嬰幼兒急性腹瀉病的診斷與治療

嬰幼兒急性腹瀉病臨床診治的若干問題腹瀉與腹瀉病概念：腹瀉：排便次數(shù)增多（通常＞3次/24hr）和/或糞便硬度下降（稀便、水樣便）。腹瀉?。焊篂a病為多種病原、多種因素引起，以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)一組消化道綜合征。腹瀉是嬰兒和兒童常見胃腸道癥狀；腹瀉病是嬰幼兒最為常見的疾病之一，6個(gè)月至2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)，平均每年發(fā)生急性腹瀉0.5?2次；腹瀉病是造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。全世界范圍，腹瀉病仍然是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因之一；全球每年約150萬5歲以下兒童死于腹瀉病,主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲。兒童腹瀉病臨床分類、分期及分型2.1腹瀉病臨床分類：根據(jù)病因，腹瀉病分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。感染性腹瀉可分為腸道內(nèi)感染所致的腹瀉病和腸道外感染所致的腹瀉病;腸道內(nèi)感染通常由于病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等引起，以前兩者多見，尤其是病毒；非感染性腹瀉通常由吸收不良、炎癥性腸病、癥狀性、藥物性因素等引起。根據(jù)腹瀉發(fā)病機(jī)制，腹瀉病分為分泌性腹瀉、滲透性腹瀉、炎癥性腹瀉及動力性腹瀉。在臨床上很多腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。根據(jù)腹瀉患兒糞便形狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和炎性腹瀉。2.2腹瀉病臨床分期：急性腹瀉病(AcuteDiarrhea，AD):連續(xù)病程在2周以內(nèi)的腹瀉。腸道感染引起的急性腹瀉病稱為急性感染性腹瀉，即急性胃腸炎(AcuteGastroenteritis，AGE)。持續(xù)性腹瀉(PersistentDiarrhea,PD):連續(xù)病程>14天的腹瀉。國內(nèi)分類：遷延性腹瀉?。翰〕?周?2個(gè)月；慢性腹瀉?。翰〕虨?個(gè)月以上。歐洲指南將1歲以內(nèi)嬰兒腹瀉分為：急性腹瀉(AcuteDiarrhoea):<7天；腹瀉遷延(ProlongedDiarrhoea):7?14天；慢性腹瀉(ChronicDiarrhoea)：>14天。2.3腹瀉病臨床分型：輕型腹瀉：常由飲食因素、腸道外感染引起；起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為食欲缺乏，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，但每次大便量不多，呈黃色、黃綠色稀薄便，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫；無脫水及全身中毒癥狀；多在數(shù)日內(nèi)痊愈。重型腹瀉：腸道內(nèi)感染引起；急性起病或由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來;有較重的胃腸道癥狀:如食欲不振、腹瀉、嘔吐；有較明顯的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和全身中毒癥狀，如發(fā)熱或體溫不升、精神煩躁或萎靡、嗜睡、面色蒼白、意識模糊甚至昏迷、休克。急性感染性腹瀉病3.1急性感染性腹瀉病臨床表現(xiàn)在兒童急性腹瀉中，大多數(shù)病例是由于急性感染性腹瀉病即急性胃腸炎所致。