泌尿課件：泌尿系腫瘤完整版

1TumorsofUrinarySystemInstructor:Prof.YueminWangM.D.,

ChiefPhysicianDepartmenofUrologyShanghaiEastHospitalTONGJIUNIVERSITY23泌尿系統(tǒng)腫瘤授課綱要教學目的1.熟悉腎臟腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。3.掌握前列腺腫瘤、睪丸的診斷和處理原則。3.熟悉膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。教學內(nèi)容及重點1.腎癌的臨床分期。2.膀胱腫瘤的病理分級和分期3.膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)和處理原則。4.前列腺癌的診斷及治療方法。4第五十九章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤TumorsofUrinarySystem第一節(jié)腎腫瘤(TumorsoftheKidney)一、腎細胞癌(RenalCellCarcinoma,RCC)

起源于腎小管上皮originatedinRTE細胞。占原發(fā)性腎accountfor85%惡性腫瘤的85％。primarytumors（renaltubularepithelium）5病理

Pathophy-

siology

透明細胞

Clear-cell

pattern

80%為透明細胞型Etiology(病因）smoking;familiainheretanceSpindal-cellpattern梭形細胞Pathophysiology

—classification

Granular-cellpattern顆粒細胞7臨床表現(xiàn)

早期:無癥狀；晚期:腎癌三聯(lián)癥。1．血尿<50%2．腰痛<50%3．腫塊<30%1+2+3<10%

(其他：繼發(fā)性精索靜脈曲張；內(nèi)分泌腎外表現(xiàn)；非內(nèi)分泌腎外表現(xiàn)。8臨床表現(xiàn)

ClinicalPresentationearly:asymptom,nonpalpabal；advace:LocalTumorGrowth1Hematuria（<50%）2Flank?pain（<50%）

3Abdominal?mass腎癌三聯(lián)癥（1+2+3<10%）

triplesymptomofRCC(其他：繼發(fā)性精索靜脈曲張；內(nèi)分泌腎外表現(xiàn)；非內(nèi)分泌腎外表現(xiàn)。9診斷臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)血尿、疼痛和腫塊時已非早期。B超檢查；靜脈尿路造影（KUB+IVU）；CT；MRI；腎動脈造影。10

Diagnosis(診斷)Ultrasound:space-occupying(solidmass)CT:mostvaluableinvestigationMRU:patientallergictoioniccontrastmedia.Renalarteriography:showtumorvascularpatternKUB+IVU

:calycealorpelvisdisorders11B超12IVU13CT14MRI15腎動脈造影16Staging

(Robsonstagingsystem)

stageITumorwithincapsule

stageIITumorinvasionofperinephricfat(confinedtoGerotafascia)17Staging

(Robsonstagingsystem)

stageIIITumorinvolvementofregionallymphnodesand/orrenalveinandcava

stageIVAdjasentorgansordistantmetastases18T分期示意圖ⅠⅡⅢⅣGerota筋膜腰大肌下腔靜脈19

T1期，局限腎內(nèi)，<7cm；

T2期，局限腎內(nèi)，>7cm；

T3期，侵犯腎靜脈或腎上腺，腎周組織，

未超出腎筋膜；

T4期，超出腎筋膜。

區(qū)域淋巴結(jié)：N1,單個區(qū)域，N2，多個區(qū)域；

遠處轉(zhuǎn)移：M0，無遠處轉(zhuǎn)移，M1，有遠處轉(zhuǎn)移

（轉(zhuǎn)移途徑：沿腎靜脈,淋巴轉(zhuǎn)移）。腫瘤分期

(2002年AJCCTNM分期)：20

治療根治性腎切除術(shù)（Radicalnehrectomy）；T1T2；T3（擴大根治性腎切除術(shù)？）；保留腎組織的腎部分切除術(shù)(Nepron-sparingpartialnephrectomy)；RobsonⅠ，雙側(cè)腎腫瘤，孤立腎腎腫瘤，<3cm,有包膜（剜除）

