醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查管理制度

醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查管理制度第一章?總則第一條?【目的依據(jù)】為全面推進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度，落實醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自我管理主體責任，規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，依據(jù)衛(wèi)生健康相關法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本辦法。第二條?【適用范圍】醫(yī)院各科室開展依法執(zhí)業(yè)自查應當遵守本辦法。第三條?【自查定義】本辦法所稱的醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查，是指醫(yī)療機構對本機構及其人員執(zhí)業(yè)活動中遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)情況進行檢查，并對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)執(zhí)業(yè)問題進行整改的自我管理活動。第四條?【職責分工】醫(yī)院醫(yī)務科負責全院依法執(zhí)業(yè)自查工作的管理。第五條?【基本原則】醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查工作堅持醫(yī)院主責、全員參與、獎懲并重的原則。第二章?自查內容與要求第六條?【明確主體】醫(yī)療機構對本機構依法執(zhí)業(yè)承擔主體責任，其主要負責人是第一責任人。第七條?【明確責任】醫(yī)療機構應當建立本機構依法執(zhí)業(yè)自查工作制度，組織開展依法執(zhí)業(yè)自查，制止、糾正、報告違法執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)療機構應當加強依法執(zhí)業(yè)風險管理，完善風險識別、評估和防控措施，及時消除隱患。醫(yī)療機構在消除依法執(zhí)業(yè)隱患、糾正違法執(zhí)業(yè)行為過程中要采取相應的防范措施，防止次生不良事件的發(fā)生。第八條?【明確部門】醫(yī)療機構應當明確依法執(zhí)業(yè)管理部門，配備專職依法執(zhí)業(yè)管理人員，負責本機構依法執(zhí)業(yè)的日常管理工作。其他職能部門、臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等業(yè)務部門主要負責人是本部門依法執(zhí)業(yè)管理的第一責任人，負責本部門依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查，記錄并向本機構依法執(zhí)業(yè)管理部門報告自查情況。醫(yī)務人員對本人依法執(zhí)業(yè)行為負責。第九條?【部門職責】醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)管理部門以及依法執(zhí)業(yè)管理人員履行下列職責：(一)組織或者參與擬訂本機構依法執(zhí)業(yè)自查工作制度；(二)組織或者參與本機構依法執(zhí)業(yè)教育和培訓；(三)對本機構各部門落實依法執(zhí)業(yè)自查情況進行檢查；(四)組織開展全面自查、專項自查活動；(五)對本機構依法執(zhí)業(yè)情況進行風險評估；(六)制止、糾正、報告違法執(zhí)業(yè)行為；(七)督促落實本機構依法執(zhí)業(yè)整改措施；(八)編制依法執(zhí)業(yè)自查報告，定期公開依法執(zhí)業(yè)自查整改情況；(九)對自查發(fā)現(xiàn)的依法執(zhí)業(yè)問題提出獎懲意見。第十條?【教育培訓】醫(yī)療機構主要負責人、依法執(zhí)業(yè)管理部門負責人以及依法執(zhí)業(yè)管理人員應當按照衛(wèi)生健康行政部門要求參加依法執(zhí)業(yè)培訓。醫(yī)療機構應當主動收集依法執(zhí)業(yè)相關法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范標準，納入醫(yī)務人員繼續(xù)醫(yī)學教育內容和新入職人員崗前培訓內容。第十一條?