急腹癥比較影像學(xué)

第三章

肝、膽、胰、脾

（Liver,BiliarySystem,Pancreas,Spleen）

2

本章重點(diǎn)內(nèi)容為肝臟解剖和常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，其中肝海綿狀血管瘤和肝癌的影像學(xué)特征以及兩者之間的鑒別診斷。了解各臟器檢查技術(shù)、影像觀察與分析，掌握各臟器常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。授課時(shí)將肝臟作為重點(diǎn)，需1-1.5個(gè)學(xué)時(shí)；膽系與胰腺授課各1個(gè)學(xué)時(shí)；脾臟授課0.5-1個(gè)學(xué)時(shí)，共4個(gè)學(xué)時(shí)完成本章授課。參考文獻(xiàn)包括郭萬(wàn)學(xué)主編的《超聲醫(yī)學(xué)》、李果珍主編的《臨床CT診斷學(xué)》、高元桂主編的《磁共振成像診斷學(xué)》等。

第一節(jié)肝

（Liver）

一、檢查技術(shù)

（ExaminationTechniques）

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介紹各影像學(xué)檢查方法的技術(shù)要點(diǎn)，其中超聲檢查（Ultrasonography）應(yīng)作為肝臟影像學(xué)檢查的首選檢查方法，然后依次為CT（ComputedTomography）、血管造影（Angiography）、MRI（MagneticResonanceImaging）、常規(guī)X線（CommonX-ray）。重點(diǎn)介紹超聲和CT檢查技術(shù)。

二、影像觀察與分析

（ImageObservationandAnalyse）

7

其中應(yīng)將各臟器的正常影像學(xué)表現(xiàn)做為重點(diǎn)內(nèi)容，尤其是肝臟的正常影像學(xué)解剖表現(xiàn)。而各臟器的影像學(xué)異常表現(xiàn)也作為一般了解或可以不涉及此部分內(nèi)容，因?yàn)樵诤竺娓骷膊〉挠跋駥W(xué)表現(xiàn)中還會(huì)重點(diǎn)論述。

三、疾病診斷

（DiagnosesofDiseases）

9

在肝臟疾病診斷中主要掌握疾病的影像學(xué)表現(xiàn)和特征，其中尤其要重點(diǎn)掌握超聲和CT對(duì)各疾病的診斷要點(diǎn)，個(gè)別疾病應(yīng)與其他類(lèi)似病變進(jìn)行鑒別診斷。而病因、病理和臨床表現(xiàn)僅作為了解內(nèi)容。10（一）肝膿腫

（HepaticAbscess）

X線（X-ray）透視與平片（FluoroscopyandPlainFilm）多無(wú)特異性征象少數(shù)患者可出現(xiàn)肝區(qū)積氣和出現(xiàn)液平肝血管造影（HepaticAngiography）病變區(qū)肝動(dòng)脈分支受壓、移位、包繞，邊緣細(xì)小血管增多實(shí)質(zhì)期病變區(qū)充盈缺損，周邊可見(jiàn)環(huán)形染色帶11（一）肝膿腫USG（Ultrasonography）典型肝膿腫病灶呈圓形或類(lèi)圓形，膿腫區(qū)無(wú)回聲，并伴后方回聲增強(qiáng)效應(yīng)，內(nèi)部可見(jiàn)細(xì)小光點(diǎn)回聲病灶邊界清楚12（一）肝膿腫CT平掃（PlainScan）圓形低密度區(qū)，CT值20~40Hu膿腫壁呈環(huán)形，密度高于膿腔但低于正常肝實(shí)質(zhì)外周可見(jiàn)低密度水腫帶如腔內(nèi)出現(xiàn)氣體或液平可明確診斷增強(qiáng)掃描（EnhancementScan）膿腔不強(qiáng)化，膿腫壁呈環(huán)狀強(qiáng)化，輪廓清楚，厚度均勻13（一）肝膿腫MRI（MagnaticResonanceImaging）平掃（PlainScan）T1WI：圓形、邊界清楚的低信號(hào)，周?chē)幸蝗ι缘托盘?hào)環(huán)T2WI：明顯高信號(hào)，周?chē)杂幸蝗Φ托盘?hào)環(huán)圍繞增強(qiáng)掃描（EnhancementScan）膿腫壁明顯強(qiáng)化，厚薄均勻，輪廓清楚光滑，膿腔不強(qiáng)化14（二）肝海綿狀血管瘤

