老年高血壓指南

中國老年高血壓管理指南2023第一部分：概述第二部分：診斷和評估第四部分：社區(qū)支持和遠(yuǎn)程管理第三部分：治療1.2.4.3.目錄頁

CONTENTSPAGE延遲符老年高血壓的定義與分級年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)≥140mmHg(1mmHg=0．133kPa)和(或)舒張壓(diastolicbloodpressure，DBP)≥90mmHg，可診療為老年高血壓。曾明確診療高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓＜140/90mmHg，也應(yīng)診療為老年高血壓。老年高血壓流行病學(xué)第一部分：概述第二部分：診斷和評估第四部分：社區(qū)支持和遠(yuǎn)程管理第三部分：治療1.2.4.3.目錄頁

CONTENTSPAGE延遲符診療和評估老年高血壓的診療性評估涉及如下內(nèi)容:(1)擬定血壓水平;(2)了解心血管危險原因;(3)明確引起血壓升高的可逆和(或)可治療的原因，如:有無繼發(fā)性高血壓;(4)評估靶器官損害和有關(guān)臨床情況，判斷可能影響預(yù)后的合并疾病。經(jīng)過上述評估，有利于指導(dǎo)老年高血壓患者的治療。血壓測量因?yàn)槔夏耆丝赡芫哂醒獕翰▌哟?、夜間高血壓、清晨高血壓和體位性低血壓等特點(diǎn)，應(yīng)鼓勵老年高血壓患者開展家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測，定時(如每年)進(jìn)行雙上肢及四肢血壓和不同體位(立、臥位)血壓測量。尤其注意臨睡前、清晨時間段和服藥前的血壓監(jiān)測。診室內(nèi)血壓診室血壓測量是指由醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院環(huán)境下按照血壓測量規(guī)范進(jìn)行的血壓測量，是目前評估血壓水平以及觀察降壓療效的常用措施。診室外血壓（家庭自測）測量措施①使用經(jīng)過國際原則方案認(rèn)證合格的上臂式家用自動電子血壓計(jì)，不推薦腕式血壓計(jì)和手指血壓計(jì)，不推薦使用水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測。電子血壓計(jì)使用期間應(yīng)定時校準(zhǔn)，每年至少1次。②家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診療原則為≥135/85mmHg(相應(yīng)于診室血壓的140/90mmHg)。③監(jiān)測頻率，初始治療階段、血壓不穩(wěn)定者或是調(diào)整藥物治療方案時提議每天上午和晚上測量血壓(每次測2～3遍，取平均值)，連續(xù)測量7d，取后6d血壓計(jì)算平均值。血壓控制平穩(wěn)者，可每七天只測1d血壓;長久藥物治療患者，提議監(jiān)測服用前的血壓狀態(tài)，以評估藥物療效。④最佳能詳細(xì)統(tǒng)計(jì)每次測量血壓的日期、時間以及全部血壓讀數(shù)，而不是只統(tǒng)計(jì)平均值，以便醫(yī)生指導(dǎo)和評價血壓監(jiān)測和控制效果。⑤精神高度焦急患者，不提議開展家庭血壓監(jiān)測。動態(tài)血壓測量措施如下:①使用經(jīng)過國際原則方案認(rèn)證合格的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并定時校準(zhǔn)。②一般白天每20min測量1次，晚上睡眠期間每30min測量1次。應(yīng)確保整個24h期間血壓有效監(jiān)測，每個小時至少有1個血壓讀數(shù);有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)成總監(jiān)測次數(shù)的70%以上。③動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)涉及24h、白天(清醒活動)、夜間(睡眠狀態(tài))SBP和DBP平均值。高血壓診療原則為:24h≥130/80mmHg;白天≥135/85mmHg;夜間≥120/70mmHg。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)值，還能夠取得某些衍生指標(biāo)，例如:夜間血壓下降幅度、清晨血壓水平、24h血壓變異、血壓負(fù)荷、晨峰現(xiàn)象、動態(tài)動脈硬化指(ambulatoryarterialstiffnessindex，AASI)等。病史（1）病程(2)既往史(3)家族史(4)有無提醒發(fā)性高血壓的臨床體現(xiàn);(5)正在服用的藥物以及曾經(jīng)發(fā)生過的藥物不良反應(yīng);(6)生活方式(7)心理社會原因體格檢驗(yàn)(1)測量體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及臀圍;(2)觀察有無特殊面容、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛和甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征等;(3)觸診甲狀腺、有無腎臟增大(多囊腎)或腫塊;(4)聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音;(5)全方面的心肺查體;(6)檢驗(yàn)四肢血壓(至少需要檢測雙上臂血壓)、動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征;(7)眼底鏡檢驗(yàn)視網(wǎng)膜有無異常。試驗(yàn)室檢驗(yàn)

