介入手術(shù)分級管理和手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)制度

介入手術(shù)分級管理和手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)制度我院各?？平槿朐\療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)制度參考衛(wèi)生行政部門頒布的管理技術(shù)規(guī)范行，由科室主任具體負(fù)責(zé)，醫(yī)院相關(guān)職能部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)管理。我院介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)根據(jù)介入手術(shù)分級和介入醫(yī)師實際介入手術(shù)水平?jīng)Q定。第一條分級原則：按住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師進(jìn)行介入手術(shù)分級制。第二條介入手術(shù)醫(yī)師分級：根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有介入手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且取得相關(guān)專科介入培訓(xùn)合格證或經(jīng)過相關(guān)?？平槿朐\療系統(tǒng)培訓(xùn)1年并合格。（一）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師臨床工作不滿3年，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作不滿2年者。（二）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師臨床工作3年以上，或碩士生畢業(yè)，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。（三）低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作不滿3年，或臨床博士生畢業(yè)從事臨床工作不滿2年者。（四）高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)從事臨床工作2年以上者。（五）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作不滿3年者。（六）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。（七）主任醫(yī)師。第三條手術(shù)分類：主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，將手術(shù)分為：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第四條各級醫(yī)師手術(shù)范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步參加并熟練掌握一級手術(shù)，可參加級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參加三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參加一些四級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步進(jìn)行四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行四級手術(shù)，可根據(jù)實際情況單獨完成分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是進(jìn)行新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。（八）具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的進(jìn)修醫(yī)師、臨床研究生的手術(shù)范圍同住院醫(yī)師，但仍須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。第五條手術(shù)審批權(quán)限（一）日常手術(shù)1、一級手術(shù)：由主治醫(yī)師以上審批并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級手術(shù)：由副主任醫(yī)師以上審批，高年資主治以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。5、開展重大的新手術(shù)或探索性手術(shù)項目，需報醫(yī)務(wù)部，并經(jīng)過相關(guān)評審后方能實施。（二）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告上級醫(yī)師審批，必要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在緊急搶救的情況下，請示上級醫(yī)師的同時，也須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。（三）外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀外出會診介入手術(shù)時，必須嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及《惠州市第一人民醫(yī)院會診制度》要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的介入手術(shù)不得超出其按本規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。