【自查內容】醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查主要包括以下內容：（一）醫(yī)療機構資質、執(zhí)業(yè)及保障管理；（二）醫(yī)務人員資質及執(zhí)業(yè)管理；（三）藥品和醫(yī)療器械、臨床用血管理；（四）醫(yī)療技術臨床應用；（五）醫(yī)療質量管理；（六）傳染病防治；（七）母嬰保健與計劃生育技術服務；（八）放射診療、職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷；（九）精神衛(wèi)生；（十）中醫(yī)藥服務；（十一）醫(yī)療文書管理；（十二）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定醫(yī)療機構應當履行的職責和遵守的其他要求。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務范圍，確定本機構依法執(zhí)業(yè)自查內容。第十二條?【自查類型】醫(yī)療機構應當根據(jù)本機構依法執(zhí)業(yè)實際情況，開展全面自查、專項自查和日常自查。全面自查是指醫(yī)療機構對本機構依法執(zhí)業(yè)自查制度落實情況進行的整體檢查。每年至少開展一次全面自查。專項自查是指醫(yī)療機構根據(jù)依法執(zhí)業(yè)風險隱患情況、醫(yī)療糾紛或者相關部門要求等開展的針對性檢查。日常自查是指醫(yī)療機構各部門（包括依法執(zhí)業(yè)管理部門）在各自職責范圍內自主開展的依法執(zhí)業(yè)檢查。每季度至少開展一次日常自查。第十三條?【隱患整改】醫(yī)療機構在自查中發(fā)現(xiàn)存在依法執(zhí)業(yè)隱患的，應當立即組織整改，堅決消除隱患。?第十四條?【整改及報告】醫(yī)療機構在自查中發(fā)現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)行為，應當立即整改，并將整改報告留存?zhèn)洳椤２荒芰⒓凑牡?，醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)管理部門應當制訂整改計劃，明確責任，確定整改時間表，督促落實，做好整改報告留存?zhèn)洳椤ａt(yī)療機構在自查中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行為，應當立即報告所在地縣級衛(wèi)生健康行政部門。第十五條?【年度報告】醫(yī)療機構應當在次年1月31日前向所在地縣級衛(wèi)生健康行政部門和核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門報告本機構上一年度依法執(zhí)業(yè)自查整體情況。依法執(zhí)業(yè)自查年度報告應當包括以下內容：（一）依法執(zhí)業(yè)自查工作制度建立情況；?（二）機構負責人及醫(yī)務人員接受依法執(zhí)業(yè)培訓情況；（三）本機構年度依法執(zhí)業(yè)自查落實情況；（四）年度接受依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查及行政處罰情況；?（五）依法執(zhí)業(yè)及自查工作存在的主要問題及改進情況；（六）上一年度存在問題改進情況和不良記分情況；（七）其他需要報告的事項。第十六條?【承諾制度】醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查實行信用承諾制度，確保依法執(zhí)業(yè)的自覺性和自查結果的真實性。醫(yī)療機構主要負責人要向所在地縣級衛(wèi)生健康行政部門和上級行政主管部門遞交《醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)承諾書》?！夺t(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)承諾書》具體樣式由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康行政部門制訂。第十八條?【內部公示制度】醫(yī)療機構應當建立依法執(zhí)業(yè)自查內部公示制度，定期公示自查工作情況，接受職工監(jiān)督。公示內容包括年度計劃、年度工作報告、各科室依法執(zhí)業(yè)自查情況、獎懲情況等。公示持續(xù)時間不得少于5個工作日。第十九條?【內部獎懲】醫(yī)療機構應當建立依法執(zhí)業(yè)獎懲機制。對按要求開展依法執(zhí)業(yè)自查、如實報告自查結果、發(fā)現(xiàn)問題及時整改的部門及人員，予以獎勵；對未按要求開展依法執(zhí)業(yè)自查、發(fā)現(xiàn)問題未及時整改到位、自查工作中弄虛作假的部門和人員，從嚴處理。第三章?自查管理與結果運用第十九條?【檢查指導】醫(yī)院醫(yī)政管理部門應當充分發(fā)揮行業(yè)組織作用，對醫(yī)院各科室依法執(zhí)業(yè)自查情況進行監(jiān)測評價指導。第二十條?【評比優(yōu)先】醫(yī)院應當將醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自我管理情況納入醫(yī)務人員評審、評價、考核的指標體系，并作為行業(yè)評先評優(yōu)的重要參考。第二十一條?【專項檢查】醫(yī)院醫(yī)政管