推薦對老年高血壓患者監(jiān)測空腹和餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白測定、24h尿蛋白定量(用于尿常規(guī)檢驗(yàn)蛋白陽性者)、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖等，有條件可進(jìn)一步檢測頸動脈超聲、胸片、眼底檢驗(yàn)、脈搏波傳導(dǎo)速度、踝－臂血壓指數(shù)等，并對老年人進(jìn)行衰弱評估。隨年齡增長，左室壁厚度增長，超聲心動圖有利于鑒別老年人生理性的與增齡有關(guān)的左室壁增厚與高血壓所致的靶器官損害。高血壓危險分層衰弱評估和認(rèn)知功能保存第一部分：概述第二部分：診斷和評估第四部分：社區(qū)支持和遠(yuǎn)程管理第三部分：治療1.2.4.3.目錄頁

CONTENTSPAGE延遲符降壓目的降壓治療的目的延緩高血壓所致心血管疾病進(jìn)程，最大程度降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量，延長壽命。老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，在能耐受的前提下，逐漸使血壓達(dá)標(biāo)。在開啟降壓治療后，需注意監(jiān)測血壓變化，防止降壓過快帶來的不良反應(yīng)。推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目的值非藥物治療健康飲食降低鈉鹽攝入，增長富鉀食物攝入，有利于降低血壓。WHO提議每日攝鹽量應(yīng)＜6g，老年高血壓患者應(yīng)適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。規(guī)律運(yùn)動老年高血壓及高血壓前期患者進(jìn)行合理的有氧鍛煉可有效降低血壓。提議老年人進(jìn)行合適的規(guī)律運(yùn)動，每七天不少于5d、每天不低于30min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運(yùn)動。戒煙限酒戒煙可降低心血管疾病和肺部疾患風(fēng)險。老年人應(yīng)限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應(yīng)＜25g，女性每日飲用酒精量應(yīng)＜15g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應(yīng)分別＜50、100、300ml。保持理想體質(zhì)量(體質(zhì)量指數(shù)20．0～23．9kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90cm，女性腹圍≥85cm)其他：改善睡眠注意保暖藥物治療老年人降壓藥物應(yīng)用的基本原則老年高血壓患者藥物治療應(yīng)遵照如下幾項(xiàng)原則:(1)小劑量(2)長久有效(3)聯(lián)合:可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增長降壓效果，單片復(fù)方制劑有利于提升患者的依從性;(4)適度:不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療;(5)個體化利尿劑利尿劑。主要是噻嗪類利尿劑，屬于中效利尿劑。根據(jù)分子構(gòu)造又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達(dá)帕胺)。保鉀利尿劑屬于弱效利尿劑，分為兩類:一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物涉及螺內(nèi)酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物涉及氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。CCBCCB。根據(jù)血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同制劑的二氫吡啶類CCB作用連續(xù)時間、血管選擇性及藥代動力學(xué)不同，其降壓效果和不良反應(yīng)存在一定差別。ACEACEI。各類ACEI制劑的作用機(jī)制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，尤其合用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效降低尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變進(jìn)展，合用于合并糖尿病腎病、代謝綜合征、慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者。ARBARB。高血壓伴心血管事件高風(fēng)險患者，ARB能夠降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其合用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。β受體阻滯劑β受體阻滯劑。β受體阻滯劑合用于伴迅速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，件發(fā)生對于降低卒中事率，β受體阻滯劑并未顯示出優(yōu)勢。所以，不提議老年單純收縮期高血壓患者和卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強(qiáng)適應(yīng)證，如合并冠心病或心力衰竭。特定老年人群的降壓治療高齡老年高血壓高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提升生活質(zhì)量和降低總死亡率為目的，采用分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應(yīng)遵照如下原則:(1)小劑量單藥作為初始治療;(2)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡樸、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長久有效CCB、ACEI或ARB;(3)若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦低劑量聯(lián)合用藥;(4)應(yīng)警惕多重用藥帶來的風(fēng)險和藥物不良反應(yīng);(5)治療過程中，應(yīng)親密監(jiān)測血壓(涉及立位血壓)并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀，應(yīng)考慮降低治療強(qiáng)度。高齡老年高血壓患者采用分階段降壓，血壓≥150/90mmHg，即開啟降壓藥物治療，首先將血壓降至＜150/90mmHg，若能耐受，收縮壓可進(jìn)一步降至140mmHg如下。老年高血壓合并腦血管病的降壓治療推薦老年高血壓合并冠心病的降壓治療推薦老年高血壓合并心力衰竭的降壓治療推薦高血壓合并慢性腎臟病的降壓治療推薦老年高血壓合并糖尿病患者的降壓藥物選擇老年難治性高血壓難治性高血壓的處理老年高血壓患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，合理并足量應(yīng)用3種不同機(jī)制的降壓藥物(涉及1種利尿劑)治療＞1個月血壓仍未達(dá)標(biāo)(＜140/90mmHg)或至少需要4種不同機(jī)制的降壓藥物才干使血壓達(dá)標(biāo)，稱為老年難治性高血壓(resistanthypertension，RH)。診療老年難治性高血壓，首先應(yīng)排除假性RH，涉及:血壓測量措施不正確、治療依從性差(患者未堅(jiān)持服藥)、白大衣高血壓和假性高血壓等。老年難治性高血壓應(yīng)尋找血壓控制不佳的原因，涉及:(1)不良生活方式，如肥胖、過量飲酒和高鹽飲食等;(2)應(yīng)用拮抗降壓的藥物，如非甾體類抗炎藥、類固醇激素、促紅細(xì)胞生成素、麻黃素、甘草和抗抑郁藥等;(3)高血壓藥物治療不充分，如用量不足、未使用利尿劑或聯(lián)合治療方案不合理;(4)其他，如失眠、前列腺肥大(夜尿次數(shù)多影響睡眠)、慢性疼痛和長久焦急等影響血壓的原因和繼發(fā)性高血壓等。高血壓急癥與亞急癥高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓忽然和明顯升高(一般＞180/120mmHg)，同步伴有急性進(jìn)行性心、腦、腎等主要靶器官功能不全的體現(xiàn)。老年高血壓急癥降壓治療第一目的:在30～60min內(nèi)將血壓降至安全水平，除特殊情況外(腦卒中，主動脈夾層)，提議第1～2h內(nèi)使平均動脈壓迅速下降但不超出25%。降壓治療第二目的:在達(dá)成第一目的后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐漸減慢靜脈給藥速度，提議在后續(xù)的2～6h內(nèi)將血壓降至160/100～110mmHg。降壓治療第三目的:若第二目的的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在后續(xù)的24～48h逐漸使血壓降至正常水平.高血壓急癥與亞急癥