（四）特殊介入手術(shù)凡屬下列情況之一的可視為特殊介入手術(shù)：1、患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士等。2、患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者。3、可能引起司法糾紛的。4、高風(fēng)險手術(shù)。5、其他相當(dāng)以上情形的手術(shù)。以上特殊手術(shù)需經(jīng)科內(nèi)討論，科主任或首席介入專家簽名上報醫(yī)務(wù)部審批備案，必要上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。（五）其他科主任對手術(shù)的質(zhì)量和安全負(fù)責(zé)，有權(quán)對各級介入醫(yī)師手術(shù)范圍根據(jù)醫(yī)師的實際介入手術(shù)水平進(jìn)行調(diào)整。對業(yè)務(wù)好、能力強(qiáng)的醫(yī)師可批準(zhǔn)主持超過其手術(shù)范圍的手術(shù)，但原則上只能越級一級，井須向醫(yī)務(wù)部備案：對能力和經(jīng)驗不足，不能勝任其手術(shù)范圍的醫(yī)師，則應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)，先做較低難度的手術(shù)，經(jīng)審批后方可進(jìn)行相應(yīng)級別的介入手術(shù)。第六條邀請外院執(zhí)業(yè)醫(yī)師來我院參加手術(shù)，專科主任或首席介入專家必須上上報醫(yī)務(wù)部審批，并按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)手續(xù)并備案。第七條外籍或境外醫(yī)師來院執(zhí)業(yè)（手術(shù)）按國家有關(guān)規(guī)定審批。第八條介入手術(shù)分級具體內(nèi)容根據(jù)我院介入診療當(dāng)前開展的實際水平狀況，結(jié)合介入診療技術(shù)相關(guān)管理規(guī)范，暫定介入手術(shù)分級具體內(nèi)容如下。根據(jù)醫(yī)院實際情況，本院可每三年調(diào)整一次手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，每2年對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定一次。一級手術(shù)：綜合介入：一般動靜脈造影術(shù)和其他部位插管造影術(shù)；一般部位的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)；經(jīng)皮肝穿；膽道造影術(shù)；腹腔置管引流術(shù)；中心靜脈置管術(shù)；胃十二指腸營養(yǎng)管置入術(shù)；各個部位膿腫、囊腫穿刺引流術(shù)；經(jīng)皮瘤內(nèi)注藥術(shù)；經(jīng)皮一般畸形血管硬化術(shù)；經(jīng)T型管取石術(shù)外周血管介入：主動脈造影術(shù)；四肢動脈造影術(shù)；腹腔干、肝、牌動脈造影術(shù)；腸系膜上、下動脈造影術(shù)；腎動脈造影術(shù)；間接性門靜脈造影術(shù)；上、下腔靜脈造影術(shù)；四肢靜脈造影術(shù)；肝、腎靜脈造影術(shù)二級手術(shù)綜合介入：各部位腫瘤化療灌注術(shù)；輸卵管再通術(shù)；肺大皰及胸膜腔固化術(shù)；經(jīng)導(dǎo)管選擇性動靜脈血樣采集術(shù)；經(jīng)皮注射無水酒精治療腫瘤術(shù)；鼻淚管成形術(shù)；經(jīng)皮腰椎間盤切吸/激光氣化/臭氧注射術(shù)；肝，腎囊腫硬化術(shù)；透視下金屬異物取出術(shù)外周血管介入：透視下深靜脈穿刺置管術(shù)；頸、椎動脈造影術(shù)；肺動脈造影術(shù)；選擇性臟器動脈造影術(shù)及藥物灌注；經(jīng)皮體表一般畸形血管硬化術(shù)；透析瘺管再通術(shù)三級手術(shù)綜合介入：經(jīng)皮經(jīng)肝食道胃底靜脈栓塞術(shù)；經(jīng)皮穿刺膽汁引流術(shù)；脾動脈栓塞術(shù)；宮外孕介入治療術(shù)；經(jīng)皮胃造痿術(shù)；精索靜脈/卵巢靜脈曲張硬化栓塞術(shù)；外周動脈/靜脈栓塞術(shù)頸外動脈分支栓塞/化療術(shù)；經(jīng)皮椎體成形/椎體后凸成形術(shù)（除外上段胸椎和頸椎）；心血管內(nèi)異物取出術(shù)；特殊部位經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)（縱膈/胰腺等）；經(jīng)皮穿刺腫瘤物理消融術(shù)（射頻/微波/激光/冷凍）；腫瘤栓塞術(shù)；經(jīng)皮腎造痿術(shù)外周血管介入：經(jīng)皮經(jīng)肝（脾）門靜脈、肝靜脈造影術(shù)；肺動脈經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓清除術(shù)；主動脈、四肢動脈經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓清除術(shù)；除腦、心臟外的臟器動脈經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓清除術(shù)；四肢動脈血管成形術(shù)；腎動脈（含其他內(nèi)臟動脈）血管擴(kuò)張成形術(shù)；支氣管動脈栓塞術(shù)（止血為目的）；除顱內(nèi)血管、心臟冠狀血管、主動脈外的動脈瘤、假性動脈瘤栓塞、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；脾、甲狀腺動脈栓塞術(shù)（消除功能為目的）；肢體動靜脈瘺栓塞、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