慢阻肺COPD診治指南

【最新整頓，下載后即可編輯】慢阻肺診治指南修訂版慢性阻塞性肺疾病全球方略（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease,GOLD）定義慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特性的能夠防止和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反映增強有關(guān)。重要累及肺臟，但也可引發(fā)全身（肺外）的不良效應(yīng)?？纱嬖诙鄠€合并癥。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功效檢核對擬定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在持續(xù)氣流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于氣流受限許數(shù)年存在，但非全部含有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為慢阻肺，部分患者可僅有持續(xù)性氣流受限變化，而無慢性咳嗽、咳痰。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫親密有關(guān)。慢性支氣管炎是指除外慢性咳嗽的其它已知因素后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并持續(xù)2年以上者。肺氣腫是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢支和肺氣腫患者的肺功效檢查出現(xiàn)持續(xù)性氣流受限，則能診療為慢阻肺；如果僅有慢支和/或肺氣腫，而無持續(xù)氣流受限，則不能。慢阻肺與哮喘：兩者都是慢性氣道炎癥性疾病，但發(fā)病機制不同，臨表及治療反映性也有明顯差別。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具明顯可逆性，這是不同于慢阻肺的一種核心特性。但部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，造成氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘能夠發(fā)生于同一位患者，且由于兩者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。某些已知病因或含有特性性病理變化的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于慢阻肺。發(fā)病機制尚未明了，吸入有害顆?；驓怏w可引發(fā)肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎癥反映。慢阻肺患者肺內(nèi)炎癥細(xì)胞以肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞為主，激活的炎癥細(xì)胞釋放多個炎性介質(zhì)，涉及白三烯B4、IL-8、TNF-α等，這些炎性介質(zhì)能夠破壞肺的構(gòu)造和/或增進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反映。自主神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂（如膽堿能神經(jīng)受體分布異常）等也在慢阻肺的發(fā)病中其重要作用。病理存在于氣道、肺實質(zhì)和肺血管。中央氣道，炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。外周氣道，慢性炎癥反映造成氣道壁損傷和修復(fù)的過程重復(fù)發(fā)生。修復(fù)過程造成氣道壁構(gòu)造重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理變化造成氣道狹窄，引發(fā)固定性氣道阻塞。慢阻肺典型的肺實質(zhì)破壞體現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴張和破壞。輕時破壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，發(fā)展，可彌漫分布于全肺并破壞毛細(xì)血管床。肺血管變化以血管壁增厚為特性，內(nèi)膜增厚是最早的構(gòu)造變化，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤。慢阻肺加重時，平滑肌細(xì)胞增大肥大、蛋白多糖和膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚。晚期繼發(fā)肺心病時，部分患者可見多發(fā)性肺細(xì)小動脈原位血栓形成。病生在肺部病理學(xué)變化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)對應(yīng)的慢阻肺特性性病生變化，如黏液高分泌、纖毛功效失調(diào)、小氣道炎癥、纖維化及管腔內(nèi)滲出、氣流受限和氣體陷閉引發(fā)的肺過分充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病，以及全身的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功效失調(diào)造成慢性咳嗽和多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其它癥狀和病生異常發(fā)生之前。肺泡附著的破壞使小氣道維持開放能力受損，這在氣流受限的發(fā)生中也有一定作用。進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞和為血管異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，并可出現(xiàn)高碳酸血癥。長久慢性缺氧可造成肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增厚，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺循環(huán)的構(gòu)造重組。