（CavernousHemangiomaoftheLiver）

肝動(dòng)脈造影（HepaticAngiography）肝實(shí)質(zhì)期瘤體出現(xiàn)“血湖”，呈爆玉米花染色，具有出現(xiàn)早消退晚的特點(diǎn)無(wú)腫瘤異常血管和動(dòng)靜脈短路出現(xiàn)15（二）肝海綿狀血管瘤USG（Ultrasonography）病灶呈圓形、橢圓形、分葉狀、結(jié)節(jié)狀致密強(qiáng)回聲或篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。邊界清晰銳利巨大血管瘤內(nèi)部呈混合型回聲，可見(jiàn)由擴(kuò)張血竇構(gòu)成的無(wú)回聲區(qū)，病灶邊緣不清后方常可出現(xiàn)輕度回聲增強(qiáng)效應(yīng)彩色多普勒示病灶內(nèi)及周邊彩色血流不豐富，且血流速率低16（二）肝海綿狀血管瘤CT（ComputedTomography）平掃（PlainScan）類(lèi)圓形均勻低密度區(qū)，邊界清楚較大血管瘤中心部位密度可更低增強(qiáng)掃描（EnhancementScan）增強(qiáng)早期血管瘤邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與肝內(nèi)血管相近隨之增強(qiáng)范圍由周邊向中心逐漸擴(kuò)展，密度則逐漸減低，最后整個(gè)血管瘤被對(duì)比劑填充，密度與正常肝組織相同對(duì)比劑在瘤內(nèi)呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)17（二）肝海綿狀血管瘤MRI（MagneticResonanceImaging）T1WI（T1WeightedImaging）均勻稍低信號(hào)T2WI（T2WeightedImaging）隨回波時(shí)間延長(zhǎng)血管瘤信號(hào)強(qiáng)度遞增，直至達(dá)到甚至超過(guò)膽囊信號(hào)重T2WI（T2HeavyWeightedImaging）病灶信號(hào)強(qiáng)度更高，稱為“燈泡征”18（三）原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌

（HepatocellularCarcinoma）肝血管造影（HepaticAngiography）供血?jiǎng)用}增粗出現(xiàn)腫瘤血管局部占位征象血管浸潤(rùn)征象腫瘤染色和充盈缺損靜脈早顯門(mén)靜脈血管改變19（三）原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌USG（Ultrasonography）類(lèi)圓形或不規(guī)則形腫塊回聲，回聲呈多樣性：低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲、混合回聲和彌漫型回聲邊界清晰或不清，外周?？梢?jiàn)低回聲暈?zāi)[瘤繼發(fā)征象彩色多普勒檢查示腫瘤邊緣與內(nèi)部可見(jiàn)豐富彩色血流信號(hào)，肝動(dòng)脈增粗，形態(tài)不規(guī)則常合并肝硬化表現(xiàn)20（三）原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌CT（ComputedTomography）平掃（PlainScan）形態(tài)不規(guī)則低密度腫塊，瘤內(nèi)可見(jiàn)壞死和囊變，也可出血。病灶邊界不清占位效應(yīng)門(mén)靜脈瘤栓形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝硬化表現(xiàn)增強(qiáng)掃描（EnhancementScan）動(dòng)脈期腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化并高于周?chē)８谓M織，門(mén)靜脈期病灶密度迅速下降直至低于周?chē)８谓M織對(duì)比劑表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”特點(diǎn)21（三）原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌MRI（MagneticResonanceImaging）平掃（PlainScan）T1WI稍低信號(hào)改變，邊界不清T2WI病灶信號(hào)稍高于正常肝組織較大腫瘤出現(xiàn)出血、壞死、囊變、脂肪變性時(shí)，可出現(xiàn)不均勻混雜信號(hào)可清楚顯示門(mén)靜脈瘤栓形成情況增強(qiáng)掃描（EnhancementScan）腫瘤實(shí)質(zhì)部分信號(hào)增強(qiáng)，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化22（四）轉(zhuǎn)移性肝癌

