一例腎上腺腫瘤術(shù)后合并上肢靜脈血栓的疑難病例討論

一例腎上腺腫瘤術(shù)后并發(fā)左上肢靜脈血栓患者的疑難病例討論01/02/護(hù)理難點(diǎn)討論03/總結(jié)病史匯報(bào)目錄第1章病史匯報(bào)一、病史匯報(bào)

患者：周XX性別：男

年齡：56歲

主訴：檢查發(fā)現(xiàn)左腎上腺包塊6月

診斷：左側(cè)腎上腺腫瘤

病史：08.01收入我科，生命體征：T：36.5℃，P：89次/分，R：20次/分,BP：109/75mmHg，SPO2：98%，隨機(jī)血糖：8.4mmol/L。

既往史：高血壓、甲狀腺切除術(shù)后

專科檢查：一、病史匯報(bào)診療過程：手術(shù)治療經(jīng)過：08.04在全麻下行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后給予抗感染、止血補(bǔ)液治療，于08.06拔除尿管，08.07拔除血漿管，傷口恢復(fù)好。一、病史匯報(bào)診療過程：特殊治療經(jīng)過：08.04手術(shù)當(dāng)日與麻醉恢復(fù)室護(hù)士交接時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左手及左前臂腫脹明顯伴疼痛，張力較高，皮膚潮紅，壓之呈白色，患者不能自主握拳，疼痛數(shù)字評分5分，給予75%酒精濕敷，抬高患肢。一、病史匯報(bào)診療過程：特殊治療經(jīng)過：日期08.0408.0508.0608.07治療過程左手及左前臂腫脹明顯伴疼痛，張力較高，皮膚潮紅，壓之呈白色，患者不能自主握拳，疼痛數(shù)字評分5分，給予75%酒精濕敷，抬高患肢請骨科會診后給予硫酸鎂局部濕敷，抬高患肢，活動肢端。（建議行B超檢查）左手及左前臂腫脹及疼痛未緩解，給予毫米波照射，繼續(xù)硫酸鎂濕敷左手及左前臂腫脹及疼痛未緩解皮溫、張力偏高，手背中央有1cm*cm水泡，給予毫米波照射，硫酸鎂及酒精濕敷，請靜療小組會診，指導(dǎo)硫酸鎂濕敷及使用握力球促進(jìn)血液回流，監(jiān)測臂圍。一、病史匯報(bào)診療過程：特殊治療經(jīng)過：日期08.0808.0908.1008.11-08.13治療過程左手及左前臂腫脹及疼痛未緩解，皮溫、張力略高，行左側(cè)上肢動靜脈B超檢查，結(jié)果：左上肢頭靜脈及貴要靜脈血栓、左上肢皮下組織水腫，請血管外科會診：地奧司明、七葉皂、利伐沙班、低分子肝素鈣抗凝消腫治療，繼續(xù)給予硫酸鎂濕敷，抬高患肢、制動、禁按摩熱敷，使用握力球促進(jìn)血液回流。左手及左前臂腫脹及疼痛稍好轉(zhuǎn)，皮溫、張力正常，訴左下肢外踝足跟腫痛，請神經(jīng)會診，行下肢靜脈B超未見異常，給予喜遼妥涂抹腫脹處每日3次及美洛昔康口服止痛治療。左上肢腫脹消退，左手背仍腫脹，手背中央水泡減小，左下肢外踝足跟處仍感疼痛，繼續(xù)喜遼妥涂抹腫脹處。左上肢腫脹消退，左手背仍腫脹，手背中央水泡減小，左下肢外踝足跟處仍感疼痛，繼續(xù)喜遼妥涂抹腫脹處。一、病史匯報(bào)診療過程：特殊治療經(jīng)過：日期08.1408.1508.1608.17-08.30治療過程左手背腫脹明顯減輕，手背中央水泡減小，前臂疼痛，復(fù)查B超：左上肢頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈血栓，請血管外科會診，建議定期復(fù)查D-二聚體。低分子肝素鈣Q12h皮下注射，請全院會診，會診意見：多因素導(dǎo)致血栓形成，不易接受溶栓治療，且上腔靜脈無法安置濾器，繼續(xù)給予藥物、低分子肝素鈣抗凝治療，喜遼妥繼續(xù)涂抹。左手背輕度腫脹，水泡已吸收，仍感左前臂疼痛，查D-二聚體：1.46mg/L，給予補(bǔ)液治療。左手背輕微腫脹，仍感左前臂疼痛，給予低分子肝素鈣及地奧司明、七葉皂抗凝治療，喜遼妥每天涂抹，行手臂屈伸運(yùn)動及抓握運(yùn)動。一、病史匯報(bào)診療過程：特殊治療經(jīng)過：日期08.3109.0109.02-09.1709.18治療過程左上肢靜脈B超：左上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈局部管腔血栓。