胸部讀片 完整版

胸部讀片誤診病例患者女，47歲無明顯誘因出現(xiàn)干咳，咳少量白粘痰，癥狀進(jìn)行性加重既往體健，適齡婚育，孕2產(chǎn)2，閉經(jīng)7年兩年前患“葡萄胎”行手術(shù)治療給出你的選擇原發(fā)腫瘤肺隔離癥轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)經(jīng)過術(shù)中探查示：胸腔廣泛粘連，右肺中葉外側(cè)段可觸及質(zhì)硬腫塊，與周圍肺組織粘連致密，下方與膈肌粘連，不排除侵及肝臟組織。病理診斷病理診斷：肺轉(zhuǎn)移性絨毛膜上皮癌大體：切面可見一灰褐色結(jié)節(jié)狀腫物，大小10×7×6cm，實(shí)性，質(zhì)中，可見出血壞死，與周圍肺組織界限清楚。鏡檢：右肺中葉腫瘤組織排列成不規(guī)則巢狀或排列成片狀，腫瘤細(xì)胞對(duì)角形，細(xì)胞核大深染，明顯異型，可見部分怪異核細(xì)胞。腫瘤組織內(nèi)可見大片出血、壞死。肺轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌絨毛膜癌實(shí)質(zhì)上是滋養(yǎng)干細(xì)胞失去控制后的異常增生，造成原有的絨毛結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，由于其極強(qiáng)的破壞、侵犯血管能力，不斷侵入子宮肌層、浸潤溶解子宮內(nèi)膜基質(zhì)，因此早期便易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。脫落的絨毛膜癌癌栓經(jīng)肺循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞。絨毛膜癌癌栓浸潤血管壁、破壞肺組織，與血腫混合而形成肺轉(zhuǎn)移灶。侵透肺小靜脈后，癌細(xì)胞經(jīng)左心隨體循環(huán)動(dòng)脈轉(zhuǎn)移到腦、肝等全身器官因此，肺常是血行轉(zhuǎn)移的第一站，跳躍肺的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極為罕見。絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極高，可達(dá)85.1%病理特點(diǎn)絨癌肺轉(zhuǎn)移灶中心常為凝血塊及壞死組織，外周圍繞著兩層惡性滋養(yǎng)細(xì)胞：內(nèi)層為單核的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞層，外層為多核的合體滋養(yǎng)細(xì)胞層，特征性缺失絨毛膜絨毛周圍肺組織受壓塌陷、出血、水腫和炎性細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn)早期絨癌肺轉(zhuǎn)移通常無明顯臨床癥狀轉(zhuǎn)移灶較多、較大時(shí)可有咳血、胸悶憋氣、胸痛等表現(xiàn)嚴(yán)重者可出血呼吸衰竭目前由于絨癌患者需定期復(fù)查胸部CT，常能在早期無癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)表現(xiàn)CT典型表現(xiàn)為肺外周或胸膜下（特別是中下肺）單發(fā)或多發(fā)類圓形軟組織密度結(jié)節(jié)影。病變?cè)缙诳杀憩F(xiàn)為小片狀影或磨玻璃樣微結(jié)節(jié)影逐漸增大、增密、增濃，形成邊緣不光滑的結(jié)節(jié)或腫塊最終發(fā)展為邊緣清晰，密度均一的結(jié)節(jié)或腫塊，少見空洞肺門或總管淋巴結(jié)常無腫大肺轉(zhuǎn)移性絨毛膜上皮癌隨著絨癌肺轉(zhuǎn)移灶的增大，特征性伴隨出現(xiàn)β-hCG水平升高對(duì)化療和隨診過程中新出現(xiàn)的肺內(nèi)陰影，要結(jié)合血β-hCG水平變化判定是否為疾病進(jìn)展穿刺活檢絨癌肺轉(zhuǎn)移灶出血風(fēng)險(xiǎn)極高，且陽性率低，不推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)育齡女性，依據(jù)確定的絨癌病史或產(chǎn)后或流產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則出血，血、尿β-hCG異常升高而疑診絨癌，結(jié)合肺部CT出血肺轉(zhuǎn)移陰影，可臨床診斷絨癌肺轉(zhuǎn)移確診需子宮或轉(zhuǎn)移灶切除后的病理檢查絨癌細(xì)胞可分泌hCG水平，測(cè)定β-hCG是協(xié)助診斷、評(píng)價(jià)療效及隨診的敏感而特異性指標(biāo)。鑒別診斷警惕絨癌肺轉(zhuǎn)移合并肺結(jié)核的可能（1）經(jīng)化療血β-hCG回復(fù)正常卻出現(xiàn)不明原因低熱（2）肺部陰影消失后又復(fù)出現(xiàn)，而血β-hCG正常（3）臨床療效與影像學(xué)表現(xiàn)不符病灶較小又無明顯出血壞死，易誤認(rèn)為低分化鱗癌，需結(jié)合子宮有原發(fā)絨癌病灶、血或尿hCG升高鑒別診斷治療及預(yù)后絕大多數(shù)（95%）患者化療后絨癌肺轉(zhuǎn)移灶即可消失耐藥轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除絨毛膜癌致死的主要原因是腦轉(zhuǎn)移，而腦轉(zhuǎn)移常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，所以只要提高警惕，早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)徹底的治療，預(yù)后一般比較好

典型絨癌肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)