（MetastasisoftheLiver）

USG（Ultrasonography）肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)性腫塊，內(nèi)部回聲不均勻且多樣性，多數(shù)呈強(qiáng)回聲，也可呈低回聲“靶環(huán)征”或“牛眼征”代表中心液性暗區(qū)、周?chē)鷱?qiáng)回聲、再外周低回聲帶病灶多邊界清楚23（四）轉(zhuǎn)移性肝癌CT（ComputedTomography）大小不等類(lèi)圓形低密度灶，邊緣光整或不光整可出現(xiàn)壞死，出血和鈣化少見(jiàn)增強(qiáng)掃描病灶呈不同程度不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化密度低于正常肝組織“牛眼征”：中心低密度；周?chē)h(huán)狀強(qiáng)化；再外緣呈低密度24（七）肝硬化X線（X-ray）食管鋇(Esophagography)：食管中下段和胃底靜脈曲張間接門(mén)靜脈造影(IndirectPortalVenography)：門(mén)靜脈顯影及排空延遲，主干和肝內(nèi)主要分支增粗，外周分支變細(xì)，數(shù)目減少25（七）肝硬化USG（Ultrasonography）肝臟形態(tài)失常，肝緣角變鈍，肝比例失調(diào)；早期肝臟腫大，后期體積變小；肝左葉、尾葉增大，肝右葉縮小肝表面不平滑，呈鋸齒狀或波浪狀肝內(nèi)回聲彌漫性增強(qiáng)、增粗，肝內(nèi)血管壁回聲減少或顯示不清門(mén)靜脈高壓征象：脾大、脾門(mén)靜脈主干增粗、腹水、側(cè)支靜脈開(kāi)放彩色多普勒：門(mén)靜脈血流速度減慢26（七）肝硬化CT（ComputedTomography）早期可正常中晚期肝縮小肝輪廓呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平肝葉比例失調(diào)，尾葉和左葉增大而右葉縮小肝門(mén)及肝裂增寬脾腫大腹水第二節(jié)膽

（BiliarySystem）

一、檢查技術(shù)

（ExaminationTechniques）

二、影像觀察與分析

（ImageObservationandAnalyse）

29

影像學(xué)檢查技術(shù)、影像觀察和分析部分僅作為了解內(nèi)容，只要讓學(xué)生了解膽系的影像學(xué)檢查方法有哪些，正常和異常的影像學(xué)表現(xiàn)將在各個(gè)疾病中進(jìn)行描述。三、疾病診斷

（DiagnosesofDiseases）

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病因、病理及臨床表現(xiàn)及作為學(xué)生了解內(nèi)容，重點(diǎn)掌握膽系各疾病的影像學(xué)表現(xiàn)特征，尤其是X線、超聲影像學(xué)診斷要點(diǎn)，其中要重點(diǎn)掌握以下疾病：膽石癥、膽囊和膽管癌。

32（一）膽石癥

（Cholelithaasis）

普通X線（CommonX-ray）用于發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石結(jié)石多成堆位于膽囊內(nèi)，一般呈圓形、多邊形、菱形位于膽管內(nèi)陽(yáng)性結(jié)石表現(xiàn)為膽管走行區(qū)內(nèi)類(lèi)圓形高密度影，多發(fā)結(jié)石沿膽管走行區(qū)呈串珠狀排列造影檢查（ContrastExamination）用于發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石膽囊內(nèi)數(shù)量眾多且成堆的圓形、多邊形充盈缺損33（一）膽石癥USG（Ultrasonography）一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)、光斑或弧形強(qiáng)光帶后方伴有清晰聲影強(qiáng)回聲隨體位改變而移動(dòng)囊壁增厚時(shí)，“囊壁-結(jié)石-聲影”三合征（WES征）泥沙型結(jié)石：后方伴聲影的細(xì)小強(qiáng)回聲光點(diǎn)群膽囊壁間結(jié)石：膽囊壁內(nèi)強(qiáng)回聲光斑，后方伴彗星尾征或聲影，體位改變時(shí)不移動(dòng)膽管內(nèi)結(jié)石位置以上膽管擴(kuò)張34（一）膽石癥CT（ComputedTomography）膽囊區(qū)見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)高密度影，可呈環(huán)狀或多層狀結(jié)構(gòu)高密度影隨體位改變而位置發(fā)生變化膽管結(jié)石近段膽管擴(kuò)張35（一）膽石癥MRI（MagneticResonanceImaging）膽囊結(jié)石在T1WI、T2WI、MRCP等磁共振序列上均顯示為單個(gè)或多個(gè)類(lèi)圓形無(wú)信號(hào)或低信號(hào)改變膽管內(nèi)圓形或類(lèi)圓形無(wú)信號(hào)或低信號(hào)灶，近段膽管擴(kuò)張36（三）膽囊癌