除腹瀉外，臨床常伴或不伴嘔吐、惡心、發(fā)熱、腹痛等；急性腹瀉導(dǎo)致患兒住院、腹瀉遷延不愈、生長發(fā)育遲緩等；未經(jīng)治療的急性腹瀉病可能因?yàn)槔^發(fā)的水電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致死亡。3.2兒童急性感染性腹瀉病病原最常見的病毒病原主要為輪狀病毒、諾如病毒;次要為腸道腺病毒；最常見的細(xì)菌病原主要為志賀氏菌，空腸彎曲菌，致瀉性大腸桿菌，副溶血弧菌及非傷寒沙門氏菌（NTS）。2009年?2013年我國針對5歲以下小兒腹瀉病原監(jiān)測報(bào)告中，該項(xiàng)目以213家哨點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)，共12個(gè)責(zé)任單位、65家合作單位、92個(gè)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，覆蓋全國31?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）；監(jiān)測病原包括16種病原體，其中，有5種病毒病原（輪狀病毒，諾如病毒，札如病毒，星狀病毒，腸道腺病毒）、3種寄生蟲（隱孢子蟲，賈第鞭毛蟲，阿米巴原蟲）、8種細(xì)菌（沙門氏菌，志賀氏菌，彎曲菌，致病性弧菌，氣單胞菌及5種致瀉性大腸桿菌，類志賀氏鄰單胞菌，小腸結(jié)腸炎耶爾森菌）。結(jié)果:總病例數(shù)為85588例;44.6%腹瀉患兒檢出病原病毒46.3%，細(xì)菌12.9%；檢出病原中，最為常見為：輪狀病毒29.7%，諾如病毒11.8%，致瀉性大腸埃希氏菌5.0%，腺病毒4.8%，非傷寒沙門氏菌4.3%，志賀氏菌3.6%。腹瀉病診斷腹瀉病診斷包括：明確是否為腹瀉病;腹瀉病的病程診斷；腹瀉病脫水及病情嚴(yán)重程度評估；水樣腹瀉和炎性腹瀉鑒別；腹瀉病的病原學(xué)診斷。4.1腹瀉病的診斷根據(jù)大便性狀和次數(shù)作出判斷；根據(jù)家長和看護(hù)者對患兒大便性狀改變（呈稀水便、糊狀變、黏液膿血便）和大便次數(shù)比平時(shí)增多的主訴可作出腹瀉診斷；可伴有或不伴有發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀。4.2腹瀉病的病程診斷急性腹瀉病的病程通常＜7天，最長不超過14天。4.3脫水和電解質(zhì)/酸堿失衡評估[1]腹瀉病患兒應(yīng)進(jìn)行下列評估：有無脫水及嚴(yán)重程度，有無電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重程度，有無酸堿平衡紊亂及嚴(yán)重程度。對中、重度脫水腹瀉病患兒盡可能進(jìn)行血鉀、鈉、氯檢測和血?dú)夥治?。[2]腹瀉脫水程度評估：見表1。表1脫水程度評估脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重％）<5%5%?10%>10%精神狀態(tài)稍差煩躁、易激怒萎靡、昏迷皮膚彈性尚可差極差，捏起皮膚回復(fù)22秒口唇稍干，口渴干燥明顯干燥前囟、眼眶稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端溫度正常稍涼四肢厥冷尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快血壓正常正常或稍降降低或休克臨床脫水評分(ClinicalDehydrationScale，CDS):見表2。表2臨床脫水評分（CDS）（總分0?8分）特彳正012

