2023年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血考核工作解讀

2023年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)

臨床用血考核工作解讀血液管理辦公室質(zhì)量督導(dǎo)部血液管理辦公室2

考核評(píng)估依據(jù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）第三十一條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況的督導(dǎo)檢查。第三十二條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。第三十三條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立臨床合理用血情況排名、公布制度。對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血量和不合理使用等情況進(jìn)行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。考核評(píng)估要求醫(yī)院進(jìn)行不超過(guò)20分鐘的專(zhuān)題工作匯報(bào)，并提供書(shū)面自查報(bào)告本次考核工作主要采取查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問(wèn)相關(guān)員工的方式進(jìn)行今年員工提問(wèn)對(duì)象為普外科醫(yī)護(hù)人員抽查病史選擇方法：從“出入庫(kù)登記本”中2015年4月1日當(dāng)天8：00以后隨機(jī)抽取25份當(dāng)天不重復(fù)病歷號(hào)如能找到25份病例但檢查當(dāng)天被檢醫(yī)院不能提供20份病史的，取消該項(xiàng)目檢查，相應(yīng)考核分空缺考核內(nèi)容共分四個(gè)部分

血液管理辦公室血液管理辦公室4考核內(nèi)容解讀----四個(gè)部分

文件與記錄病史部分現(xiàn)場(chǎng)部分加分項(xiàng)部分5血液管理辦公室相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分情況第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。第八條二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長(zhǎng)或者分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門(mén)、輸血科、麻醉科、開(kāi)展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門(mén)、手術(shù)室等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門(mén)共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。查看“委員會(huì)”成立文件，有一位成員已不在職且半年后仍未調(diào)整的扣2分；主任委員不符合要求扣1分；會(huì)議記錄中無(wú)主任委員講話扣1分?？蹪M3分為止。3成員在崗主任資質(zhì)主任講話臨床用血管理委員會(huì)應(yīng)每年至少召開(kāi)一次工作會(huì)議。查看會(huì)議記錄，缺記錄扣5分，并向參會(huì)人員就會(huì)議大致時(shí)間、內(nèi)容、出席人員等進(jìn)行詢問(wèn)，如第一位被詢?nèi)藛T回答不詳可再詢問(wèn)一位與會(huì)人員，兩位都回答不詳扣3分。無(wú)主任委員簽到扣3分。6會(huì)議記錄參會(huì)者回訪主任簽到一、文件與記錄一、文件與記錄

相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分情況第九條臨床用血管理委員會(huì)或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：

（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正；逾期不改的，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并予以警告；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，可處3萬(wàn)元以下的罰款，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或者工作組的；

（二）未擬定臨床用血計(jì)劃或者一年內(nèi)未對(duì)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估和考核的；

（三）未建立血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度的；

（四）未建立臨床用血申請(qǐng)管理制度的；

（五）未建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度的；

（六）未建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度的；

（七）將經(jīng)濟(jì)收入作為對(duì)輸血科或者血庫(kù)工作的考核指標(biāo)的；缺主任委員簽署或非院方發(fā)布每份扣1分，扣滿5分為止。5院方行文統(tǒng)一的體系編號(hào)統(tǒng)一印刷u血液庫(kù)存管理制度u血液發(fā)放和輸血核對(duì)管理制度u臨床用血申請(qǐng)管理制度u輸血技術(shù)管理制度u臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度u臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度u醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度u科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度血液管理辦公室相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生行政部門(mén)指定血站提供的血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合血站建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。未建立預(yù)警機(jī)制或預(yù)警機(jī)制不具操作性的不給分。預(yù)案中應(yīng)包括啟動(dòng)條件和啟動(dòng)后具體實(shí)施者。3啟動(dòng)條件實(shí)施者第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度，提高臨床合理用血水平。查看文件及評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告。沒(méi)有文件扣2分；沒(méi)有評(píng)價(jià)結(jié)果扣2分。年用血量大于（含）600單位的醫(yī)院，無(wú)主要用血科室用血計(jì)劃的扣2分。6評(píng)價(jià)制度評(píng)價(jià)結(jié)果用血計(jì)劃第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)及庫(kù)存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)送符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。查看文件中的相關(guān)內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣0.5分。3預(yù)訂接收入庫(kù)儲(chǔ)存出庫(kù)庫(kù)存預(yù)警第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。成分輸血率<95%的扣2分2查看血站信息系統(tǒng)一、文件與記錄