；除腦、心臟外的臟器動靜脈痿栓塞、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；上下腔靜脈濾器置入術(shù)、取出術(shù)；腎、肝移植術(shù)后血管吻合口狹窄血管擴(kuò)張成形術(shù)；血管內(nèi)異物取出術(shù)；腔靜脈、四肢靜脈經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓清除術(shù)；除腦、心臟外的臟器靜脈導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓清除術(shù)；四肢靜脈血管擴(kuò)張成形術(shù)；除腦、心臟外的臟器靜脈血管擴(kuò)張成形術(shù)；下肢淺靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)、射頻消融術(shù)、硬化術(shù)；除顱內(nèi)血管、心臟冠狀血管，肺動脈、支氣管動脈外的動脈栓塞術(shù)（止血為目的）；精索、卵巢靜脈曲張硬化、栓塞術(shù)；盆腔靜脈曲張硬化、栓塞術(shù)。四級手術(shù)綜合介入：顱面部血管疾病的無水酒精/硬化劑治療術(shù)；經(jīng)皮頸椎間盤切吸/激光氣化/臭氧注射術(shù)；氣管支氣管支架植入術(shù)；上段胸椎和頸椎經(jīng)皮椎體成形/椎體后凸成形術(shù)；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）；頭頸部放射性粒子植入術(shù)；顱面部高血循病變的輔助性介入栓塞術(shù)；膽道支架植入術(shù)；消化道支架植入術(shù)；經(jīng)皮血管藥盒置入術(shù)；泌尿系支架置入術(shù)；各部位腫瘤的放射性粒子植入術(shù)（頭頸部除外）；其他準(zhǔn)子臨床應(yīng)用的新技術(shù)外周血管介入；頸動脈血管成型、支架植入術(shù)；椎動脈血管成型、支架植入術(shù)；顱面部管瘤硬化、栓塞術(shù)；頸外動靜脈瘺、假性動脈瘤栓塞術(shù)；主動脈成形術(shù)；主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）；布-加綜合征血管成形、支架植入術(shù)；動、靜脈藥盒植入術(shù)；肢體動脈斑塊旋切術(shù)、超聲消融術(shù)；其他準(zhǔn)予臨床應(yīng)用的新技術(shù)5、開展重大的新手術(shù)或探索性手術(shù)項目，需報醫(yī)務(wù)部，并經(jīng)過相關(guān)評審后方能實施。6、開展衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項目需要衛(wèi)生行政部門審批許可。7、開展臨床試驗的手術(shù)項目必須獲得倫理委員會許可。介入手術(shù)管理制度凡需要手術(shù)治療的病人，應(yīng)明確診斷，嚴(yán)格手術(shù)指征，作好術(shù)前各項準(zhǔn)備，并需征病人家屬或單位簽字同意。較大或復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論，需請示報告的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師施行手術(shù)或負(fù)責(zé)手術(shù)指導(dǎo)。參加手術(shù)人員應(yīng)準(zhǔn)時入導(dǎo)管室，按規(guī)定步驟洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。手術(shù)時應(yīng)有固定巡回護(hù)士負(fù)責(zé)供應(yīng)工作。巡回護(hù)士術(shù)前、術(shù)后應(yīng)詳細(xì)清點介入耗材、敷料等數(shù)目。手術(shù)前一天，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)填好手術(shù)通知單，手術(shù)特殊需要的介入耗材及注意事項應(yīng)于備注中填寫清楚，經(jīng)介入手術(shù)醫(yī)生簽名后，于上午10時以前送導(dǎo)管室（急癥例外），同時開手術(shù)醫(yī)囑，檢查手術(shù)前護(hù)理工作實施情況并作好查對工作。手術(shù)時，麻醉師、護(hù)士、術(shù)者和助手應(yīng)密切配合，如術(shù)中遇到疑難問題及意外，立即請示上級醫(yī)師協(xié)助處理。術(shù)畢拔管時和壓迫止血后，應(yīng)檢查異物存留和相關(guān)穿刺部位有無出血，嚴(yán)格執(zhí)行介入耗材清點查對制度，杜絕差錯事故。手術(shù)結(jié)束后須待病情允許，方可將病人送回病房，手術(shù)者需向病房值班人員交待\Y*■、'八■，I[1*—r-.r*注意事項。手術(shù)后，開好術(shù)后醫(yī)囑，及時寫好手術(shù)記錄及術(shù)后病志，對需要研究的病例應(yīng)組織討手術(shù)部位標(biāo)識制度為加強(qiáng)對手術(shù)患者的醫(yī)療安全管理，促使臨床醫(yī)師準(zhǔn)確掌握患者信息，保證手術(shù)患者正確、手術(shù)部位正確、手術(shù)方式正確，保障手術(shù)安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯，防范醫(yī)療事故的發(fā)生并確保病人生命安全，根據(jù)國家相關(guān)制度、規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定手術(shù)部位識別標(biāo)識制度。一、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《圍手術(shù)期管理制度》、《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風(fēng)險評估制度》。二、手術(shù)病人術(shù)前必須做好識別標(biāo)識。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師用黑色或藍(lán)色筆在手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，以“+”號作為識別標(biāo)識三、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)告知患者標(biāo)識的意義，邀請患者及家屬參與對手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認(rèn)。四、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)