—般情況正?？诳?、煩躁不安或易激惹嗜睡，無力，畏冷或出汗士昏迷眼睛正常稍凹陷深凹陷黏膜（舌）潮濕粘性干燥眼淚有淚淚少無淚0分代表沒有脫水；1分?4分，輕度脫水；5?8分中度/重度脫水4.4腹瀉嚴(yán)重程度評估根據(jù)腹瀉的臨床表現(xiàn)，分為輕型腹瀉和重型腹瀉。腹瀉嚴(yán)重程度改良韋西卡里評分（ModifiedVesikariScore,MVS）:總分20分；評分0?8分：輕度；評分9?10分：中度；評分＞11分：重度。表3腹瀉嚴(yán)重程度改良韋西卡里評分得分0123腹瀉持續(xù)時(shí)間，h01?9697?120>12124h最大腹瀉排便次數(shù)（在疾病過程中）01?34?5>6嘔吐持續(xù)時(shí)間，h01?2425?48>4924h最多嘔吐發(fā)作次數(shù)012?4>5（在疾病過程中）記錄中發(fā)熱峰值（°C）<37.037.1?38.438.5?38.9>39.0隨后就診的醫(yī)療部門0-初級醫(yī)療急診科治療無靜脈補(bǔ)液住院治療-腹瀉嬰兒報(bào)警信號：神經(jīng)系統(tǒng)異常，難以控制的嘔吐，嘔吐膽汁，懷疑有外科情況，嚴(yán)重出血，家庭關(guān)系差，年齡在2月齡以內(nèi)。4.5水樣腹瀉和炎性腹瀉鑒別沒有任何臨床特征可以區(qū)分兒童急性感染性腹瀉的病原體是細(xì)菌性或病毒性；有報(bào)道，高熱（＞401）、肉眼血便、腹痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累均提示細(xì)菌性病原體；嘔吐和呼吸系統(tǒng)癥狀與病毒病因相關(guān)。根據(jù)患兒糞便形狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉:水樣腹瀉（非侵襲性腹瀉）多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染;炎性腹瀉（侵襲性腹瀉）多為侵襲性細(xì)菌感染所致（志賀氏痢疾桿菌，空腸彎曲菌，沙門氏菌及侵襲性大腸埃希氏菌等）。4.6腹瀉病因診斷根據(jù)糞便形狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步估計(jì)病因；對于急性感染性腹瀉，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂優(yōu)先于病因診斷；對于免疫功能正常的病人出現(xiàn)急性水樣腹瀉24小時(shí)之內(nèi)，無需糞便培養(yǎng)；對于脫水、發(fā)熱或糞便中帶有血液和膿液的病人需要進(jìn)行微生物檢查。腹瀉病治療腹瀉病治療原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水冶理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重：急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染；遷延及慢性腹瀉應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)及飲食療法。5.1急性腹瀉病治療5.1.1液體療法液體療法目的：糾正脫水，預(yù)防脫水，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。液體療法仍然是急性腹瀉病治療核心，應(yīng)盡早開始。液體療法方法：口服補(bǔ)液療法，包括低滲口服補(bǔ)鹽液；鼻胃管管飼補(bǔ)液；靜脈補(bǔ)液療法液體療法。[1]口服補(bǔ)液治療在任何病例中，應(yīng)用口服補(bǔ)液治療應(yīng)該是急性腹瀉病的關(guān)鍵治療措施。應(yīng)該讓所有腹瀉嬰兒都盡早開始應(yīng)用ORS?？诜a(bǔ)液溶液可補(bǔ)充任何原因所致腹瀉嬰兒的液體和鹽份丟失，并不僅針對感染性胃腸炎。急性腹瀉發(fā)病率高，應(yīng)建議在家庭里常備有口服補(bǔ)液溶液，以便一旦出現(xiàn)排稀便、水樣便，就盡快給予嬰兒口服補(bǔ)液?？诜a(bǔ)液方法與靜脈輸液一樣有效；口服補(bǔ)液性價(jià)比最高；無論何種腹瀉，都強(qiáng)烈推薦口服補(bǔ)液治療，特別是采用低滲ORS進(jìn)行補(bǔ)液治療；營養(yǎng)治療和適當(dāng)藥物治療可縮短腹瀉病程，策略：低滲ORS+飲食/營養(yǎng)管理+藥物。任何口味改變、添加/強(qiáng)化某種特殊物質(zhì)都存在著可能改變口服補(bǔ)液鹽的滲透壓、碳水化合物與鈉比值的潛在風(fēng)險(xiǎn)。