血液管理辦公室8血液管理辦公室相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。查看培訓(xùn)制度、今年培訓(xùn)記錄，詢問(wèn)其中1位有關(guān)培訓(xùn)大概時(shí)間、內(nèi)容、對(duì)象等問(wèn)題，如第1位被詢?nèi)藛T回答不詳可再詢問(wèn)1位被培訓(xùn)人員，2位都回答不詳扣2分。無(wú)培訓(xùn)制度扣5分，無(wú)培訓(xùn)記錄扣3分，無(wú)培訓(xùn)簽到扣5分。扣滿5分為止。5培訓(xùn)制度培訓(xùn)記錄培訓(xùn)簽到培訓(xùn)對(duì)象回訪第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或者血庫(kù)工作的考核指標(biāo)。未建立公示制度6分，未進(jìn)行公示的扣3分，未納入考核體系的扣4分?？蹪M10分。10科室評(píng)價(jià)制度醫(yī)生（治療組）評(píng)價(jià)制度公示于網(wǎng)站公示于公報(bào)欄發(fā)文公示詢問(wèn)被公示人公示落款部門(mén)納入考核體系

一、文件與記錄

9血液管理辦公室二、病史部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。查看文件，抽查20份用血病史，缺少審核的每份扣2分，扣滿4分。全血以200毫升計(jì)、紅細(xì)胞懸液以150毫升計(jì)、血漿以100毫升計(jì)。（今年可參考院方文件有關(guān)血液容量的規(guī)定）420份病史第二十一條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)。抽查20份用血病史，知情同意書(shū)缺一份扣5分，每缺一項(xiàng)扣1分，扣滿5分。后簽署先輸血的，扣5分。5病人基本情況輸血及診斷輸血前檢查簽字及日期10上海市血液管理辦公室二、病史部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估。血紅蛋白＞100g/L，血細(xì)胞容積＞0.3，不實(shí)施輸注。血紅蛋白60-100g/L之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，可實(shí)施輸注。血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，不實(shí)施輸注。特殊情況除外。查看20份用血病史，未按此標(biāo)準(zhǔn)輸血且未作特別說(shuō)明的，每份病史扣分，扣滿分。520份病史醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷。在每次實(shí)施輸血后72小時(shí)內(nèi)，或72小時(shí)內(nèi)的再次輸血之前通過(guò)單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，或單一臨床癥狀與體征改善，或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀與體征同時(shí)改善進(jìn)行評(píng)價(jià)。抽查20份用血病史，每缺一項(xiàng)扣1分，扣滿5分為止。520份病史醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人醫(yī)療臨床用血前，必須核對(duì)規(guī)定的用血證明和有關(guān)證件(審人次）抽查20份用血病史，并對(duì)照上述患者的用血證明，審證率小于95%的，扣5分520份病史11上海市血液管理辦公室二、病史部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分輸血記錄單（交叉配血單）等隨病歷保存。抽查20份用血病史，記錄或簽署內(nèi)容每缺一項(xiàng)扣1分，扣滿5分為止。5病人基本情況血型血袋號(hào)血量復(fù)檢血型交叉配血結(jié)果不規(guī)則抗體篩選結(jié)果復(fù)檢、配血、發(fā)血、取血者簽名發(fā)血時(shí)間（到分鐘）12血液管理辦公室三、現(xiàn)場(chǎng)部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或者血庫(kù)，并根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，配備與輸血工作相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備。掛靠醫(yī)院血庫(kù)應(yīng)在有關(guān)科室（如檢驗(yàn)科）設(shè)有相對(duì)獨(dú)立的，符合清潔區(qū)衛(wèi)生要求的血液暫存場(chǎng)地，并配備（4±2）℃血庫(kù)專(zhuān)用貯血冰箱和具有保溫功能的取血設(shè)備。血庫(kù)至少應(yīng)有以下基本設(shè)備：貯血專(zhuān)用冰箱、試劑冰箱、水浴箱、離心機(jī)、普通顯微鏡、血小板振蕩器、血漿融化儀、計(jì)算機(jī)設(shè)備和專(zhuān)用直線電話）每少一類(lèi)扣5分.5貯血冰箱（掛靠醫(yī)院）試劑冰箱水浴箱離心機(jī)普通顯微鏡血小板振蕩儀（不用血小板可不設(shè)）計(jì)算機(jī)設(shè)備直線電話取血設(shè)備（掛靠醫(yī)院）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時(shí)進(jìn)行核對(duì)，并指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。