醫(yī)療與護理文件的書寫

基礎(chǔ)護理第十八章醫(yī)療與護理文件的書寫1.掌握：住院病歷、出院病歷的正確排序；醫(yī)囑的種類；醫(yī)囑處理的注意事項。2.熟悉：醫(yī)療和護理文件書寫的原則及管理要求。3.了解：醫(yī)療和護理文件書寫的主要性；病區(qū)交班報告書寫順序及要求。4.具有：正確處理多種醫(yī)囑、正確繪制體溫單及書寫其他護理文件的能力。學習目的第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的統(tǒng)計和管理（一）統(tǒng)計的意義提供信息提供教學與科研資料提供評價根據(jù)提供法律根據(jù)一、醫(yī)療護理文件的統(tǒng)計（二）統(tǒng)計的原則及時精確完整簡要清楚管理要求排列順序二、醫(yī)療護理文件的管理第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量統(tǒng)計單四、尤其護理統(tǒng)計單五、病區(qū)交班報告六、護理病歷用于統(tǒng)計患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等。住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最背面一、體溫單表18－1體溫單（范例）姓名劉××科別骨科病區(qū)13床號1住院號20238943眉欄40～42℃間34～40℃間底欄用藍鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期等項目；填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其他6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日?！白≡喝諗?shù)”從入院第一天開始用藍鋼筆填寫，直至出院；用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天為止。若在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日數(shù)，在第二次手術(shù)當日以分式表達，依次填寫到14天為止。用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，時間應(yīng)使用二十四小時制。王××外科三363811262023.7.678910111212345674140.540入院于九時十分入院時間的填寫王××外科三363811262023.12.30312023.1.12345891011121314手術(shù)于九時十分4140.54012345手術(shù)時間的填寫體溫曲線的繪制口溫藍“●”，腋溫藍“×”，肛溫藍“○”相鄰溫度用藍線相連，同在一平行線上可不連接體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線如下物理降溫半小時后測量的體溫以紅“○”表達，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得溫度仍與降溫前溫度相連；體溫若與上次溫度差別較大或與病情不符時，應(yīng)反復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上英文字母“v”（verified，核實）。物理降溫的繪制·····○×·×····○···××脈搏曲線的繪制用紅“●”表達，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”。脈搏曲線的繪制·····················○·····○···○·體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制脈搏短絀時，心率用紅“○”表達，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿脈短絀的繪制呼吸曲線的繪制也能夠用紅筆在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯數(shù)字表達，免寫計量單位，相連兩次呼吸上下錯開統(tǒng)計，每頁首記呼吸應(yīng)該統(tǒng)計在上方；使用呼吸機的患者以黑筆畫呼吸的填寫16181716181616用藍鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯數(shù)字統(tǒng)計，免寫計量單位大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，人工肛門記“☆”，灌腸符號用“E”表達，12/E尿量：記前一日的總量出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量大便次數(shù)10※1/E0/E12/E1體重：以kg計算填寫，新入院應(yīng)記，每七天統(tǒng)計一次身高：以cm計算填寫，新入院應(yīng)記血壓：以mmHg計算填入，新入院應(yīng)記，住院者每七天至少記一次；一日內(nèi)連續(xù)測量時，上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；術(shù)前寫在前，術(shù)后寫在后；其他：作為機動，根據(jù)病情需要進行填寫，例如統(tǒng)計管路情況等；血壓10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620202348.5120/85115/80

120/80其他10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620202348.5120/85115/80

120/80二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的根據(jù)。涉及日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物治療（藥物名稱、濃度、劑量、用藥途徑、時間）、多種治療、檢驗、術(shù)前準備及醫(yī)生、護士的署名。醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯sos需要時（限用一次）bid每日二次id皮內(nèi)注射prn必要時tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌內(nèi)注射biw每周二次q4h每4h一次iv靜脈注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt靜脈滴注qm每晨一次am,AM上午ac飯前hs臨睡前pm,PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點po口服qd每日一次12mn午夜12點DC停止長久醫(yī)囑：有效時間在二十四小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效一級護理；消心痛10mgpotid臨時醫(yī)囑：有效時間在二十四小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次立即執(zhí)行：0.1%鹽酸腎上腺素1mlHst限定時間內(nèi)執(zhí)行：會診、X線攝片、出院等備用醫(yī)囑長久備用醫(yī)囑（prn）：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間；哌替啶50mgimq6hprn臨時備用醫(yī)囑（sos）：為12小時內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效：索米痛0.5gposos一日內(nèi)連續(xù)用藥屢次：奎尼丁0.2gq2h×5醫(yī)囑統(tǒng)計單長久醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單多種執(zhí)行卡服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單長久醫(yī)囑執(zhí)行單涉及序號式、表格式、粘貼式1.處理原則先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄先急后緩先臨時后長久醫(yī)囑執(zhí)行者應(yīng)簽全名二、醫(yī)囑的處理2.處理措施長久醫(yī)囑醫(yī)生開寫長久醫(yī)囑；于長久醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士分別轉(zhuǎn)抄其至多種執(zhí)行單上，執(zhí)行長久醫(yī)囑后，在長久醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間、簽全名；臨時醫(yī)囑醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名；有限定時間的應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班統(tǒng)計本上備用醫(yī)囑長久備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫長久備用醫(yī)囑于長久醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單內(nèi)統(tǒng)計執(zhí)行時間，簽全名臨時備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫臨時備用醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單內(nèi)統(tǒng)計執(zhí)行時間，簽全名；過時未執(zhí)行，護士則用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”停止醫(yī)囑醫(yī)生開寫停止醫(yī)囑于長久醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名；護士將相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，注明停止日期和時間；在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期和時間，執(zhí)行欄內(nèi)簽全名；重整醫(yī)囑合用于：長久醫(yī)囑單超出3張，醫(yī)囑調(diào)整項目較多，手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后；重整醫(yī)囑由醫(yī)生進行，在原醫(yī)囑最終一行下面劃一紅橫線，紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”/“術(shù)后醫(yī)囑”/“分娩醫(yī)囑”/“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”；再將紅線以上有效的長久醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線下；抄錄畢核對無誤后簽全名；護士核對無誤后在整頓后的有效醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)簽全名；3.注意事項醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生署名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行；醫(yī)囑應(yīng)每班、每日核對，每七天總核對一次，核對后注明核對時間、簽全名。凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班統(tǒng)計上注明；凡寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的第2個字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術(shù)后、機體對液體的調(diào)整功能發(fā)生紊亂者，經(jīng)過統(tǒng)計患者二十四小時液體攝入量和排出量，以了解體內(nèi)液體平衡情況，對掌握病情、擬定治療很主要。三、出入量統(tǒng)計單水的入量（ml）水的出量（ml）飲水1000～1300皮膚不感性蒸發(fā)500食物含水700～900呼吸道蒸發(fā)350代謝水300糞便排水150