表4不同ORS成分及滲透壓Na+mmol/L葡萄糖mmol/LK+mmol/LCl-mmol/LHCO3-mmol/L滲透壓mOsm/L張力ORS(WHO1978年)90111208030220(311)2/3ORS(WHO1984年)90111208030220(311)2/3低滲ORS(WHO2002年)7575206530190(245)>1/2低滲ORS(ESPGHAN)6075205030160(207)1/2ORS稀釋1.5L607413.353.320147(196)1/2預(yù)防脫水：從患兒腹瀉開始，給予口服足夠的液體；給予ORS和其他清凈水，在每次稀便后補(bǔ)充一定量液體，直到腹瀉停止。＜6月齡：50ml/次；6月齡?2歲：100ml/次；2?10歲：150ml/次；10歲以上的患者隨意。輕至中度脫水：應(yīng)用低滲ORS/WHO-ORS;用量(ml)=體重(kg)x(50?75);4h內(nèi)服完；4h后評估脫水情況。鼻飼補(bǔ)液指征國內(nèi)指南提出，鼻飼管補(bǔ)液推薦應(yīng)用于無靜脈輸液條件重度脫水患兒；液體選擇ORS,以20ml/(kg?h)，總量不超過120ml/kg；每1?2小時(shí)評估脫水情況。ESPGHAN/ESPID指南提出，如果無法進(jìn)行口服補(bǔ)液治療，首選通過鼻飼途徑的腸內(nèi)補(bǔ)液，鼻飼補(bǔ)液應(yīng)在靜脈補(bǔ)液治療之前進(jìn)行；與靜脈補(bǔ)液相比，腸內(nèi)補(bǔ)液能顯著減少主要不良事件發(fā)生和縮短留院時(shí)間，大多數(shù)兒童都有效;快速(40?50ml/kg,3?6小時(shí)內(nèi))和標(biāo)準(zhǔn)(24小時(shí))鼻飼補(bǔ)液方案同樣有效，都可推薦。靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液應(yīng)用于急性腹瀉病合并重度脫水；推薦急性感染性腹瀉重度脫水液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用含堿的糖鹽混合溶液。不同年齡靜脈補(bǔ)液具體方法見表5。在補(bǔ)液過程中，每1?2小時(shí)評估一次患兒脫水情況，如無改善則加快補(bǔ)液速度。歐美國家指南中提出下列情況下靜脈補(bǔ)液指征，需要靜脈輸液：①休克；②脫水伴意識水平改變或嚴(yán)重酸中毒；③盡管口服或腸內(nèi)補(bǔ)液治療，脫水無改善或進(jìn)一步惡化；④持續(xù)嘔吐，盡管口服或經(jīng)鼻胃管已經(jīng)補(bǔ)充適當(dāng)液體；⑤嚴(yán)重腹脹和腸梗阻。表5不同年齡靜脈補(bǔ)液具體方法年齡第一階段(20ml/kg)第二階段(80ml/kg)<12個(gè)月1小時(shí)6小時(shí)12個(gè)月?5歲1小時(shí)5小時(shí)5.1.2飲食治療嬰幼兒急性腹瀉應(yīng)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后康復(fù)時(shí)間。飲食治療的基本原則為：①避免醫(yī)源性饑餓性禁食使腸黏膜損傷難以恢復(fù)或無效修復(fù)而形成惡性循環(huán)；②盡早識別和積極處理繼發(fā)性雙糖酶缺乏，避免處理不當(dāng)影響腸黏膜修復(fù)；③提倡母乳喂養(yǎng)，預(yù)防腹瀉后發(fā)生食物蛋白過敏，避免食物蛋白質(zhì)過敏影響腸黏膜修復(fù)。國內(nèi)專家共識指出，早期進(jìn)食能夠改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒營養(yǎng)狀況。急性腹瀉期間補(bǔ)液開始后盡早恢復(fù)進(jìn)食，給予與年齡匹配飲食，盡可能保證熱卡供應(yīng)；去乳糖飲食可縮短患兒的腹瀉病程；急性腹瀉病治愈后額夕卜補(bǔ)充因疾病所致的營養(yǎng)素缺失。繼續(xù)飲食，及時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是必須和基本的。