D-二聚體：未見異常。仍感左前臂疼痛。復(fù)查D-二聚體正常，復(fù)查B超：左上肢、肘正中靜脈局部管腔血栓，左上肢頭靜脈血栓形成?；颊叱鲈阂?、病史匯報(bào)診療過程：特殊治療經(jīng)過：D-二聚體變化過程一、病史匯報(bào)診療過程：特殊治療經(jīng)過：上臂圍維度變化曲線圖第2章護(hù)理難點(diǎn)討論1.上肢靜脈血栓形成的觀察及處理2.血栓性靜脈炎的觀察及處理3.藥物外滲的觀察與處理護(hù)理難點(diǎn)討論1.上肢靜脈血栓的形成上肢靜脈解剖1.上肢深靜脈血栓：指血液在上肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常見于鎖骨下靜脈、腋靜脈及肱靜脈。上肢DVT約占所有DVT的4%~10%。2.上肢淺靜脈血栓：常由于淺靜脈穿刺、置管或輸液注藥導(dǎo)致管壁內(nèi)膜刺激，或者由于淺靜脈近段回流受阻，靜脈內(nèi)血流淤滯而形成，有時(shí)也可為深靜脈血栓累及淺靜脈所致。1血流滯緩術(shù)前活動減少：長期臥床，術(shù)后制動2血液高凝手術(shù)：血小板粘附行增大、數(shù)量增加，糖尿病、高血壓：刺激或激活凝血因子3血管壁損傷——淺靜脈血栓刺激性藥物的使用、反復(fù)靜脈穿刺、導(dǎo)管選擇不當(dāng)上肢靜脈血栓形成原因1上肢腫脹2疼痛3皮膚青紫4功能障礙臨床表現(xiàn)深靜脈血栓淺靜脈血栓——靜脈走行部位可觸摸到條索狀或團(tuán)狀腫塊，有疼痛感1D-二聚體2超聲檢查3靜脈造影4CT靜脈成像及磁共振靜脈成像5磁共振直接血栓成像輔助檢查30%Option323%Option11.選擇低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉治療、口服利伐沙班等2.抗凝時(shí)限：3-6個(gè)月(無具體時(shí)限)，定期隨訪B超、D-二聚體溶栓：早期恢復(fù)靜脈通暢，降低血栓形成綜合征抗凝治療——基本的治療手段治療56%Option247%Option41.急性期應(yīng)臥床休息，患肢高于心臟20cm，以利于上肢靜脈回流，減輕水腫。2.患肢制動、禁一切治療操作、按摩、熱敷，防止血栓脫落。3.選擇合適的藥物、方法濕敷局部。一般治療上肢DVT有抗凝禁忌、抗凝治療引起并發(fā)癥等情況下,可考慮置入上腔靜脈濾器。并發(fā)癥多：有上腔靜脈穿孔、上腔靜脈血栓形成、氣胸以及心臟壓塞等。上腔靜脈濾器置入觀察與護(hù)理病情觀察1.密切監(jiān)測生命體征，定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血四項(xiàng)2.觀察患肢腫脹情況，監(jiān)測臂圍，做好記錄。3.觀察患者的肢體皮溫、肢端皮膚色澤情況體位與患肢遠(yuǎn)端鍛煉1.患肢制動、禁止一切操作、按摩、熱敷擠壓等。2.適當(dāng)?shù)淖ノ招箦憻捒纱龠M(jìn)上肢靜脈血液循環(huán)：電子握力器、握拳鍛煉(頻率25次/分，時(shí)長2分鐘）觀察與護(hù)理飲食指導(dǎo)進(jìn)食低脂、高纖維素易消化的飲食——避免血液黏稠度增高，血液瘀滯加重血栓形成心理護(hù)理關(guān)心鼓勵(lì)患者，做好解釋工作、打消患者顧慮，使之積極配合治療淺靜脈血栓的預(yù)防1、輸液前檢查穿刺部位局部情況：根據(jù)病情選擇合適的留置針，嚴(yán)格無菌操作2、避免在同一靜脈同一血管反復(fù)穿刺3、輸入刺激藥物時(shí)，輸液速度不宜過快4、持續(xù)輸液者，及時(shí)更換液體防止回血，輸液過程中，回血堵塞針頭，及時(shí)更換針頭，避免血栓脫落。5、留置針留置時(shí)間72-96h，留置時(shí)間過長，以免造成血管內(nèi)皮損傷及感染，拔針時(shí)注意留置針的長度，避免針斷裂，遺留以內(nèi)2.血栓性靜脈炎的觀察與處理血栓性靜脈炎：指靜脈壁內(nèi)由于各種因素所致的炎癥反應(yīng)，同時(shí)伴有靜脈血栓形成的血管疾病。