21

治療介入治療(Interventionaltherapy)；T4期，腫瘤>7cmRobsonT1期T2T3期(新輔助治療)

其他：免疫治療(Immunotherapy)?；煟–hemotherapy）

22病例.女性，26歲；一周前當?shù)乩心甓润w檢B超發(fā)現(xiàn)右腎有不明腫塊，未說明腫塊的大小，與周圍組織臟器的關(guān)系。無癥狀（疼痛，血尿，排尿不適，外傷病史）。體檢：血壓120/80mmHg。未捫及明顯包塊，雙腎區(qū)無隆起，無叩痛。首先應采取檢查項目：CTMRIIVU24診斷與治療步驟CT檢查診斷：治療：右側(cè)腎臟實質(zhì)中部可見一大小31mm×35mm,形態(tài)尚規(guī)則，邊緣欠清楚，內(nèi)部質(zhì)地分布不均勻，與腎實質(zhì)分界不清。右腎實性占位，血供豐富。

IVU檢查右側(cè)腎中極占位。

右腎癌（RobsonⅠ期）（腹腔鏡下）右腎癌根治術(shù)25病例二男性，61歲；患者5日前無明顯誘因下出現(xiàn)肉眼血尿一次，尿色淺紅，為全程肉眼血尿；無尿頻尿急尿痛，無排尿不暢及排尿中斷，無腰酸腰痛，無發(fā)熱；體檢：血壓140/80mmHg。左側(cè)腰部，肋下可捫及包塊，輕度叩痛。26診斷與治療步驟B超檢查CT檢查診斷：左側(cè)腎臟實性異常回聲，約80×77mm，考慮腎MT可能。左腎癌，左腎血管周圍淋巴結(jié)。左腎癌（RobsonIV期）MRI檢查左腎癌可能性大，左腎靜脈及下腔靜脈癌栓形成，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腰椎轉(zhuǎn)移、左側(cè)腰大肌受侵犯骨顯象全身骨骼顯象見第二腰椎處異常放射性攝取增高影。

治療選擇：根治性腎切除部分腎切除介入化療結(jié)果左腎動脈介入化療治療29MRIvsCT30腎動脈選擇性介入化療栓塞術(shù)31小結(jié)

∞80%為透明細胞癌

∞Robson將腎癌分為4期

∞越來越多的腎癌的病人在體檢（B超）中偶然發(fā)現(xiàn)。腎癌三聯(lián)癥<10%

∞腎癌的臨床分期主要依據(jù)影像學檢查?！拗委煼椒ㄖ饕懈涡阅I切除術(shù)，保留腎組織的腎部分切除術(shù)，介入治療。32第二節(jié)膀胱腫瘤在我國，膀胱腫瘤居男性腫瘤的第8位，是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤（上海：第七位）33第二節(jié)膀胱腫瘤

病因：吸煙接觸質(zhì)致癌物炎癥、異物刺激其他：如藥物、癌基因/抑癌基因341．組織類型

上皮性腫瘤：移行上皮癌（95％），淺表型80％，浸潤型20％病理：35腺癌（2～3％）鱗狀細胞癌（2～3％）

生物學行為同浸潤型腫瘤

病理：36

2．分級：1級（G1）:腫瘤的細胞分化良好；2級（G2）:腫瘤的細胞中等度分化；3級（G3）:為不分化的腫瘤細胞。分級，一般與浸潤性呈正比。病理：37原位癌

乳頭狀癌

浸潤癌3．分期（TNM分期）：T2aT2bT338CIS(UrothealialCancerHistology)原位癌

CISischaracterizedasnonpapillary,flat,high-gradetumorsinwhichthesurfaceepitheliumcontainscancercells(Sauteretal,2004).Thereisseverenuclearatypia,lossofcellularpolarity,andanoncohesivecellularstructure.Thecellsarelarge,pleomorphic,chromatinclumping,andabnormalmitoticfiguresarecommon.Lossofumbrellacellsisacharacteristic,separatingCISfromdysplasia.39病理原位癌：細胞分化不良；常與惡性度高、浸潤深的膀胱癌同時存在