時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記，各科手術(shù)部位標(biāo)識及要求見下表；科室手術(shù)部位標(biāo)識要求（非特殊說明，識別標(biāo)識統(tǒng)一采用“+”號）胃腸外科，肝膽、小兒外科以記號筆標(biāo)識于相應(yīng)手術(shù)體表部位，腹腔鏡手術(shù)在近臍孔用“f”標(biāo)識。骨科，手足整形外科以記號筆標(biāo)識于手術(shù)部位體表，手術(shù)側(cè)已行包扎固定者，手術(shù)標(biāo)識標(biāo)記于包扎敷料上。耳鼻喉頭頸外科以記號筆標(biāo)識于手術(shù)側(cè)耳后體表分別以“E”一“耳”“N”一“鼻”，“T”一“喉”表示。泌尿外科以記號筆標(biāo)識于手術(shù)部位體表，如“膀胱、前列腺”等部位，標(biāo)識于恥骨區(qū)體表。神經(jīng)外科以記號筆標(biāo)識于患側(cè)體表，經(jīng)鼻蝶手術(shù)以記號筆標(biāo)識于患者鼻翼。乳腺外科以記號筆標(biāo)識于手術(shù)側(cè)鎖骨中線第一肋間體表，方便入室前核對。心胸外科以記號筆標(biāo)識于患側(cè)腋中線，若病變位于縱隔，以記號筆標(biāo)識于，胸骨正中。眼科以記號筆標(biāo)識于患側(cè)眉上方正中，以“▽”表示婦科以記號筆標(biāo)識于手術(shù)部位體表：開腹手術(shù)在下腹正中線用“|”標(biāo)識；腹腔鏡手術(shù)在近臍孔用“f”標(biāo)識；陰式手術(shù)在下腹恥骨聯(lián)合上方用“1”標(biāo)識。口腔科手術(shù)部位體表；以口裂線及面部中線為坐標(biāo)，分四個象限，標(biāo)識于同側(cè)的上唇或下唇。脊柱骨折不方便翻動查看體表標(biāo)識者，標(biāo)識標(biāo)記于右側(cè)頸部側(cè)面體表（頸椎）或腋中線水平（胸、腰椎），頸椎體表標(biāo)識以“C+相應(yīng)椎體數(shù)字，如C3”表示，胸椎以“T+相應(yīng)椎體數(shù)字，如T6，T8-9”表示，腰椎以“L+相應(yīng)椎體數(shù)字，如L3-4”表示。進(jìn)入手術(shù)間擺好體位后，手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)切口處畫線并與麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同核對。五、 病房責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位），經(jīng)查對確認(rèn)無誤后，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。六、 手術(shù)前一天，病房責(zé)任護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對患者腕帶、標(biāo)識是否與醫(yī)囑相符。七、接病人時，手術(shù)室護(hù)士依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護(hù)士及患者或家屬三方共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標(biāo)識，確認(rèn)無誤后雙方簽字，方可將患者送到手術(shù)間。若無標(biāo)識，手術(shù)室護(hù)士有權(quán)拒絕接收，相應(yīng)責(zé)任由手術(shù)醫(yī)師承擔(dān)。八、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉開始前和手術(shù)開始前，嚴(yán)格按照《手術(shù)安全核查制度》依次進(jìn)行核對，查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)識，并查對術(shù)前切口標(biāo)識是否和患者即將的手術(shù)部位一致，特別是涉及側(cè)別和相鄰的部位，再次確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位體表標(biāo)識。經(jīng)反復(fù)核對后，方可開始麻醉、手術(shù)。若無標(biāo)識或標(biāo)識與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)識準(zhǔn)確、清楚方可進(jìn)行麻醉。九、術(shù)后患者離開手術(shù)室前再次核查實際手術(shù)方式是否與手術(shù)患者及部位相符。切實做到手術(shù)麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前“三確認(rèn)”。十、本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。