人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)討論摘要評(píng)價(jià)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病的效果。方法對(duì)32例38膝應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病患者的臨床資料進(jìn)行臨床分析和總結(jié)。結(jié)果根據(jù)美國HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)93.75%，術(shù)后在疼痛、關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度等方面均有明顯的改善。結(jié)論人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病的切實(shí)有效方法，但應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇，及對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及屈曲畸形的矯正和脛骨假體的正確放置以減少脛骨假體的松動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行早期的功能鍛煉，努力減少術(shù)后并發(fā)癥。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)為嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病患者提供了有效的治療方法。我院自2000年4月～2007年12月行TKR32例38膝討論1TKR的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形、日常生活活動(dòng)嚴(yán)重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的老年患者[1];各種無菌性膝關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎，少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等;脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎;原發(fā)性或繼發(fā)性的骨軟骨壞死性疾病。禁忌證：膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓;膝關(guān)節(jié)已長期融合于功能位，無疼痛和畸形等癥狀。相對(duì)禁忌證包括年紀(jì)輕、術(shù)后活動(dòng)很多、肥胖、手術(shù)耐受力差者及有較嚴(yán)重的糖尿病、心肺功能不全患者與膝關(guān)節(jié)結(jié)核治愈者。3.2影響TKR療效的因素①下肢解剖力線：恢復(fù)下肢正常的解剖力線是TKR獲得成功的重要因素[2]，進(jìn)行任何一種類型的人工膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，必須保持或重建正常下肢力線，以使假體固定界面，應(yīng)力分布均勻，并恢復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶作用力的生理性平衡。術(shù)前常規(guī)攝X線膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，對(duì)關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻角度進(jìn)行仔細(xì)測量，為術(shù)中的截骨提供依據(jù)。安裝假體時(shí)注意軸線與旋轉(zhuǎn)中心的一致性以及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，防止關(guān)節(jié)屈伸時(shí)發(fā)生脫位。②膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的處理：膝內(nèi)翻是膝骨關(guān)節(jié)病晚期的主要表現(xiàn)之一，本組病例中內(nèi)翻患者為27例，占84.38%，術(shù)前內(nèi)翻角度平均為9.5°(4°～23°)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲攣縮及半脫位。我們認(rèn)為對(duì)于膝內(nèi)翻畸形的關(guān)節(jié)置換，除準(zhǔn)確的截骨外，正確的韌帶松解及軟組織平衡是手術(shù)的關(guān)鍵。有研究表明[3]，軟組織失衡性內(nèi)翻是膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度的主要組成部分，因此手術(shù)中我們特別注意內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)周圍軟組織的松解，自脛骨結(jié)節(jié)上緣至脛骨平臺(tái)沿內(nèi)側(cè)骨膜下剝離內(nèi)側(cè)副韌帶及軟組織直至脛骨內(nèi)側(cè)嵴，然后徹底清除內(nèi)側(cè)骨贅，只有徹底清除骨贅，才能真正松解內(nèi)側(cè)副韌帶，達(dá)到軟組織平衡，并使得脛骨托安置在正確位置，防止假體柄向內(nèi)側(cè)移位，避免因脛骨假體沒有準(zhǔn)確安置在負(fù)重中心而引起的脛骨假體早期松動(dòng)。當(dāng)假體試模安裝完成后還可作最后的平衡調(diào)整。外翻畸形應(yīng)注意外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊松解，同樣需切除外側(cè)骨贅，一般采用后穩(wěn)定型假體，如果髕骨出現(xiàn)半脫位，則需髕骨外側(cè)支持帶松解[4]。