團體及個人健康告知書

實用文檔實用文檔團體保險個人健康告知書單位名稱：投保單號：姓名：職務(wù)：姓名：性別：工種：性別：工種：告知事項以下告知事項請據(jù)實回答下列問題。若答"是"，請在備注欄詳細說明。1、過去年內(nèi)是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其它檢查或治療？(也可提供該檢查報告以供參考)是口否口2、最近二個月內(nèi)是否曾因受傷或生病接受醫(yī)師診治或用藥？3、過去五年內(nèi)是否曹因受傷或生病住院治療七日以上？4、是否曾患有下列疾病而接受醫(yī)師診治？用藥？高血壓癥、心肌病、主動脈血管瘤，心臟瓣膜疾病、心博過緩性或心博過速性心律不整？腦中風(fēng)(腦出血、腦拴塞、腦梗塞)短暫性腦缺血、腦瘸、腦動脈血管瘤、腦靜動脈畸形、多發(fā)性硬化癥、癲癇、肌肉委縮癥、脊髓病變、重癥肌無力、巴金森氏癥、精神病？(3)肺氣腫、支氣擴張癥、塵肺癥、肺結(jié)核？⑷肝炎、肝炎病毒攜帶者、肝內(nèi)結(jié)石、肝硬化、肝功能異常？(5)腎臟炎、腎病癥候群、腎機能不全、尿毒癥、腎囊腫？⑹視網(wǎng)膜出血或剝離、視神經(jīng)病變？癌癥(惡性腫瘤)或未經(jīng)證實為良性或惡性之腫瘤、胃或大腸息肉？血友病、白血病、貧血、紫斑癥?⑼糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥、腦下垂體機能亢進或低下、腎上腺功能亢進或低下？紅斑性狼瘡、膠原癥？愛滋病或愛滋病攜帶者？酒精或藥物溢用成癮、眩暈癥、腦震蕩、肢體麻痹？食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎？肝膿瘍、黃疽，肝或脾腫大？慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞？

（16）痛風(fēng)、高血脂癥、青光眼、白內(nèi)障？（17）乳腺炎、乳漏癥、子宮內(nèi)膜異位癥，陰道異常出血（女性被保險人回答）？5、目前身體狀況是否失明，聾啞，言語、咀吼、四肢機能障礙？6、是否己確知杯孕？如是，己經(jīng)幾月？（女性被保險人回答）7、投保前過去年內(nèi)是否仍患有下列疾??？肺炎、支氣管炎、氣胸、肋膜炎、疝氣、痔瘡、膽結(jié)石、膽囊炎、慢性胃炎、尿道結(jié)石或發(fā)炎、骨盆腔發(fā)炎、甲狀腺肥大或發(fā)炎、腦膜炎、頭部外傷、骨折、腦性麻痹、弱視、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼爾氏癥、鼻竇炎、鼻中隔彎曲、淋巴腺腫大、椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺腫、腎上腺疾病、良性腫瘤、靜脈曲張、血管瘤、蛋白尿、血尿？8是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢（含手指、足址）缺損或畸形、聽力障礙、嗅覺障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙？備注：被保險人聲明本人上述告知內(nèi)容均屬實且完整無誤。若是告知不實，即使保單簽發(fā)、合同生效、貴公司仍可按照《保險法》規(guī)定，不承擔(dān)任何保險責(zé)任。本人授權(quán)泰康人壽保險股份有限公司查閱本人相關(guān)醫(yī)療記錄及病歷資料。被保險人簽名（未成年須由監(jiān)護人簽名）：投保單位簽章：年月日團體保險團體健康告知書單位名稱：投保單號：告知事項以下告知事項請據(jù)實回答下列問題。若答"是"，請在備注欄詳細說明。1貴單位是否定期組織員工體檢?體檢醫(yī)院是口否口2、貴單位是否有指定的就診醫(yī)院，如有，請在備注欄中列明。3貴單位員工在接受健康檢查時，有無因異常情形而被建議接受其它檢查或治療？4、目前團體中有無員工正在住院治療?原因？5、貴單位中有無員工遭受意外傷害后，至今未愈或留有殘疾后遺癥？6、貴單位員工中有無因疾病原因長期不在崗的情況?如有請在備注欄中列明。貴單位員工是否曾患有下列疾病而住院治療或接受醫(yī)師診治？⑴高血壓、心肌病、主動脈瘤、心臟瓣膜疾??？(2)腦中風(fēng)(腦出血、腦栓塞、腦梗塞)、腦瘤、多發(fā)性硬化、窺癰、重癥肌無力、巴金森氏癥、精神??？(4)肝炎、肝硬化、胰腺炎？⑸腎炎、腎病綜合癥、腎功能不全、尿毒癥、腎囊腫？⑹癌癥(惡性腫瘤)或未經(jīng)證實為良性或惡性之腫瘤、腫物、息肉或硬塊？⑺糖尿病、痛風(fēng)、甲狀腺功能亢進或低下、甲狀腺腫大？紅斑狼瘡、膠原癥？艾滋病或艾滋病病毒攜帶者？有無以上未提及的其它疾??？7、單位是否每年均組織潛水、跳傘、探險、攀巖、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動？

8貴單位目前己有的醫(yī)療保障口社會醫(yī)療保險口商業(yè)醫(yī)療保險口單位報銷醫(yī)療費口自負醫(yī)療費備注：請與明出現(xiàn)下列情況時，投保人希望采取的承保方式：正在住院者：口除外此被保險人口除外所患疾病保險責(zé)任口加費患重大疾病者：口除外此被保險人口除外所患疾病保險責(zé)任口加費年齡超過投保規(guī)定者：口除外此被保險人口加費團體聲明本健康告知書所填各項內(nèi)容均屬實且完整無誤。若是告知不實