手術(shù)醫(yī)師定期能力評價再授權(quán)管理制度手術(shù)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點科室，手術(shù)資格準(zhǔn)入評價再授權(quán)是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為加強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)管理，做好各級醫(yī)師的手術(shù)資格準(zhǔn)入評價再授權(quán)審批工作，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《手術(shù)分級管理制度》、《非計劃再次手術(shù)管理制度》，結(jié)合我院實際情況特制定本制度。一、指導(dǎo)思想（1）本制度旨在進(jìn)一步加強(qiáng)本院手術(shù)管理，防范手術(shù)風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量。（2）在做好手術(shù)資格準(zhǔn)入審批的同時，動態(tài)評價已準(zhǔn)入手術(shù)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力和技術(shù)水平，更好地滿足患者的醫(yī)療需求和提高手術(shù)醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平。二、考核組織醫(yī)療技術(shù)管理委員會負(fù)責(zé)制定手術(shù)醫(yī)師定期能力評價再授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院一、二、三、四級手術(shù)已準(zhǔn)入臨床醫(yī)師進(jìn)行定期能力評價再授權(quán)，定期監(jiān)督管理手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度的執(zhí)行，對違反手術(shù)醫(yī)師定期能力評價再授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)給予處罰。醫(yī)療技術(shù)管理委員會下設(shè)辦公室于醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)技術(shù)授權(quán)的日常事務(wù)性工作的執(zhí)行。三、手術(shù)醫(yī)師定期能力評價程序（一）手術(shù)醫(yī)師能力評價周期為每年評價一次。（二）評價標(biāo)準(zhǔn)1對本級別手術(shù)種類完成80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯或事故者，可授予同級別手術(shù)權(quán)限：預(yù)申請晉升高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到完成本級別手術(shù)80%以上條件外，尚同時具備以下條件：（1）獲得相應(yīng)手術(shù)級別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；（2）承擔(dān)本級別手術(shù)時間滿兩年度；（3）承擔(dān)本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故發(fā)生（以院內(nèi)通報為準(zhǔn)）；（4）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成高一級別手術(shù)5例以上者。手術(shù)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論給予降低個級別手術(shù)權(quán)限半年至1年。若給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟(jì)損失的按照醫(yī)院規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯法律的依法追究法律責(zé)任。（1）擅自開展衛(wèi)生部明令廢除或者禁止使用的手術(shù)技術(shù)的；（2）從事手術(shù)技術(shù)的關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的；（3）擅自開展存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患的手術(shù)技術(shù)的；（4）擅自開展存在倫理缺陷的手術(shù)技術(shù)的；（5）擅自開展臨床應(yīng)用效果不確切的手術(shù)技術(shù)的；（6）未經(jīng)審批重新開展中止1年以上的手術(shù)技術(shù)的；（7）1年內(nèi)在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生1起嚴(yán)重并發(fā)癥（經(jīng)院內(nèi)核實通報為醫(yī)師過失），引起嚴(yán)重不良后果；（8）未取得該項手術(shù)準(zhǔn)入資格擅自主刀開展此項手術(shù)或進(jìn)行此項手術(shù)環(huán)節(jié)操作出現(xiàn)不良后果的；（9）1年內(nèi)因醫(yī)源性非計劃再次手術(shù)發(fā)生造成不良后果（經(jīng)院內(nèi)核實通報）達(dá)到1例及以上；（10）未經(jīng)患者本人或家屬同意開展的手術(shù)給患者和家屬造成重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的。四、評價程序1、科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評定小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室開展的手術(shù)進(jìn)行梳理、討論對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行評定，擬定新年度各級手術(shù)醫(yī)師手術(shù)級別及手術(shù)范圍并填寫《手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表》（見附件一），提交醫(yī)務(wù)部審核。