腎臟排水1000～1500總量2000～2500

2000～2500正常成年人每日水的出入量脫水入量不足：飲水量不夠、禁食、上消化道變病不能攝入出量增長：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、過分呼吸、大手術(shù)、利尿劑的使用等。水過多/水中毒入量過多：輸入過多液體、溺水；出量不足：右心衰竭、多種腎炎和腎病、肝硬化等。了解病情、幫助診療、決定治療方案的根據(jù)常用于大面積燒傷大手術(shù)后心臟病腎病肝硬化、腹水休克 飲水量食物含水量輸入的液體量尿量大便量嘔吐量咳血量痰量胃腸減壓量腹腔抽出液量多種引流液量傷口滲出量出入水量統(tǒng)計單姓名性別年齡科別病室床號病歷號.日期攝入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）簽名月日時間眉欄用藍鋼筆填寫7am～7pm用藍鋼筆填寫,7pm～7am用紅鋼筆填寫統(tǒng)計均以ml為單位統(tǒng)計同一時間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，統(tǒng)計不同步間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行每12小時用藍鋼筆作小結(jié)、每二十四小時用紅鋼筆作總結(jié)，并用藍鋼筆將二十四小時總出入量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴密觀察病情的患者，以便及時了解病情變化，觀察治療或急救后的效果。四、尤其護理統(tǒng)計單患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等。尤其護理統(tǒng)計單姓名性別年齡科別病室床號病歷號.日期時間體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量出量病史處理記錄簽名項目實入量ml項目實出量ml眉欄用藍鋼筆填寫7am～7pm用藍鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫；及時精確的統(tǒng)計患者的生命體征、出入量等。計量單位寫在標題欄內(nèi)，統(tǒng)計欄內(nèi)只填數(shù)字。病情及處理欄內(nèi)詳細統(tǒng)計患者的病情變化、治療、護理措施以及效果，并簽全名。每12小時用藍鋼筆作小結(jié)、每二十四小時用紅鋼筆作總結(jié)?；颊叱鲈夯蛩劳龊髴?yīng)歸入病案保存。由值班護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者動態(tài)變化。五、病區(qū)交班報告日班中班夜班床號總數(shù)：入院：轉(zhuǎn)出：

總數(shù)：

入院：

轉(zhuǎn)出：

總數(shù)：

入院：

轉(zhuǎn)出：

診斷出院：

轉(zhuǎn)入：

死亡：

出院：

轉(zhuǎn)入：

死亡：

出院：

轉(zhuǎn)入：

死亡：

姓名手術(shù)：

分娩：

病危：

手術(shù)：

分娩：

病危：

手術(shù)：

分娩：

病危：

簽字

簽字

簽字

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病區(qū)交班報告時間：年－月－日應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫；書寫內(nèi)容應(yīng)全方面、真實、簡要扼要、要點突出；筆跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫；填寫時，先寫姓名、床號、診療；后報告生命體征，并注明時間；再簡要統(tǒng)計病情、治療和護理；對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診療的右下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者做紅色標識“*”或“危”；注明頁數(shù)后署名，護士長應(yīng)每班檢驗，符合質(zhì)量后簽全名。書寫順序：根據(jù)下列順序，按床號先后書寫先填寫當日離開病室的患者：即出院、轉(zhuǎn)出（注明轉(zhuǎn)何院、何科）、死亡（注明原因與時間）；再寫進入病室的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者（注明何科、何院轉(zhuǎn)入）；最終寫本班要點患者：即手術(shù)、分娩、重危