慢阻肺晚期出現(xiàn)肺動脈高壓，進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺源性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。慢阻肺可造成全身不良效應(yīng)，涉及全身炎癥反映和骨骼肌功效不良，并增進(jìn)或加重疊并癥的發(fā)生等。全身炎癥體現(xiàn)有全身氧化負(fù)荷異常增高、循環(huán)血液中促炎細(xì)胞因子濃度異常增高及炎癥細(xì)胞異常活化等，骨骼肌功效不良體現(xiàn)為骨骼肌重量逐步減輕等。慢阻肺的全身不良效應(yīng)可使患者的活動能力受限加劇，生命質(zhì)量下降，預(yù)后變差，因此含有重要的臨床意義。危險因素個體因素某些遺傳因素，遺傳易感性，如已知的α1-抗胰蛋白酶缺少，重度缺少與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)，再如哮喘和氣道高反映性是滿足發(fā)的危險因素。環(huán)境因素吸煙：是最重要的環(huán)境發(fā)病因素；空氣污染：化學(xué)氣體（氯、氧化氮和二氧化硫等）對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒作用；職業(yè)性粉刺和化學(xué)物質(zhì)生物燃料煙霧感染：呼吸道感染是其發(fā)病和家中的另一種重要因素，病毒和/或細(xì)菌感染是急性加重的常見因素。小朋友期重度下呼吸道感染和成年時的肺功效減低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。社會經(jīng)濟地位：室內(nèi)外空氣污染程度不同、營養(yǎng)狀況等與社會經(jīng)濟地位的差別可能有一定內(nèi)在聯(lián)系；體重指數(shù)越低，患病率越高。臨表癥狀特性性癥狀是慢性和進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。常見癥狀：1、呼吸困難最重要的癥狀，也是患者體能喪失和焦慮不安的重要因素。2、慢性咳嗽常為首發(fā)，早期上午較重3、咳痰咳嗽后常咳少量黏液性痰，并感染時量增多，常為膿性痰4、喘息和胸悶不是特異性癥狀，部分患者特別是重癥者有明顯的喘息，聽診有廣泛的吸氣相或呼氣相哮鳴音，胸部緊悶感常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力和肋間肌收縮有關(guān)5、其它：尤較重者可能發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功效障礙、精神抑郁和/或焦慮等，長時間激烈咳嗽可造成咳嗽性暈厥，合并感染時可咯血痰。病史1、危險因素2、既往史：哮喘史、過敏史、小朋友時期呼吸道感染及其它呼吸系統(tǒng)疾病3、家族史：家族聚集傾向4、發(fā)病年紀(jì)和好發(fā)季節(jié)：多中年后來，好發(fā)于秋冬嚴(yán)寒季節(jié)，進(jìn)展，急性加重更加頻繁5、合并癥：心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等6、對生命質(zhì)量的影響：活動能力受限、勞動力喪失、抑郁和焦慮等7、慢性肺源性心臟病史：后期出現(xiàn)低氧血癥和/或高碳酸血癥，可合并慢性肺炎性心臟病和右心衰體征視、觸胸廓形態(tài)異常，如胸部過分膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬和腹部膨凸等，常見呼吸變淺、頻率增快、輔助呼吸?。ㄈ缧苯羌『托劓i乳突肌）參加呼吸運動，重癥患者可見胸腹矛盾運動，患者不時用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時常采用前傾坐位，低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴有右心衰竭的患者可見下肢水腫和肝臟增大。叩過清音，心濁音界縮小，肝界減少聽呼吸音減低，呼氣延長，干濕羅音，肺底或其它肺野可有濕羅音，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。實驗室檢查及其它檢測指標(biāo)肺功效是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標(biāo)，對慢阻肺的診療、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反映等都有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1/FVC減少來擬定的。胸部X線鑒別意義胸部CT普通不作常規(guī)脈搏氧飽和度檢測和血氣分析穩(wěn)定時如果FEV1占預(yù)計值<40%，或臨床癥狀提示呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度，如果血氧飽和度<92%，應(yīng)進(jìn)行血氣檢查。其它實驗室檢查：低氧血癥時血紅蛋白和紅細(xì)胞可增高，血細(xì)胞比容>0.55可診療為紅細(xì)胞增多癥，有些患者體現(xiàn)為貧血。感染時談妥可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出病原菌診療與鑒別全方面采集病史進(jìn)行評定：癥狀、接觸史、既往史和系統(tǒng)回想等診療：臨表、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等治療，綜合分析擬定。持續(xù)存在氣流受限是診療的必備條件。肺功效檢查是診療慢阻肺的金原則。鑒別：與哮喘、充血性心力衰竭、支擴、肺TB、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎鑒別要點慢阻肺中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，長久吸煙史或其它煙霧接觸史；哮喘早年發(fā)?。