病理生理學(xué) - 慢性腎功能不全

第二節(jié)慢性腎功能衰竭

任何疾病，如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年、或更長(zhǎng)的時(shí)間后，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，此種情況稱之為慢性腎功能不全。一、病因（一）腎疾患:最常見的是慢性腎小球腎炎。

（二）腎血管疾患：如高血壓性腎小動(dòng)脈硬化等。（三）尿路慢性阻塞：如尿路結(jié)石

二、發(fā)病過程（表8－14）（一）腎功能不全代償期1、腎儲(chǔ)備能力2、腎單位的功能性代償與代償性肥大3、腎的調(diào)節(jié)功能4、腎血流量的自我調(diào)節(jié)

內(nèi)生肌酐清除率在正常值的30％以上（二）腎功能不全失代償期1、腎功能不全期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的25％－30％。2、腎功能衰竭期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20％－25％。3、尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20％以下磷酸肌酸肌酸ATP+Pi肌酐三、慢性腎功能不全的發(fā)生機(jī)制

（四種學(xué)說）（一）健存腎單位學(xué)說正常腎單位病損腎單位（二）矯枉失衡（trade-off）學(xué)說

是指機(jī)體對(duì)腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)和代償過程中發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。腎單位GFR磷排泌血磷血鈣PTH健存腎單位磷重吸收尿磷血磷溶骨活性骨磷釋放入血腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

矯枉矯枉過正圖3以鈣磷代謝障礙為例說明“矯枉失衡”（三）腎小球過度濾過學(xué)說健存腎單位血流量和毛細(xì)血管血壓增高，腎小球負(fù)荷過度，久而久之導(dǎo)致腎小球的纖維化和硬化（四）腎小管-腎間質(zhì)損害學(xué)說腎缺血、腎中毒可以直接引起腎小管壞死健存腎單位的腎小管由于負(fù)荷過度，處于高代謝狀態(tài)，酶活性增強(qiáng)，氧自由基生成增多，導(dǎo)致間質(zhì)細(xì)胞損害，最終引起間質(zhì)纖維化或萎縮四、慢性腎衰的功能代謝變化（一）尿的改變1、尿量的變化（1）、夜尿：夜間排尿增多。（2）、多尿：每24小時(shí)尿量超過2000ml稱為多尿。發(fā)生機(jī)制：（3）、晚期出現(xiàn)少尿。2、尿滲透壓的變化低滲尿正常等滲尿尿相對(duì)密度早期濃縮功能減退而稀釋功能相對(duì)正常，晚期濃縮稀釋功能均減退3、尿液成分的變化

腎小球?yàn)V過膜通透性增加（1）蛋白尿腎小管重吸收蛋白減少兩者兼而有之（2）血尿：尿中有紅細(xì)胞膿尿：尿中有白細(xì)胞（3）蛋白管型或顆粒管型腎功能不全時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen，NPN）的含量增加（>28.6mmol/L，相當(dāng)于>40mg/dl），稱為氮質(zhì)血癥。（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、水代謝紊亂對(duì)水負(fù)荷變化的調(diào)節(jié)能力減弱2、鈉代謝紊亂限制鈉攝入可致低鈉血癥、攝鈉過多又可致鈉水潴留3、鉀代謝障礙早期血鉀無明顯增高，大量使用排鉀利尿劑還可致低鉀血癥，晚期可致高鉀血癥（機(jī)制）4、鈣磷代謝障礙：血磷增高，血鈣降低血鈣降低（機(jī)制）①血磷增高：血漿[Ca]×[P]為一常數(shù)，血磷升高，血鈣降低；磷從腸道排出增多，妨礙鈣的吸收。②維生素D代謝障礙，1，25-（OH）2D3

減少，影響腸道鈣吸收。③血磷升高刺激降鈣素分泌，抑制腸道吸收鈣。④毒性物質(zhì)滯留損傷腸黏膜導(dǎo)致鈣吸收減少。5、代謝性酸中毒早、中期：腎小管上皮細(xì)胞泌氨、泌H+減少NaHCO3重吸收減少，高氯血性代謝性酸中毒。腎小球?yàn)V過率低于20%時(shí)，非揮發(fā)性酸性代謝