③脛骨近端骨缺損被認(rèn)為是TKR失敗的主要原因之一，本組內(nèi)翻病例中我們遇到骨缺損病例11例，占34.38%，均伴有脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨缺損，均為非包容性傾斜型。缺損高度3.3～8.1mm(平均5.7mm)，手術(shù)中我們采用自體脛骨移植的方法[1]，先將缺損區(qū)修剪成臺(tái)階狀水平型骨缺損，再將截下的脛骨平臺(tái)骨塊修整與其匹配后植入，骨水泥固定。11例均獲隨訪，平均22個(gè)月(13～36個(gè)月)，未發(fā)現(xiàn)有自體移植骨的吸收、不愈合、骨折和脛骨假體松動(dòng)。另外，臺(tái)灣于載九教授認(rèn)為內(nèi)翻選膝關(guān)節(jié)正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，外翻則選外側(cè)入路，邊切邊松解軟組織及清除骨贅，這樣方便省時(shí)，亦能很好解決關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻的松解及軟組織的平衡問題，2008我院施行了9例，效果很好。關(guān)于髕骨置換至今仍有爭議。不論髕骨置換與否，都產(chǎn)生同樣的髕骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥。本組病例均未置換髕骨，術(shù)中切斷隱神經(jīng)髕下分支，同時(shí)將髕骨周緣骨贅咬除，并以電刀在髕骨周緣燒灼一圈，術(shù)后無一例出現(xiàn)髕骨不適。筆者認(rèn)為，TKR沒有必要常規(guī)置換髕骨，只要求術(shù)中妥善處理，亦可達(dá)到較好的效果。3.3并發(fā)癥的防治行TKR的骨關(guān)節(jié)病患者多有高危因素，我們認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)做好全面檢查，糾正高危因素。骨性關(guān)節(jié)炎多為肥胖患者，皮下脂肪厚，術(shù)后容易出現(xiàn)液化，使傷口愈合不佳，嚴(yán)重的甚至有導(dǎo)致感染的可能。TKR后感染的發(fā)生率一般低于1%，但一旦發(fā)生，可導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，即使經(jīng)過有效治療，仍遺留不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，療效不及初次TKR，患者需經(jīng)歷6～18個(gè)月身體和心理上的折磨。術(shù)中應(yīng)注意操作，避免軟組織過多剝離、電刀灼傷表皮、切口張力過大縫合等，同時(shí)應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間如超過2.5h，感染的發(fā)生率明顯升高。由于TKR多用氣管內(nèi)插管麻醉，肺部感染是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，也是重要的致死原因[5]。本組病例中3例出現(xiàn)肺部感染，行痰培養(yǎng)及胸片證實(shí)，靜脈抗生素輸液治療后痊愈。對(duì)于排除傷口感染的發(fā)熱、嗜睡、煩躁、意識(shí)淡漠的患者，應(yīng)積極查明病因，及時(shí)處理。TKR后發(fā)生下肢深靜脈血栓，在西方國家未行預(yù)防性治療的患者中發(fā)生率為40%～70%，主要在較大靜脈如靜脈;約50%發(fā)生在小腿，臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、青紫，甚至?xí)袧B出。發(fā)生致命性肺栓塞的發(fā)生率為1%～5%。一旦發(fā)生DVT，應(yīng)警惕心、肺、腦栓塞。50%的肺栓塞發(fā)生在術(shù)后8～14天。雖在本組病例中尚無肺栓塞病例，但隨著置換病例數(shù)的增加，此并發(fā)癥應(yīng)占有一定比例。對(duì)此我們采用早期主、被動(dòng)活動(dòng)、彈力繃帶等機(jī)械方式，以及應(yīng)用低分子肝素(速避凝，術(shù)前1天至術(shù)后1周)來預(yù)防。對(duì)于高危患者，即使沒有癥狀也應(yīng)行多普勒超聲檢查。早期離床是預(yù)防各種并發(fā)癥的最積極方法，只要手術(shù)中無骨折、韌帶損傷等，我們鼓勵(lì)患者在手術(shù)引流管拔除后即下床活動(dòng)，一般在術(shù)后第3天開始功能鍛煉，術(shù)后膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和CPM機(jī)功能鍛煉相結(jié)合。第1天屈曲30°～40°，以后每天CPM機(jī)上鍛煉增加10°，直到屈曲120°。[1]術(shù)后抗凝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科大手術(shù)，任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險(xiǎn)因素，這類患者通常存在年齡較大、手術(shù)修復(fù)及術(shù)后需制動(dòng)等危險(xiǎn)因素，這類患者有發(fā)生VTE的極高度危險(xiǎn)。如同時(shí)合并腫瘤則發(fā)生VTE的危險(xiǎn)更高。VTE是全球范圍內(nèi)僅次于冠心病和卒中的第三大最常見的心血管病癥。一項(xiàng)亞洲7個(gè)國家19個(gè)骨科中心407例人工全髖、人工全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率調(diào)查研究表明,經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%。我國骨科專家所研