404．膀胱腫瘤轉(zhuǎn)移途徑：

淋巴轉(zhuǎn)移，閉孔淋巴結(jié)最常見；

血行轉(zhuǎn)移見于晚期病例；

直接擴散與周圍臟器或盆腔

粘連固定；

細胞種植腫瘤細胞直接脫落。

病理：41臨床表現(xiàn)

Hematuria(gross,painless,13%to34.5%)

Mass下腹部腫塊

Odynuria尿痛,Urineurgency/frequency(Thepresenceofirritativevoidingsymptomsmaydoubletherisk,especiallyforCIS)

42診斷癥狀和體格檢查膀胱鏡檢查（組織活檢）影像學診斷：B超，IVP尿液脫落細胞學檢查膀胱雙合診腫瘤標志物的測定UrineMarkers

MEDIANRANGE(MINIMUMMEDIANRANGE(MINIMUMSENSITIVITY(%)%–MAXIMUM%)SPECIFICITY(%)%–MAXIMUM%)BTAstat7024-897552-93BTAtrak6957-796548-95NMP227347-1008056-95FDP6152-817975-96ImmunoCyt8350-1008069-90Cytometry6045-838036-87Quanticyt5945-697970-93Hb-dipstick5241-958268-93LewisX8380-898580-86FISH8473-929592-10044

治療淺表性癌原位癌浸潤性癌腔內(nèi)手術(shù)開放手術(shù)隨訪腔內(nèi)手術(shù)部分膀胱切除術(shù)膀胱灌注復發(fā)、進展膀胱全切除尿流改道無效、進展腔內(nèi)手術(shù)膀胱灌注45IntravesicalImmunotherapy/ChemotherapyTa，Cis,T1:BCG

（BacillusCalmette-Guérin,卡介苗）:

120mg+生理鹽水2.MMC(MitomycinC,絲裂霉素C)：細胞毒性藥物20mg+生理鹽水3.Doxorubicin/epirubicin/Valrubicin:阿霉素類：

50mg+生理鹽水Onceaweek*8,Onceamonth

(

2years)治療：TURBt

/全膀胱切除術(shù)46

治療膀胱內(nèi)灌注藥物的選擇：適用所有淺表腫瘤，包括Ta，Tis：1.卡介苗（BCG）:免疫制劑，120mg+生理鹽水2.絲裂霉素C(MMC)：細胞毒性藥物20mg+生理鹽水3.表阿霉素：細胞毒性藥物50mg+生理鹽水每周一次*8次，改每月一次至2年。TURBt

/全膀胱切除術(shù)47小結(jié)

∞膀胱癌最常見的組織類型為移行上皮細胞癌；

∞膀胱癌最常見的癥狀為無痛性全程肉眼血尿；

∞確診依賴于膀胱鏡下腫瘤組織活檢；

∞臨床分期為4期，依生物學行為分為原位癌，乳頭狀癌和浸潤癌，乳頭狀癌最常見；∞治療方法主要有TURBt（術(shù)后需行膀胱灌注治療）和全膀胱切除。48第三節(jié)前列腺癌前列腺癌（carcinomaofprostate）：老年男性，自然病史獨特。我國發(fā)病率低（歐美國家的1/40），但呈顯著增長趨勢（5年發(fā)病率增加171%）。49前列腺癌的病因1.相關(guān)因素：（1）年齡（2）遺傳學因素（3）飲食（4）性激素。2.病因?qū)W說：（1）激素學說：青春期前切除睪丸者，不發(fā)生前列腺癌；前列腺癌患者切除兩側(cè)睪丸或抗雄激素治療后，可以抑制或延緩其發(fā)展。（2）癌基因?qū)W說：正常生物紉胞中存在著原癌基因及抑癌基因。原癌基因的活化和抑癌基因的失活在惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。50前列腺分區(qū)，外周區(qū)、中央?yún)^(qū)、移行區(qū)。