（CarcinomaofGallbladder）

造影檢查（ContrastExamination）生理積聚造影法：2/3患者膽囊管閉塞不顯影，少數(shù)顯影者顯示膽囊內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損直接造影法：膽囊管及膽總管出現(xiàn)狹窄或閉塞37（三）膽囊癌USG（Ultrasonography）隆起型膽囊內(nèi)局限隆起，呈結(jié)節(jié)狀，基底寬，邊緣不規(guī)則，內(nèi)呈不均勻低回聲厚壁型膽囊壁不均勻性增厚，內(nèi)側(cè)表面不平整混合型膽囊壁不規(guī)則增厚，同時(shí)可見(jiàn)局限性隆起實(shí)塊型膽囊形態(tài)失常，膽囊內(nèi)無(wú)回聲區(qū)消失，而充滿不均勻低回聲實(shí)質(zhì)腫塊影38（三）膽囊癌CT（ComputedTomography）膽囊增大或縮小膽囊壁不規(guī)則增厚囊腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損影增強(qiáng)掃描示病灶呈不均勻強(qiáng)化鄰近肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)低密度區(qū)（帶）肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張肝門(mén)淋巴結(jié)增大、腹水、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶39（四）膽管癌

（Cholangiocarcinoma）造影檢查（ContrastExamination）PTC和ERCP可顯示膽管局限性狹窄或膽管腔內(nèi)表面不規(guī)則的充盈缺損腫瘤近段膽管擴(kuò)張40（四）膽管癌USG（Ultrasonography）膽管局部出現(xiàn)乳頭狀或不規(guī)則形不均勻低回聲至稍強(qiáng)回聲腫塊影或局部膽管突然出現(xiàn)的不規(guī)則性狹窄或截?cái)嘟文懝苊黠@擴(kuò)張肝門(mén)區(qū)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影肝臟彌漫性腫大41（四）膽管癌CT（ComputedTomography）近段膽管明顯擴(kuò)張擴(kuò)張膽管末端膽管明顯狹窄，局部并出現(xiàn)低密度腫塊影，病灶邊緣不清，形態(tài)不規(guī)則增強(qiáng)掃描病灶范圍顯示更清楚42（四）膽管癌MRI（MagneticResonanceImaging）T1WI及T2WI均可顯示近段擴(kuò)張的膽管顯示遠(yuǎn)端的膽管狹窄和腫塊影，腫塊呈不均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)改變MRCP可更清楚顯示擴(kuò)張膽管及狹窄第三節(jié)胰

（Pancreas）

一、檢查技術(shù)

（ExaminationTechniques）

二、影像觀察與分析

（ImageObservationandAnalyse）

45

此兩部分內(nèi)容僅作為一般了解。

三、疾病診斷

（DiagonsesofDiseases）

47

以各疾病影像學(xué)表現(xiàn)特征作為重點(diǎn)掌握內(nèi)容，其中以超聲和CT對(duì)各疾病的影像學(xué)診斷為必須掌握內(nèi)容，急、慢性胰腺炎、和胰腺癌是胰腺的重點(diǎn)疾病。48（一）急性胰腺炎

（AcutePancreatisis）

USG（Ultrasonography）胰腺?gòu)浡栽龃?、增厚，少?shù)可為局限性邊界常不清楚內(nèi)部回聲稀少，回聲強(qiáng)度減低49（一）急性胰腺炎CT（ComputedTomography）胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌泽w積增大病變區(qū)密度稍降低胰腺輪廓不清鄰近腎前筋膜增厚胰腺周?chē)后w滲出致局部出現(xiàn)囊性水樣密度區(qū)，包繞后形成假性囊腫出現(xiàn)壞死、出血時(shí)，胰腺密度不均，可見(jiàn)低、高密度區(qū)增強(qiáng)掃描病變區(qū)呈不均勻強(qiáng)化50（二）慢性胰腺炎