ㄆ胀ㄔ谛∨笥哑冢咳瞻Y狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和/或濕疹，有哮喘家族史；充血性心力衰竭胸部X線片示心臟擴大、肺水腫，肺功效檢查提示有限制性通氣障礙而非氣流受限；支氣管擴張癥大量膿痰，常伴有細(xì)菌感染，粗濕羅音，杵狀指，X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚；肺結(jié)核全部年紀(jì)均可發(fā)病，X片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣變化，微生物檢查可確診，流行地區(qū)高發(fā)；閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年紀(jì)較輕，不吸煙，可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，呼氣相CT顯示低密度影；彌漫性泛細(xì)支氣管炎重要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，幾乎都有慢性鼻竇炎，X片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央型結(jié)節(jié)影和過分充氣征慢阻肺的評定是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險、肺功效異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥狀況進(jìn)行綜合評定，目的是擬定疾病的嚴(yán)重程度，涉及氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和將來急性加重的風(fēng)險程度，最后目的：指導(dǎo)治療。癥狀評定mMRC0級只有在激烈活動時感到呼吸困難1級在平地快不行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級由于氣短，平底走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級在平地行走約100m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級由于嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難CAT從不咳嗽0分——5分總是在咳嗽一點痰也沒有有諸多諸多痰沒有任何胸悶的感覺有很嚴(yán)重的胸悶感覺爬坡或上1層樓時，沒有氣喘的感覺。。。。時，感覺嚴(yán)重喘但是氣來在家能做任何事情做任何事情都很受影響盡管有肺部疾病，但對外出很有信心于有肺部疾病，對離家一點信心都沒睡眠非常好由于有肺部疾病，睡眠相稱差精力旺盛一點精力都沒有肺功效FEV1占預(yù)計值%305080分四級急性加重風(fēng)險評定：上一年發(fā)生≥2次急性加重史，或上一年因急性加重住院1次，預(yù)示后來頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險大。綜合評定：目的是改善慢阻肺的疾病管理mMRC≥2級或CAT≥10分表面癥狀較重，普通沒有必要同時使用2種評定辦法氣流受限的肺功效評定氣流受限Ⅲ、Ⅳ級表明含有高風(fēng)險急性加重的病史進(jìn)行判斷在過去1年中急性加重次數(shù)≥2次或上一年因急性加重住院≥1次表明含有高風(fēng)險，且當(dāng)肺功效評定風(fēng)險分類與急性加重史獲得成果不一致時，應(yīng)以評定得到的風(fēng)險最高成果為準(zhǔn)，就高不就低。病程分：1）、急性加重期患者呼吸道癥狀超出日常變異范疇的持續(xù)惡化，并需變化藥品治療方案，在疾病過程中，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，膿痰或黏液膿性痰，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的體現(xiàn)。2）、穩(wěn)定時穩(wěn)定時的管理管理目的：1、減輕現(xiàn)在癥狀：涉及緩和癥狀、改善運動耐量和改善健康狀況；2、減少將來風(fēng)險：涉及避免疾病進(jìn)展、避免和治療急性加重期及減少病死率。教育與管理控制職業(yè)性或環(huán)藥品治療①支氣管舒張劑：β2-受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類藥品②激素長久吸入不能制止其FEV1的減少趨勢。長久吸入合用于肺功效三、四級且有臨床癥狀及重復(fù)加重者。和β2-受體激動劑聯(lián)合效果好③磷酸二酯酶-4（PDE-4）克制劑通過克制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。如羅氟司特④其它:祛痰藥（粘液溶解劑）鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等免疫調(diào)節(jié)劑疫苗流感疫苗、肺炎球菌疫苗等中醫(yī)治療慢阻肺穩(wěn)定時起始治療藥品推薦方案（SAMA短效抗膽堿藥，SABA短效β2-受體激動劑，LAMA長效抗膽堿藥，LABA長效β2受體激動劑，ICS吸入激素，PDE-4磷酸二酯酶-4，替代方案中的藥品可單獨應(yīng)用或與首選方案和次選方案中的藥品聯(lián)合應(yīng)用）首選方案次選方案替代方案A組SAMA/SABA(需要時)LAMA/LABA/SAMA&SABA茶堿B組LAMA/LABALAMA&LABASABA/(&)SAMA茶堿C組ICS+LABA/LAMALAMA&LABAPDE-4克制劑SABA&(/)SAMA茶堿D組ICS+LABA/LAMAICS&LAMA羧甲司坦/ICS+LABA&LAMASABA&(/)SAMA/ICS+LABA&PDE-4克制劑茶堿/LAMA&LABA/LAMA&PDE-4克制劑、氧療長久家庭氧療指征：1、氧分壓≤55mmHg或血氧飽和度≤88%，有或無高碳酸血癥2、55-60<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）。鼻導(dǎo)管吸入，流量1-2L/min，每日持續(xù)吸氧時間>15h、通氣支持、康復(fù)治療、外科治療：1、肺大泡切除術(shù)；2、肺減容術(shù)；3、支氣管鏡肺減容術(shù)；4、肺移植術(shù)急性加重期的管理因素：多個，最常見的有氣管、支氣管感染，重要為病毒、細(xì)菌感染。每年急性加重次數(shù)≥2次為頻繁急性加重。