外周區(qū)（75％）前列腺癌的主要發(fā)生區(qū)。病理：1.發(fā)病部位：51A期（Ⅰ期）：前列腺偶發(fā)癌（手術(shù)標本中）或潛伏癌

（尸檢中）；

B期（Ⅱ期）：腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺內(nèi)；

C期（Ⅲ期）：腫瘤突破前列腺被膜，侵犯鄰近器宮，

如精囊或盆壁；

D期（Ⅳ期）：腫瘤侵犯盆腔淋巴結(jié)和（或）有遠處轉(zhuǎn)

移。病理：2．臨床病理分期：52分化良好：2～4分

分化中等：5～7分

分化不良：8～10分病理：2．Gleason評分（組織分級）53

臨床表現(xiàn)

Prostatecancerrarelycausessymptomsatanearlystage.Thesefollowingsymptomssuggestslocallyadvancedormetastaticdisease1．Urinarysymptoms；2．Hematouria；3．Ureteralobstruction;

4.

Bonepain,pathologicfractures,anemia(metastaticsymptoms).54

Diagnosis1．Prostate-specificantigen（PSA）:Organspecificprotein(Scanning)

>50歲男性，有排尿癥狀可以篩查;>45歲男性家族史

。PSA＜4ng/mlNegative（rarely＜0.7%

）PSA4～10ng/ml“Greyzone”(＜10%

)PSA＞10ng/mlPosetive（41%,needbiopsy）PSA(Free/Total,F/T)正常值>0.162．Digitalrectalexamination(DRE)；Earlydettection55診斷3．ultrasound；（1+2+3:90%病人）4．CT；5．MRI；6．IVU；7．Radionuclidebonescan；8.Cystocopy；9.Prostateneedlebiopsy。56診斷—前列腺活檢的指征：PSA>10ng/ml肛指檢查PSA4～10ng/ml，F(xiàn)/TPSA異常PSA4～10ng/ml，B超/MRI發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲腫塊/異常信號57治療1．嚴密觀察（WW）；2．根治性性切除術(shù)：局灶癌（Ⅰ、Ⅱ期

）3．內(nèi)分泌治療；標準治療方案：全雄阻斷（MAB）去勢治療+抗雄激素治療；4．放射治療：外放射，近距離放射；5.化療；磷酸雌二醇氮芥（Estracyt）

280mgBid58小結(jié)

∞前列腺癌已成為老年男性常見腫瘤之一；

∞前列腺癌分為4期，Ⅰ、Ⅱ期

為早期局灶癌；

∞聯(lián)合DRE、PSA、B超可以發(fā)現(xiàn)90%的病人，確診依賴于前列腺活檢穿刺；

∞針對局灶癌主要為根治性腎切除術(shù)，其他治療方法以全雄阻斷和放射治療為主。59第四節(jié)睪丸腫瘤睪丸腫瘤多發(fā)生于青壯年，占男性惡性腫瘤的1％。60

病因：隱睪，惡變可能性較正常人大20～40倍，手術(shù)復位后并不能完全預防其惡變的發(fā)生。睪丸損傷，感染，遺傳，內(nèi)分泌有關(guān)。611．原發(fā)性腫瘤：生殖細胞瘤①精原細胞瘤；②非精原細胞瘤，畸胎瘤畸胎癌，胚胎癌、絨毛膜上皮癌及卵黃囊腫瘤

2）非生殖細胞瘤；[病理］62

2．繼發(fā)性腫瘤：網(wǎng)狀內(nèi)皮組織腫瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤。63Usallydiagnosed20～40yd,Hydrocelemayaccompany1.Testicular(Inguinal)Mass：無痛，下墜或沉重感,堅硬，透光試驗陰性（epid