根據(jù)病變部位不同：可分為淺靜脈炎和深靜脈炎（1）淺靜脈炎：常見于四肢部的大小隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈，以及曲張的靜脈?；贾植考t腫，疼痛，行走時(shí)加重，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)。（2）深部靜脈炎：常發(fā)生在下肢和骨盆內(nèi)靜脈。發(fā)病突然，患肢呈凹陷性腫脹，皮膚呈暗紅色，有廣泛的靜脈努張或曲張以及毛細(xì)血管擴(kuò)張，后期出現(xiàn)營養(yǎng)障礙性改變，伴有瘀積性皮炎、色素沉著或淺表性潰瘍，股、脛周徑較健肢粗1cm以上，行走時(shí)腫痛加重，靜臥后減輕，靜脈造影可見患肢深靜脈血管狹窄或堵塞。1血流瘀滯肢體制動、靜脈曲張2血液高凝手術(shù)、腫瘤、感染、肥胖、妊娠、感染3血管內(nèi)皮損傷靜脈置管、反復(fù)靜脈穿刺、使用刺激性藥物、外傷血栓性靜脈炎形成原因治療與護(hù)理1.抬高患肢、避免擠壓、按摩等，注意保暖，經(jīng)常做松拳握拳動作。2.喜遼妥外用：作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而具有抗血栓形成作用，可促進(jìn)它們的吸收，阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收。2.75%酒精濕敷:酒精有消毒防腐的作用，也有局部麻醉和止痛功效，還可使局部血管張,增強(qiáng)血液循環(huán),改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,且酒精易揮發(fā)，發(fā)時(shí)可帶走機(jī)體的熱量,使局部皮膚溫度降低而起到冷濕敷作用,增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗損傷的能力,減輕靜脈炎的程度治療與護(hù)理3.紅外線照射：適用于靜脈炎1期,每日2次/20~30min，可降低神經(jīng)末稍的興奮性,起止痛作用,還可擴(kuò)張毛細(xì)血管及小動脈,增強(qiáng)免疫力,促進(jìn)炎癥產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物的吸收和消散,減輕靜脈損傷。4.硫酸鎂濕熱敷:適用于靜脈炎Ⅱ度和Ⅲ度期。硫酸鎂濕熱敷因其高滲和穿透作用能促使局部血管擴(kuò)張、血流加速而促進(jìn)藥物的吸收,減少對血管內(nèi)壁的刺激,減輕水腫對局部組織的損傷;還可降低神經(jīng)細(xì)胞的興奮性而起止痛作用。治療與護(hù)理抗凝治療低分子肝素治療：觀察有無出血傾向、局部皮膚紅腫硬結(jié)情況，定期復(fù)查凝血指標(biāo)。30%Option323%Option11.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作原則，避免污染2.正確選擇穿刺部位，首選前臂的靜脈，對刺激性較強(qiáng)的藥物，不易選用手背、足背靜脈。3.控制輸液速度：高滲刺激性較強(qiáng)的藥物，輸液速度宜慢，偏癱患者選健側(cè)補(bǔ)液。4.選擇合適的針頭：對濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，要選用略長的針頭。5.輸液過程中要經(jīng)常巡視、觀察注射部位有無蒼白、水腫、變紅，傾聽患者主訴，一旦出現(xiàn)癥狀，即更換輸液部位。飲食：應(yīng)注意加強(qiáng)患者營養(yǎng)，攝入含豐富蛋白質(zhì)能量及維生素的飲食，以增強(qiáng)患者抵抗力嚴(yán)格遵守操作規(guī)程血栓性靜脈炎的預(yù)防56%Option247%Option41.對血管壁有刺激性的藥物，如化療藥物，首選中心置管。2.避免在原損傷部位及組織疤痕處重新穿刺，防止藥物再次刺激損傷血管,藥物濃度越高，聯(lián)合用藥越多，越易發(fā)生靜脈炎。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握配伍禁忌藥物適當(dāng)活動輸液肢體：促進(jìn)血液循環(huán)3.藥物外滲的觀察與護(hù)理藥物滲出及藥物外滲：藥物滲出：靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物滲出分級皮損的分期藥物性質(zhì)分類藥物滲出的處理--濕敷藥物1.50%硫酸鎂：能舒張血管平滑肌,使痙攣的外周血管擴(kuò)張,通過鎂離子的透入,改善組織與組織間隙細(xì)胞的滲透壓,達(dá)到局部滲出液的吸收和消腫目的不能用于高滲溶液的外滲濕敷2.75%-95%乙醇：具有高滲、揮發(fā)、消炎作用,局部濕敷后消腫、止痛,能迅緩解癥狀3.山莨菪堿：有松弛平滑肌、解除微血管痙攣?zhàn)饔谩穹竽艽龠M(jìn)藥物迅速滲透到皮下組織,使血管平滑肌松弛,局部血管擴(kuò)張,從而解除靜脈血管痙攣,改善微循環(huán),以利于滲漏液體的回吸收4.酚妥拉明：α腎上腺素受體阻滯藥，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力