（ChronicPancreatisis）USG（Ultrasonography）胰腺增大，或縮小輪廓不規(guī)則與周?chē)M織缺乏清楚界限胰腺內(nèi)部回聲不均勻性增強(qiáng)主胰管擴(kuò)張胰管內(nèi)可見(jiàn)小結(jié)石形成的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并伴聲影51（二）慢性胰腺炎

CT（ComputedTomography）胰腺局限性增大，或萎縮胰內(nèi)或胰外假性囊腫，邊界清楚的囊性低密度區(qū)胰腺出現(xiàn)鈣化，沿胰管分布的斑片狀高密度影主胰管呈串珠狀擴(kuò)張腎前筋膜增厚52（三）胰腺癌

（PancreaticCarcinoma）

低張十二指腸造影（HypotonicDuodenography）十二指腸內(nèi)側(cè)壁粘膜皺襞平坦、消失、破壞、腸壁僵硬十二指腸曲擴(kuò)大，內(nèi)緣出現(xiàn)壓跡，呈雙重邊緣，由于乳頭固定，壓跡常呈反“3”字形胃竇大彎可受壓移位，后壁受壓呈“墊壓”征擴(kuò)張膽囊和膽總管造成十二指腸相應(yīng)部位出現(xiàn)弧形或帶狀壓跡ERCP和PTC（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyandPercutaneousTranshepaticCholangiography）示胰管狹窄或阻塞，膽總管胰腺段梗阻，梗阻端圓鈍或不規(guī)則狀53（三）胰腺癌54（三）胰腺癌USG（Ultrasonography）胰腺局限性增大，內(nèi)部呈不均勻性低回聲病灶區(qū)輪廓不清，邊界欠清晰腫瘤向周?chē)式?rùn)性生長(zhǎng)膽總管梗阻致膽管、膽囊擴(kuò)張侵及門(mén)靜脈致其狹窄變細(xì)十二指腸、胃、脾推擠移位55（三）胰腺癌CT（ComputedTomography）胰腺局限性增大，局部隆起或呈分葉狀腫瘤密度不均，壞死區(qū)呈低密度邊界不清增強(qiáng)掃描病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化膽總管梗阻，表現(xiàn)為突然狹窄、中斷、變形，膽管、膽囊擴(kuò)張主胰管擴(kuò)張周?chē)址?6（三）胰腺癌MRI（MagneticResonanceImaging）胰腺局部增大輪廓不清T1WI腫瘤信號(hào)稍低于正常肝胰T2WI呈不均勻稍高信號(hào)膽系擴(kuò)張MRCP：清楚顯示梗阻部位、形態(tài)、程度向周?chē)址盖闆r第四節(jié)脾

（Spleen）

一、檢查技術(shù)

（ExaminationTechniques）

二、影像觀察與分析

（ImageObservationandAnalyse）

59

僅作為了解內(nèi)容。

三、疾病診斷

（DiagnosesofDiseases）61

脾臟各疾病在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，因此脾臟各疾病均作為了解內(nèi)容，對(duì)各疾病的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行一般性介紹。62（一）脾外傷

（SplenicTrauma）平片和透視（PlainFilmandFluorography）左上腹致密塊影結(jié)腸脾曲因血腫壓迫下移左膈肌抬高，活動(dòng)受限63（一）脾外傷脾動(dòng)脈造影（AngiographyofSplenicArtery）重度：脾破裂，大血管分之?dāng)嗔阎卸龋浩?nèi)、外有較大量對(duì)比劑外溢輕度：脾內(nèi)血腫，小范圍無(wú)血管區(qū)或少量對(duì)比劑外溢64（一）脾外傷USG（Ultrasonography）脾包膜下血腫脾包膜下扁長(zhǎng)形無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)散在細(xì)小回聲漂浮脾實(shí)質(zhì)回聲明顯受壓脾破裂脾增大，形態(tài)失常，包膜光帶連續(xù)性中斷破裂處回聲雜亂，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)有帶