ESPGHAN/ESPID指南提出，盡管在進(jìn)行補(bǔ)液治療，仍應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；應(yīng)該在補(bǔ)液同時(shí)或補(bǔ)液開始后（4?6小時(shí)）開始給予與年齡相適當(dāng)?shù)娘嬍常荒壳安煌扑]在門診治療的急性胃腸炎兒童常規(guī)使用無乳糖配方奶；年齡＜5歲兒童急性胃腸炎住院治療時(shí)可以使用無乳糖配方奶。VecchiolAL等提出，在開始液體療法同時(shí)或開始液體療法后4?6小時(shí)盡早恢復(fù)進(jìn)食母乳或以往配方/飲食；對于其他方面健康的急性胃腸炎嬰兒都不推薦采用將奶液稀釋、無乳糖配方奶、無牛奶蛋白配方、更換或回避飲食；腹瀉持續(xù)超過7天或住院治療的嚴(yán)重的急性胃腸炎患兒采用無乳糖飲食可以縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，從而獲益。嬰幼兒急性腹瀉飲食管理具體措施：①所有嬰幼兒繼續(xù)原有的輔食喂養(yǎng)，暫時(shí)不添加新輔食；②母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)+必要時(shí)母乳喂養(yǎng)時(shí)添加乳糖酶，同時(shí)母親適當(dāng)飲食控制；③配方奶喂養(yǎng)兒：無乳糖配方奶喂養(yǎng)；④混合喂養(yǎng)兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)+無乳糖配方奶喂養(yǎng)，根據(jù)腹瀉情況，適當(dāng)調(diào)整母乳喂養(yǎng)與無乳糖配方奶喂養(yǎng)量。去（低）乳糖配方奶喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間問題:兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識指出，對疑似病例可給予去（低）乳糖配方奶以減輕腹瀉，去（低）乳糖配方奶喂養(yǎng)時(shí)間為1?2周，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。嬰幼兒喂養(yǎng)建議指出，急性腹瀉后造成繼發(fā)性乳糖不耐受的嬰兒可使用去（低）乳糖配方奶喂養(yǎng)至痊愈后2?4周。嬰兒急性腹瀉的臨床營養(yǎng)干預(yù)路徑則指出，腹瀉緩解后3天可逐步轉(zhuǎn)為常規(guī)配方奶喂養(yǎng)，未緩解者需要到專科醫(yī)院進(jìn)一步檢查，針對病因進(jìn)一步治療，并配合適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)。腹瀉時(shí)母乳喂養(yǎng)問題：原則上腹瀉時(shí)不改變食物形式或添加新的食物；鼓勵腹瀉患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，以保證營養(yǎng)需要，減少發(fā)生食物過敏的可能，特別是本次腹瀉之前一直都是母乳喂養(yǎng)的小兒，發(fā)生腹瀉時(shí)，再添加新食物或斷奶改配方奶喂養(yǎng)，很多患兒不能接受，以致患兒一直埃餓，或因發(fā)生食物不耐受/食物過敏而加重病情。但是，如果患兒腹瀉持續(xù)不能緩解，臨床上認(rèn)為與繼發(fā)性乳糖不耐受相關(guān)，可考慮減少母乳喂養(yǎng)次數(shù)/數(shù)量（以減少乳糖攝入，最好不要斷奶/最好不要一點(diǎn)點(diǎn)母乳都不吃，以維持母乳的正常分泌和防止嬰兒腹瀉治愈后一點(diǎn)點(diǎn)母乳都不肯吃），同時(shí)，添加去乳糖配方奶（而不是米湯），以保證患兒有足夠的蛋白質(zhì)、熱卡攝入?！秼雰杭毙愿篂a的臨床營養(yǎng)干預(yù)路徑》提出：小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)兒或者6個(gè)月以上的乳類為主要膳食的嬰兒，可轉(zhuǎn)用無乳糖或低乳糖配方奶喂養(yǎng)。