對于老年高血壓亞急癥的患者，提議在穩(wěn)定、緩解、長久有效的口服降壓藥物基礎(chǔ)上，合適加用中短效口服藥物，防止靜脈用藥。在血壓監(jiān)測的情況下，可在24～48h將血壓緩慢降至160/100mmHg，2～3d后門診調(diào)整劑量，今后可應(yīng)用長久有效制劑控制至最終的靶目的血壓。高血壓合并房顫老年人異常血壓波動體位性低血壓(orthostatichypotension，OH)。OH指由臥位轉(zhuǎn)為直立位時(或頭部傾斜＞60°)收縮壓下降≥20mmHg和(或)舒張壓下降≥10mmHg;根據(jù)發(fā)生速度分為早期型(≤15s)、經(jīng)經(jīng)典(≤3min)和遲發(fā)型(＞3min)。OH患者可無任何臨床體現(xiàn)，嚴(yán)重者致臥床不起，其常見的臨床癥狀涉及疲乏、頭暈、目眩、暈厥、跌倒，不常見的臨床體現(xiàn)涉及頸部及肩背部疼痛、衰弱等。部分病例可出現(xiàn)OH伴臥位高血壓，即臥位時收縮壓≥150mmHg或者舒張壓≥90mmHg。OH可增長心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的風(fēng)險，還能夠增長發(fā)生反復(fù)跌倒及衰弱的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。所以在老年高血壓患者的診療過程中需要測量臥位、立位血壓。老年人異常血壓波動

老年高血壓合并OH主要以平穩(wěn)緩慢降壓、降低OH發(fā)生、預(yù)防跌倒為治療目的。首先應(yīng)維持血壓穩(wěn)定，應(yīng)選擇可改善大腦血流量的降壓藥物，如血管ACEI或ARB，并從小劑量起始，每隔1～2周緩慢增長劑量，防止降壓過分。其次，患者在起身站立時應(yīng)動作緩慢，盡量降低臥床時間，防止使用可加重OH的藥物，如α受體阻滯劑、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥物等?；颊哌€能夠經(jīng)過物理對抗或呼吸對抗的手段改善體位不耐受的有關(guān)癥狀，涉及雙腿交叉站立、蹲位、下肢肌肉的緊張狀態(tài)、穿戴彈力襪及腹帶、緩慢深呼吸、用鼻吸氣、噘起嘴唇呼氣等。假如經(jīng)過非藥物治療，OH或體位不耐受癥狀依然連續(xù)存在，尤其是神經(jīng)源性O(shè)H，能夠考慮藥物治療。其中米多君是美國食品藥物監(jiān)督管理局(USAFoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)推薦治療OH的一線用藥，老年人異常血壓波動OH伴臥位高血壓。OH伴臥位高血壓是一類特殊的血壓波動。OH引起的低灌注和臥位高血壓所致的靶器官損害均可對患者造成危害。該類患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化的治療方案，一般來講