第7講循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值觀和意愿

1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的價(jià)值觀及意愿

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院李波2醫(yī)患關(guān)系不僅僅包括技術(shù)方面，還包括醫(yī)患交流中的社會(huì)、倫理和心理關(guān)系，即非技術(shù)方面（醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療作風(fēng)）。3背景“以病人為中心”模式的發(fā)展Balint20世紀(jì)50年代首次提出：患者的生活特點(diǎn)與社會(huì)環(huán)境及疾病產(chǎn)生過(guò)程相關(guān)；Byrne20世紀(jì)70年代：“以病人為中心”模式是一種方法，患者的知識(shí)和經(jīng)歷有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療決策；Mc

Ｗhinney20世紀(jì)80年代：進(jìn)入患者的內(nèi)心世界，從病人角度出發(fā)，了解患病的過(guò)程4Steward

90年代：“以病人為中心”的方法包括6方面：探索患者所患疾病與患病的過(guò)程從整體水平去了解患者尋找與治療方案有關(guān)的共同因素預(yù)防與健康促進(jìn)相結(jié)合促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系更現(xiàn)實(shí)地認(rèn)識(shí)醫(yī)生個(gè)人的局限性背景521世紀(jì)Mead等重新定義從單純的生物醫(yī)學(xué)到心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)的延伸“將患者作為人”（理解患者的痛苦和感受）共享權(quán)利與責(zé)任形成醫(yī)患診治聯(lián)盟（根據(jù)患者的保健措施、文化背景、相關(guān)因素）“將醫(yī)生作為人”（理解局限性、醫(yī)學(xué)科學(xué)的不肯定性）背景621世紀(jì)MuirGray提出循證醫(yī)學(xué)的未來(lái)是患者的循證決策20世紀(jì)衛(wèi)生從業(yè)人員主導(dǎo)了衛(wèi)生保健；而21世紀(jì)的衛(wèi)生保健將由患者來(lái)主導(dǎo)過(guò)去：醫(yī)生能夠影響患者今天：患者可能比醫(yī)生了解還多因?yàn)椋横t(yī)生可能有數(shù)百個(gè)不同類型的問(wèn)題待處理，而患者常只有一個(gè)；一些患者受教育的程度比醫(yī)生高，理解與疾病有關(guān)的知識(shí)及他們所面臨的選擇。背景7臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)步驟執(zhí)行，是否可達(dá)到滿意的治療效果？醫(yī)生認(rèn)為滿意合理的治療方案，病人是否完全同意？病人對(duì)醫(yī)生提出的方案有無(wú)自己的看法？病人是否可以參與治療？怎樣參與？Question？8上述趨勢(shì)可能來(lái)自：病人的經(jīng)濟(jì)承受能力親朋好友對(duì)其疾病的看法藥商正確或不正確的廣告和宣傳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不健全醫(yī)生的決定雖然科學(xué)，也包括了許多不肯定因素社會(huì)的發(fā)展，生活水平的提高，病人對(duì)健康的要求9循證醫(yī)學(xué)是一種人性化的醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法發(fā)端于臨床問(wèn)題的研究，但并不僅限于臨床醫(yī)學(xué)充分承認(rèn)醫(yī)生對(duì)社會(huì)的責(zé)任深刻理解及同情病人的痛苦優(yōu)先考慮治療決策中的病人的價(jià)值觀和意愿10病人的價(jià)值觀及對(duì)療效的期望、治療方案的選擇例1：患有心房纖顫的兩位患者面臨同樣的選擇，都可能發(fā)生中風(fēng)。服用華法令，中風(fēng)的危險(xiǎn)可降低。但病人將經(jīng)歷服藥、做血液檢查、活動(dòng)受限、輕度或大量胃腸道出血的危險(xiǎn)增加1%等麻煩。患者1：發(fā)生中風(fēng)是最壞的事，不在乎上述麻煩患者2：厭惡服藥、害怕檢查、喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)1.了解病人的價(jià)值觀和意愿病人價(jià)值觀11臨床決策不僅靠證據(jù)，最好的決策要權(quán)衡利弊和充分考慮病人的價(jià)值觀和意愿！例2：一個(gè)終末期癌癥患有慢性疼痛的病人，已放棄求生的欲望，希望僅接受姑息治療，后又患肺炎，雖有證據(jù)表明抗生素治療能降低肺炎球菌肺炎的患病率和病死率。醫(yī)生共識(shí)：證據(jù)再?gòu)?qiáng)也不意味著該病人會(huì)接受抗生素治療因?yàn)椋簻p輕癥狀、延長(zhǎng)生命，并不是病人所期望的了解病人的價(jià)值觀和意愿12醫(yī)患雙方對(duì)同一問(wèn)題存在的差異醫(yī)生認(rèn)為重要的結(jié)果，而病人卻認(rèn)為無(wú)關(guān)緊要（麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)、失血量多幾毫升等）病人更在意疼痛、惡心的程度、長(zhǎng)期的結(jié)果、益處和危害、良好感覺(jué)和未來(lái)的生活質(zhì)量患者力求使疾病體驗(yàn)與日常生活相結(jié)合，尋求能合理說(shuō)明身體出現(xiàn)不適的手段。了解病人的價(jià)值觀和意愿13探索病人患病的經(jīng)歷，理解病人疾病的痛苦例如：一個(gè)曾看見(jiàn)自己母親死于乳腺癌的婦女，如果自己的乳腺纖維上也發(fā)現(xiàn)一腫塊時(shí)，會(huì)驚恐不已，而一些患纖維性乳腺病但不熟悉乳腺癌病史的患者則很少焦慮。一些起因于胸痛的病人可能意味著心臟病，而對(duì)另一些人僅僅是消化不良的困擾而已。不同的價(jià)值觀和意愿產(chǎn)生于：患病的經(jīng)歷、個(gè)體現(xiàn)狀及文化的背景了解病人的價(jià)值觀和意愿14病人個(gè)體之間價(jià)值觀及意愿的不同，依據(jù)總體平均價(jià)值觀所作的決策分析并不能應(yīng)用于每一個(gè)具體病人。有關(guān)治療選擇的利弊探索病人對(duì)治療方案和潛在后果所持有的價(jià)值觀實(shí)際的決策了解病人的價(jià)值觀和意愿15病人的大腦中早已存在著不同的價(jià)值觀及意愿關(guān)鍵：醫(yī)生如何引導(dǎo)，引導(dǎo)是否恰當(dāng)將極大地影響病人的最終選擇因?yàn)椋捍蠖鄶?shù)醫(yī)生或媒體給予什么信息，病人就接受什么信息。16清楚治療方案的利弊，并加以權(quán)衡提供有效、實(shí)用、與病人疾病相關(guān)的信息幫助病人理解信息的方法醫(yī)患雙方共同參與治療決策2.正確引導(dǎo)病人價(jià)值觀及意愿17提供有效、實(shí)用、與病人疾病相關(guān)的信息盡可能為病人提供有關(guān)治