急性腹瀉繼發(fā)乳糖配缺乏的患兒，乳糖酶恢復(fù)過程比較緩慢。無乳糖或低孚L糖配方中，以葡聚糖作為碳水化合物的嚴(yán)源，可以在不增加腸道消化吸收負(fù)荷的前提下，保證腹瀉期間患兒的能量和營養(yǎng)素?cái)z入，有助于減輕病情，促進(jìn)康復(fù)。5.1.3補(bǔ)鋅治療由于微量元素鋅對腸黏膜的修復(fù)是必需的營養(yǎng)物質(zhì)，急性腹瀉時(shí)大便丟失鋅增加，負(fù)鋅平衡，組織鋅減少，補(bǔ)鋅能夠縮短腹瀉病程、減輕腹瀉的嚴(yán)重程度，有助改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病臨床預(yù)后，降低以后2?3個(gè)月腹瀉的再發(fā)生和腹瀉病復(fù)發(fā)，因此，腹瀉期間也應(yīng)及早注意鋅的補(bǔ)充。WHO和國內(nèi)指南推薦，急性感染性腹瀉病患兒進(jìn)食后予補(bǔ)鋅治療：<6月齡患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg;>6月齡患兒，每天補(bǔ)充元素鋅20mg;補(bǔ)鋅治療時(shí)間10?14d。但嬰幼兒急性腹瀉是否需要補(bǔ)鋅治療仍存在爭議,ESPGHAN/ESPID指南提出，在發(fā)展中國家急性胃腸炎治療中，6月齡以上急性腸胃炎兒童可以從使用鋅中獲益；6月齡以下急性腸胃炎補(bǔ)鋅治療無益；鋅缺乏癥罕見地區(qū)不能從鋅治療中獲益；在《嬰兒腹瀉管理最新流程圖的國際共識報(bào)告》中沒有推薦補(bǔ)鋅治療。5.1.4藥物治療嬰幼兒急性腹瀉治療藥物有：補(bǔ)鋅、益生菌制劑、黏膜保護(hù)劑、減分泌藥物、抗感染藥物、胃腸動力藥物、微量營養(yǎng)素及中醫(yī)中藥。[1]抗感染治療抗生素治療國內(nèi)指南指出，病毒性腹瀉不推薦應(yīng)用抗生素;病毒性腹瀉應(yīng)用抗生素可能會延長病程；即使懷疑為細(xì)菌性腹瀉時(shí)，不首先推薦使用抗生素，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病原菌所致急性腹瀉均是自限性的；對于痢疾樣腹瀉患兒、疑似霍亂合并嚴(yán)重脫水、免疫缺陷病、早產(chǎn)兒以及有慢性潛在疾病的兒童推薦應(yīng)用抗生素治療。應(yīng)用抗生素治療能改善臨床癥狀、縮短感染病程、減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、降低死亡率；針對病原應(yīng)用何種抗生素，可根據(jù)糞培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及患兒臨床情況。鼠傷寒沙門菌應(yīng)用抗生素治療；致瀉性大腸埃希菌主要有5類產(chǎn)毒性大腸埃希菌(ETEC)、致病性大腸埃希菌(EPEC)、侵襲性大腸埃希菌(EIEC)、出血性大腸埃希菌(FHEC)、黏附性大腸埃希菌(EAEC)。ETEC、EPEC和EIEC腸炎當(dāng)表現(xiàn)為黏液膿便時(shí)，使用抗生素(D級)，選用磷霉素、三代頭孢霉素、阿米卡星、對產(chǎn)超廣譜6-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌使用亞胺培南。EHEC腸炎的病原菌絕大多數(shù)為O157:H7等菌株,EHEC腸炎為一種自限性疾病，使用抗生素并不能夠縮短病程或住院時(shí)間，反而使病原菌溶解釋放大量類志賀毒素，誘發(fā)溶血尿毒綜合征(HUS),輕癥病例不建議使用抗生素，但對于高熱和中毒癥狀嚴(yán)重者，則可應(yīng)用抗生素；肺炎克雷伯菌腸炎多見于2歲以內(nèi)患兒，無明顯季節(jié)性，病情遷延，應(yīng)用抗生素，療程為1?2周；艱難梭菌是引起抗生素相關(guān)性腸炎的主要致病菌，對于輕中型艱難梭菌相關(guān)性腹瀉患兒，停用原抗菌藥物是最有效而簡單的措施，對有嚴(yán)重腹瀉者或停用原抗生素后仍然不能有效改善腹瀉者，需選用甲硝唑或萬古霉素;金黃色葡萄球菌腸炎時(shí)，應(yīng)立即停用一般抗生素，選用萬古霉素或利奈唑胺；真菌性腸炎應(yīng)用抗真菌藥物。