2、醫(yī)療技術(shù)管理委員會審批后，再次授予相應(yīng)手術(shù)級別；3、申請晉升高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需書寫述職報告，經(jīng)科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評定小組討論通過后報醫(yī)務(wù)部審核，如有職稱變更的，提交相關(guān)證明。4、醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)專家小組，對其進(jìn)行技能考核評估，考核通過后授予相應(yīng)級別手術(shù)權(quán)限。5、對被降低手術(shù)級別權(quán)限的醫(yī)師，期限滿后由醫(yī)師本人提出申請，填寫《醫(yī)師手術(shù)能力定期評估與再授權(quán)申請表》提交醫(yī)務(wù)部，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會審批通過后，恢復(fù)原有的手術(shù)級別權(quán)限。6、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入資質(zhì)授權(quán)管理制度一、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)授權(quán)管理范圍包括：（一）處方授權(quán)（含普通處方、急診處方、抗菌藥物處方、麻醉和精神類藥物處方）；（二）手術(shù)授權(quán)；（三）麻醉授權(quán)；（四）腔鏡授杉；（五）介入授權(quán)；（六） 特殊檢查授權(quán)：超聲影像科（B超檢查）、影像放射科（CT檢查、核磁共振檢查、X片、DR片等）、內(nèi)鏡室（胃鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查、ERCP、尿動力學(xué)檢查等）、介入室（血管造影檢查）、病理科、檢驗科、核醫(yī)學(xué)科等；（七） 高風(fēng)險診療操作授權(quán)。二、各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔(dān)相應(yīng)治療手段的范圍與類別。每兩年對醫(yī)師（特殊專業(yè)操作人員）進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。三、醫(yī)院設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成的醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評小組（下稱授權(quán)考評小組）。根據(jù)國家衛(wèi)計委有關(guān)要求，負(fù)責(zé)制定和定期更新醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)權(quán)限目錄，審核并授予各醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)和權(quán)限，定期對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行能力評價及再授權(quán)。四、醫(yī)務(wù)部是醫(yī)師資格與分級授權(quán)的院級監(jiān)管部門和授權(quán)的責(zé)任科室。依據(jù)本人申請、科室意見，組織醫(yī)院授權(quán)考評小組審批各級醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)和分級授權(quán)，同時醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)各科相關(guān)資料備案并協(xié)助授權(quán)考評小組擔(dān)負(fù)授權(quán)管理的監(jiān)管職責(zé)。五、科室是醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、分級授權(quán)的執(zhí)行部門?？剖医⑨t(yī)務(wù)人員資質(zhì)、授權(quán)管理檔案，做好各級專業(yè)醫(yī)師和專業(yè)技術(shù)人員的管理，定期開展相關(guān)知識培訓(xùn)，并建立第二類、第三類和高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)檔案，定期對醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能、工作質(zhì)量、本職工作完成情況進(jìn)行評價、考核，并根據(jù)相關(guān)資料對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)能力進(jìn)行再評價，同時定期將相關(guān)資料上報備。六、科室醫(yī)技人員可以根據(jù)自身能力和執(zhí)業(yè)范圍申請相關(guān)技術(shù)授權(quán)，并按照法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度的相關(guān)要求開展醫(yī)療服務(wù)。各醫(yī)技人員有義務(wù)配合科室、醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)授權(quán)準(zhǔn)入相關(guān)監(jiān)管工作的開展。七、資質(zhì)授權(quán)程序：（一） 本人提出書面申請f科室依據(jù)申請人專業(yè)技術(shù)資格，受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年