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文檔簡介

德陽市藥品零售企業(yè)和零售連鎖企業(yè)門店《藥品經(jīng)營許可證》申請表申辦企業(yè)名稱（蓋章）：企業(yè)聯(lián)系人及電話：德陽市食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1.申辦《藥品經(jīng)營許可證》申請表下載后請如實(shí)填寫，使用A4紙打印。2、企業(yè)真實(shí)性聲明須由法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（非法人企業(yè)）簽章并加蓋公章原印章,企業(yè)真實(shí)性聲明中須含有與申報資料相符的材料目錄。3．申請表內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，如有涂改，應(yīng)在涂改處加蓋申請企業(yè)公章；復(fù)印件應(yīng)注明“與原件一致”并加蓋申請企業(yè)公章。4、經(jīng)營范圍、經(jīng)營類別、經(jīng)營方式欄勾選相應(yīng)的項目。5、根據(jù)企業(yè)的實(shí)際填寫，如無欄目所設(shè)項目時，應(yīng)注明“無此項”。6、表中面積單位為平方米，容積單位為立方米；7、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)或勞保用房屋；8、申請表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。注：申報時一并提交電子版申請表、電子版平面布局圖、在四川醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)申報系統(tǒng)填寫相關(guān)內(nèi)容后導(dǎo)出的xml格式電子文檔。企業(yè)真實(shí)性聲明**************申辦**************核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》提供的申報材料如下：xxxxxxxxxxxx……以上材料真實(shí)合法有效,未隱瞞有關(guān)情況。企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無《藥品管理法》第七十五條、第八十二條規(guī)定情形。無違反《行政許可法》、《藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的其他情況。承諾對申辦過程中自身的行為負(fù)法律責(zé)任。法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（非法人企業(yè)）（簽

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