關(guān)于應(yīng)用何種抗生素，由于我國各地抗生素的耐藥情況不一樣，可根據(jù)糞培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果以及患兒臨床情況進(jìn)行選擇。ESPGHAN/ESPID指南提出，原來健康的急性感染性腹瀉兒童絕大多數(shù)不應(yīng)給予抗感染治療；兒童急性細(xì)菌性感染性腹瀉無需常規(guī)抗生素治療，僅在特定病原體感染或出現(xiàn)特定臨床情況下使用抗生素；病原菌明確的兒童急性細(xì)菌性感染性腹瀉抗生素治療指征及選擇見下列表6。表6急性腹瀉病抗生素治療推薦(ESPGHAN/ESPID推薦)病原體抗生素治療適應(yīng)證藥物選擇a替代性藥物志賀氏菌已證實(shí)或懷疑細(xì)菌性痢疾口服：阿奇霉素(第1d，12mg/kg，第2?5d,6mg/kg)腸外，靜滴，肌注：頭孢曲松(50mg/kg，第2?5d)b頭孢克肟(8mg/kg/d)環(huán)內(nèi)沙星d口服(20?30mg/kg/d)已知藥敏菌株：TMP/SMXb(TMP8mg/kg/d)或氨芐青霉素(100mg/kg/d域萘啶酸(55mg/kg/d)沙門氏菌只有在高風(fēng)頭孢曲松阿奇霉素(10mg/kg/d)

（非傷寒桿菌）險(xiǎn)兒童c推薦使用抗生素治療以減少菌血癥和腸外感染風(fēng)險(xiǎn)(50?100mg/kg/d)環(huán)丙沙星d口服(20?30mg/kg/d)已知藥敏感菌株：TMP/SMXc(TMP8mg/kg/d)空腸彎曲菌推薦抗生素治療主要用于痢疾樣空腸彎曲菌腸炎，且在病初3天內(nèi)使用最有效阿奇霉素(10mg/kg/d,3d，或單劑30mg/kg)多西壞素（＞8歲）或環(huán)丙沙星（＞17歲）（敏感時(shí)）產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌不推薦抗生素治療產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌推薦應(yīng)用抗生素治療，主要是旅行者腹瀉阿奇霉素(10mg/kg/d,3d)頭孢克肟(8mg/kg/d,5d)TMP/SMXc(TMP8mg/kg/d)環(huán)內(nèi)沙星d口服(20?30mg/kg/d)利福昔明(>12歲，600mg/d,3d)

霍亂弧菌確診或疑似旅行者腹瀉推薦抗生素治療阿奇霉素(10mg/kg/d,3d，或單劑20mg/kg)多西環(huán)素（＞8歲）,環(huán)內(nèi)沙星（＞17歲），或TMP/SMXc（敏感時(shí)）艱難梭菌中度和重度病例推薦抗生素治療甲硝唑(30mg/kg/d,10d)萬古霉素口服（40mg/kg/d）a取決于當(dāng)?shù)乜股孛舾行?，其需要監(jiān)測；bTMP/SMX甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑；c見文章；d環(huán)丙沙星一般不推薦用于兒童，但無法獲得可替代藥物時(shí)，也可用于＜17歲兒童。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療急性胃腸炎散發(fā)病例'經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療急性胃腸炎散發(fā)病例'腸ESPGHAN/ESPID指南提出，急性胃腸炎病因未明確前通常分為炎癥性腹瀉（侵襲性腹瀉）和水樣性腹瀉（非侵襲性腹瀉）；散發(fā)病例根據(jù)患兒是炎癥性腹瀉還是水樣腹瀉選擇是否需要應(yīng)用抗生素治療及抗生素種類;炎癥性腹瀉（侵襲性腹瀉）需要抗生素治療；抗菌藥物的選擇取決（志賀氏菌、彎曲桿菌和沙門氏菌）在當(dāng)?shù)亓餍星闆r和耐藥模式；水樣腹瀉兒童不推薦使用抗生素治療；除非病人近期有旅游史或可能曾經(jīng)暴露于霍亂。