德陽(yáng)藥品零售企業(yè)和零售連鎖企業(yè)門(mén)店

德陽(yáng)市藥品零售企業(yè)和零售連鎖企業(yè)門(mén)店《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表申辦企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）：企業(yè)聯(lián)系人及電話(huà)：德陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局制填表說(shuō)明1.申辦《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表下載后請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)，使用A4紙打印。2、企業(yè)真實(shí)性聲明須由法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（非法人企業(yè)）簽章并加蓋公章原印章,企業(yè)真實(shí)性聲明中須含有與申報(bào)資料相符的材料目錄。3．申請(qǐng)表內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，如有涂改，應(yīng)在涂改處加蓋申請(qǐng)企業(yè)公章；復(fù)印件應(yīng)注明“與原件一致”并加蓋申請(qǐng)企業(yè)公章。4、經(jīng)營(yíng)范圍、經(jīng)營(yíng)類(lèi)別、經(jīng)營(yíng)方式欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。5、根據(jù)企業(yè)的實(shí)際填寫(xiě)，如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)”。6、表中面積單位為平方米，容積單位為立方米；7、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)或勞保用房屋；8、申請(qǐng)表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)不下時(shí)均可另附頁(yè)。注：申報(bào)時(shí)一并提交電子版申請(qǐng)表、電子版平面布局圖、在四川醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)申報(bào)系統(tǒng)填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容后導(dǎo)出的xml格式電子文檔。企業(yè)真實(shí)性聲明**************申辦**************核發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》提供的申報(bào)材料如下：xxxxxxxxxxxx……以上材料真實(shí)合法有效,未隱瞞有關(guān)情況。企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無(wú)《藥品管理法》第七十五條、第八十二條規(guī)定情形。無(wú)違反《行政許可法》、《藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的其他情況。承諾對(duì)申辦過(guò)程中自身的行為負(fù)法律責(zé)任。法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（非法人企業(yè)）（簽