愿篂a、結(jié)腸炎、偽膜性腸炎偽膜性腸炎（pseudomembranouscolitis，PMC）是AAD的嚴(yán)重類(lèi)型：難辨梭狀芽孢桿菌9

流行病學(xué)致病菌：難辨梭狀芽孢桿菌（Clostridiumdifficile，CD與下列并發(fā)癥有關(guān):20～30%的抗生素有關(guān)性腹瀉，50～75%的抗生素有關(guān)性腸炎90%以上的偽膜性腸炎10

Clostridiumdifficile的電鏡下形態(tài)11

流行病學(xué)其他微生物病原菌：2、如沙門(mén)菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌3、金黃色葡萄球菌4、白色念珠菌

12診斷---醫(yī)院感染診療原則（2023試行版）危險(xiǎn)原因臨床體現(xiàn)病原學(xué)1314

--鄭松柏等?！渡虾ａt(yī)學(xué)》，2023，28（12）。15

診斷臨床體現(xiàn)急性腹瀉≥3次/二十四小時(shí)大便性狀變化（水樣便、血便、粘液膿血便條索偽膜)可伴有發(fā)燒≥38℃或腹痛周?chē)准?xì)胞升高16PMC的診療C.difficile毒素鑒定對(duì)PMC有相當(dāng)主要的意義，只要糞便中存在毒素，雖然培養(yǎng)陰性亦可擬定診療。（ELSIA）內(nèi)鏡檢驗(yàn)是診療ACC、PMC迅速而可靠的措施，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡不但可直視結(jié)腸粘膜病變特點(diǎn)，并可追蹤判斷治療效果。17

治療1、停用有關(guān)抗生素2、腹瀉的治療3、抗生素治療(中重度)：療程10~14天口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid或靜脈用藥口服萬(wàn)古霉素125mg-500mg，qid4、營(yíng)養(yǎng)/支持治療18CDI是醫(yī)院取得性腹瀉的主要原因甲硝唑優(yōu)勢(shì)：花費(fèi)少；選擇性壓力低，同萬(wàn)古霉素一樣有效（大多數(shù)）萬(wàn)古霉素優(yōu)勢(shì)：嚴(yán)重病例；再發(fā)病例（使用甲硝唑復(fù)發(fā)）；高濃度（幾百倍>MIC）；有報(bào)道0.125、0.5g無(wú)區(qū)別？190.125g，qid，po（輕）？0.25or0.5gqid，po（中重）？20試驗(yàn)設(shè)計(jì)202301~202311條件：年齡》18；24h》3次腹瀉；懷疑CDI，并接受Van；用藥不小于48h入組；時(shí)間：口服Van~出院樣品搜集：糞便：前三日，tid；后來(lái)11日，qd搜集。血樣：第一日、第三日（血藥濃度監(jiān)測(cè)）分組：stoolfrequencyduringtheinitial72h：》4or《3stoolsperday（medianvalue）Lowdoes：0.125g，qid，poHighdoes：0.25or0.5g，qid，po2122試驗(yàn)結(jié)論：1.不論是否存在CDI，便中濃度無(wú)明顯性差別。2.便中濃度VS劑量范圍如Figue1.23242526討論吸收程度：劑量與便中藥量成百分比。對(duì)于大多數(shù)，高劑量不一定比低劑量更有效（低劑量也可能500-1000times》MIC）便頻次確實(shí)能夠影響其便中濃度但即便如此，100-1000times》MIC所以，高劑量一般來(lái)說(shuō)并不具有臨床意義但1例患者125mg，qid，po，第一日便中濃度15.33mg/L（先前也有類(lèi)似研究）推薦：首劑量予以250or500mg，qid，24-48h27安全性評(píng)估：11例患者于第一日和第三日進(jìn)行了血濃度監(jiān)測(cè)（1~0.77mg/L）雖然0.5g，qid（腎衰患者）濃度一般1mg/L接受高劑量的患者（不論是否存在腎功能衰竭）都沒(méi)有出現(xiàn)高血藥濃度。推薦：一般沒(méi)有必要監(jiān)測(cè)（除非終末期腎衰、高劑量）2829抗菌藥物有關(guān)性腹瀉

近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀變化如水樣便、血便、粘液膿血便或見(jiàn)斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一:

1.發(fā)燒≥38℃。

2.腹痛或腹部壓痛、反跳痛。

3.周?chē)准?xì)胞升高。

病原學(xué)診療

臨床診療基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診療。

1.大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)覺(jué)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群。

2.如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢驗(yàn)見(jiàn)腸壁充血、水腫、出血，或見(jiàn)到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。

3.細(xì)菌毒素測(cè)定證明。----------------醫(yī)院感染診療原則(腹部和消化系統(tǒng))

3031病例分析患者入院第26天出現(xiàn)腹瀉，5次/天。藥師提議：考慮腹瀉與長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素（頭孢他啶）有關(guān)，應(yīng)急查便找霉菌和測(cè)定便球桿百分比，進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。便球桿比回報(bào)：可見(jiàn)多數(shù)革蘭陰性（G－）桿菌和球菌，少數(shù)革蘭陽(yáng)性（G+）桿菌，極少數(shù)G+球菌?；颊唧w溫為38.7℃，加用去甲萬(wàn)古霉素（0.4g，鼻飼，每8小時(shí)1次）+地衣芽孢桿菌活菌膠囊（0.5g，鼻飼，tid）