腸道外途徑給予抗生素治療ESPGHAN/ESPID指南提出，以下情況建議腸道外途徑給予抗生素治療而非口服抗生素治療：患者不能口服藥物（嘔吐、昏迷等）；潛在免疫缺陷患兒出現(xiàn)伴隨發(fā)熱的急性胃腸炎；嚴(yán)重毒血癥，確診或疑似菌血癥;發(fā)熱的新生兒和嬰幼兒(<3個(gè)月)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定作出膿毒癥診斷，并考慮應(yīng)用抗生素。寄生蟲性胃腸炎抗原蟲治療ESPGHAN/ESPID指南提出，其他方面健康兒童一般不需要驅(qū)蟲治療。然而，如果癥狀嚴(yán)重可考慮；賈地鞭毛蟲嚴(yán)重病例可以采用甲硝唑、硝唑尼特、阿苯達(dá)唑或替硝唑治療；隱孢子蟲病需要硝唑尼特治療，主要是有免疫功能低下兒童；阿米巴性結(jié)腸炎宜用甲硝唑?？共《局委熒袩o針對弓1起胃腸道感染病毒的藥物；抗病毒應(yīng)用于急性腹瀉病的治療無證據(jù)，不推薦應(yīng)用。ESPGHAN/ESPID指南提出，急性胃腸炎通常不需要特異性抗病毒治療；嚴(yán)重巨細(xì)胞病毒性腸炎，特別是免疫功能低下兒童，應(yīng)給予更昔洛韋；住院治療的輪狀病毒腸炎兒童可以考慮口服免疫球蛋白(300mg/kg)或來自雞胚的高效價(jià)免疫球蛋白IgY治療。[2]益生菌制劑國內(nèi)指南認(rèn)為，益生菌治療兒童急性感染性腹瀉病有中等療效，具有菌株和劑量依賴性，特別是對病毒導(dǎo)致的水樣腹瀉交攵果更好；推薦益生菌應(yīng)用于急性水樣腹瀉；推薦在疾病的早期給予益生菌；對侵襲性的細(xì)菌導(dǎo)致的炎性腹瀉不推薦應(yīng)用益生菌。對急性水樣腹瀉，強(qiáng)烈推薦布拉酵母菌、鼠李乳桿菌，推薦其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）和雙歧桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌，可選擇酪酸桿菌。對于抗生素相關(guān)性腹瀉，推薦應(yīng)用布拉酵母菌。歐洲指南認(rèn)為，糾正脫水是治療主要措施，應(yīng)盡早開始；益生菌聯(lián)合糾正脫水治療可縮短腹瀉持續(xù)1天左右，但不能將所有不同的益生菌混在一起進(jìn)行薈萃分析和系統(tǒng)評價(jià)；益生菌作用具有菌株特異性，應(yīng)該明確每種益生菌療效和安全性，并做出相應(yīng)的推薦；一種益生菌安全性和臨床有效，不應(yīng)該延伸到其它益生菌（其它益生菌同樣安全有效）。表7治療急性腹瀉病的推薦應(yīng)用的益生菌（ESPGHAN推薦）菌株證據(jù)質(zhì)量推薦等級劑量鼠李糖乳桿菌低等強(qiáng)>1OioCFU/d（通常5?7d）布拉酵母菌低等強(qiáng)250 ?750mg/d（通常5?7d）羅伊氏乳桿菌DSM17938極低等級弱108?4x108（通常5?7d）[3]蒙脫石蒙脫石治療兒童急性水樣腹瀉可縮短病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，提高治愈率；與抗生素聯(lián)合治療細(xì)菌性痢疾提高治愈率。國內(nèi)外指南推薦蒙脫石治療急性水樣腹瀉病，推薦應(yīng)用于炎性腹瀉。用法和用量：＜1歲：3g/d，分2次，＞1歲：3g/次,3次/d。近年新的研究(歐洲以外)證據(jù)再次證實(shí)，兒童急性胃腸炎在標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液治療同時(shí)，應(yīng)用雙八面體蒙脫石輔助治療可獲益;但蒙脫石加上鼠李糖乳桿菌(LGG)或單用鼠李糖乳桿菌在治療幼兒急性胃腸炎是等效的，這兩種干預(yù)措施聯(lián)合使用是不合理的；兒童急性胃腸炎不被推薦使用其他吸附劑：高嶺土，硅鎂土，活性碳。消旋卡多曲消旋卡多曲能明顯縮短2月以上兒童急性水樣腹瀉病程；在最初24小時(shí)內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀。國內(nèi)外指南都認(rèn)為口服消旋卡多曲能減少急性腹