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液和肺栓塞等的癥狀酷似慢阻肺急性發(fā)作，需認(rèn)真鑒別。急性加重的判斷和嚴(yán)重程度評定診療重要依靠患者急性起病的臨床過程，其特性是呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，并由此需要變化其藥品治療。重要體現(xiàn)為氣促加重，常伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增多、痰液顏色和（或）黏度變化及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲勞、抑郁和意識不清等癥狀。運動耐量下降、發(fā)熱和（或）胸部影像學(xué)異常時也可能為慢阻肺急性加重的征兆。氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示有細(xì)菌感染。急性加重的評定基于病史、反映嚴(yán)重程度的體征及實驗室檢查。（急性加重期不推薦肺功效測定，由于患者無法配合且檢查成果不夠精確；動脈血氣分析：氧分壓＜50mmHg，二氧化碳分壓＞70mmHg，PH＜7.30提示病情重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣；部分患者血白細(xì)胞計數(shù)增高及中性粒細(xì)胞核左移可為氣道感染提供佐證，但普通慢阻肺急性加重患者白細(xì)胞計數(shù)并無明顯變化）治療治療目的：最小化本次急性加重的影響，防止再次急性加重的發(fā)生。急性加重能夠防止，減少急性加重及住院次數(shù)的方法有戒煙，接種流感和肺炎疫苗，掌握吸入裝置使用方法等與治療有關(guān)的知識，吸入長效支氣管舒張劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入激素，使用PDE-4克制劑。院外治療（急性加重患者全身使用激素和抗生素對治療有益，可增進(jìn)病情緩和，縮短康復(fù)時間，改善肺功效和動脈血氣；抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)患者急性加重的嚴(yán)重程度及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥菌的流行狀況，選擇敏感的抗生素，療程為5-10天）住院治療病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到醫(yī)院就診或住院治療的指征：①癥狀明顯加重，如忽然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難；②重度慢阻肺；③出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識變化和外周水腫）；④有嚴(yán)重的隨著疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l(fā)生的心律失常）；⑤初始治療方案失??；⑥高齡；⑦診療不明確；⑧院外治療無效或條件欠佳。收入ICU指征：a.嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反映不良；b.意識障礙（如嗜睡、昏迷等）；c.經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣低氧血癥（氧分壓低于50毫米汞柱）仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和（或）高碳酸血癥（二氧化碳分壓不不大于70毫米汞柱）無緩和甚至惡化，和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（酸堿度＜7.30）無緩和，甚至惡化。重要治療原則：根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、血氣分析和胸部影像學(xué)等指標(biāo)評定病情的嚴(yán)重程度，采用對應(yīng)的治療方法。氧療抗菌藥品：推薦使用指征：①呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀；②膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀；③需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療。推薦治療療程為5-10天。支氣管舒張劑：短效霧化吸入，較嚴(yán)重者可考慮靜脈地主茶堿類藥品，聯(lián)合用藥作用更強。激素：住院的慢阻肺急性加重期患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素，劑量權(quán)衡療效和安全性，建議口服潑尼松30-40㎎每天，10-14天后停藥，個別患者視狀況逐步減量停藥，也能夠靜脈予甲潑尼龍40㎎，每天1次，3-5天后改為口服。輔助治療：適量補充液體和電解質(zhì)，注意維持液體和電解質(zhì)平衡，注意補充營養(yǎng)，對不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予以靜脈高營養(yǎng)；對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論與否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。另外，還應(yīng)注意痰液引流，主動排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流和濕化氣道等），識別及治療合并癥（如冠心病、糖尿病和高血壓等）及其并發(fā)癥（如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）。機械通氣：（1）、無創(chuàng)：可減少二氧化碳分壓，減少呼吸頻率、呼吸困難程度，減少呼吸機有關(guān)肺炎等并發(fā)癥和住院時間，更重要的是減少病死率和插管率。在急性加重期的應(yīng)用指征適應(yīng)癥：具下列最少1項呼吸性酸中毒（動脈PH≤7.35和/或PaCO~2≥45mmHg）嚴(yán)重呼吸困難