藥物滲出的處理--濕敷藥物方法50%硫酸鎂濕敷：適用于陽離子溶液外滲的藥物，如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處，上蓋一層塑料薄膜，每4-6小時(shí)更換1次，持續(xù)濕敷。藥物滲出的處理--濕敷藥物方法酚妥拉明局部濕敷：適用于血管收縮性藥物方法：取酚妥拉明1ml（10mg）加生理鹽水50ml，取4層紗布浸濕藥液后覆蓋于患處，每次局部濕敷30min，每天早、中、晚各一次，持續(xù)濕敷。濕敷時(shí)間均3-7d。喜遼妥外用：能阻止炎性細(xì)胞在血管壁附著，降低血液粘度，增加血流量，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)皮膚營養(yǎng)供給，并能迅速緩解疼痛和壓迫感，對皮膚無刺激藥物滲出的處理--常見藥物外滲處理一：甘露醇1、停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時(shí)應(yīng)選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕（47℃）敷對甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。如超過24h不可熱敷，此時(shí)局部皮膚由白轉(zhuǎn)為暗紅，產(chǎn)生局部充血，若局部進(jìn)行熱敷使溫度增高、代謝加快、耗氧增加，會加速組織壞死。2、禁用50%硫酸鎂液濕敷，推薦使用山莨菪堿二：垂體后葉素予50%硫酸鎂濕敷，外周保鮮膜包裹使其處于濕潤狀態(tài)，維持24小時(shí)，每日1次更換。抬高肢體三：氯化鉀可用1%普魯卡因做局部封閉，50%的硫酸鎂濕敷藥物滲出的處理--常見藥物外滲處理四：鈣劑1、抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。2、用0.25%-0.5%普魯卡因封閉療法。3、局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液有丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。4、50%硫酸鎂溶液熱敷5、TDP燈局部照射。藥物