查看文件與記錄，缺文件或記錄扣3分，并向被指定的輸血科（血庫(kù)）收領(lǐng)發(fā)放人員詢問(wèn)六項(xiàng)核對(duì)內(nèi)容，如第一位被詢?nèi)藛T回答不詳可再詢問(wèn)一位收發(fā)人員，兩位都回答不詳扣2分。5收領(lǐng)發(fā)放人員名單收領(lǐng)發(fā)放人員詢問(wèn)文件發(fā)放記錄13血液管理辦公室三、現(xiàn)場(chǎng)部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效，全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃。儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。查看文件與記錄，使用人工監(jiān)控溫度的，應(yīng)至少每4小時(shí)檢測(cè)記錄溫度1次；使用自動(dòng)溫度監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)至少每日人工記錄溫度2次，2次記錄間隔8小時(shí)以上。不符合要求不給分，漏記1次扣5分。5近30天溫度記錄三級(jí)醫(yī)院、有條件的二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。不能提供血液回收耗材購(gòu)買(mǎi)憑證的及不能提供稀釋法自體輸血治療記錄的扣5分。無(wú)自身輸血告知內(nèi)容的扣1分。未在醒目處張貼自身輸血或科學(xué)合理用血宣傳海報(bào)，未能發(fā)放或讓公民取閱上述宣傳品的，扣4分?？蹪M5分為止。5回收耗材購(gòu)買(mǎi)憑證稀釋法治療記錄自體輸血告知海報(bào)宣傳品醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。無(wú)相關(guān)制度扣3分；未保存十年扣5分5查2005年交叉配血簿輸血病歷檢查表血液管理辦公室15血液管理辦公室四、加分項(xiàng)部分相關(guān)法規(guī)考核方法分值給（扣）分逐年降低床均用血量、手術(shù)臺(tái)均用血量、急診均次用血量。出院人均、手術(shù)臺(tái)均、急診均次用血三項(xiàng)中有兩項(xiàng)（及以上）降低的加10分，單項(xiàng)低于同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院均值的，每項(xiàng)加5分。10出院人均用血臺(tái)均用血急診均次用血應(yīng)依據(jù)《上海市獻(xiàn)血條例》切實(shí)做好用血審證工作，防止“少審多用”現(xiàn)象發(fā)生。查看“發(fā)血登記”從督查的前一天倒溯抽20人（注意：不是20人次；60歲以上去除；倒溯到2015年1月1日止）。查相對(duì)應(yīng)的《臨床輸血申請(qǐng)單》，申請(qǐng)量與用血量是否相符（用血量應(yīng)小于等于申請(qǐng)量）。查是否審證【用血審證率（審人），按人計(jì)算%率】。個(gè)別審證用血證明已交區(qū)辦的，請(qǐng)?jiān)趥渥⒅凶⒚鳎潞笈c區(qū)血辦核對(duì)。10高于全市均數(shù)加10分將科學(xué)合理用血情況納入科室或個(gè)人考核有明確獎(jiǎng)勵(lì)以及懲罰措施的加5分，詢問(wèn)一個(gè)被考核對(duì)象，考核大致的獎(jiǎng)懲內(nèi)容，回答較完整加分。5獎(jiǎng)勵(lì)措施懲罰措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期督查，并至少每季度一次在院周會(huì)上講評(píng)輸血指征、用血計(jì)劃、審證用血、自身輸血、輸血病程錄、輸血同意書(shū)、輸血前檢查等執(zhí)行情況。查看院周會(huì)記錄，不必（限）上述內(nèi)容，只要對(duì)臨床輸血工作有點(diǎn)評(píng)即可。向參會(huì)人員就會(huì)議大致時(shí)間、內(nèi)容、出席人員等進(jìn)行詢問(wèn)，如第一位被詢?nèi)藛T回答不詳可再詢問(wèn)一位與會(huì)人員，兩位都回答不詳不給次會(huì)議分?jǐn)?shù)。5每次會(huì)議加2.5分，加滿5分血液管理辦公室162014年下半年\2015年上半年

全市臨床輸血專(zhuān)業(yè)督查評(píng)分情況匯總

----存在主要問(wèn)題（1）部分醫(yī)院對(duì)臨床輸血工作重視程度不夠臨床輸血管理委員會(huì)的監(jiān)督管理工作流于形式對(duì)輸血科（血庫(kù)）設(shè)置（設(shè)施、設(shè)備、人員）重視程度不高醫(yī)護(hù)人員對(duì)新的輸血醫(yī)學(xué)知識(shí)技能知曉率較低（2）自身輸血等血液保護(hù)技術(shù)開(kāi)展情況不理想開(kāi)展自身輸血業(yè)務(wù)或自身輸血率達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至沒(méi)有自身輸血相關(guān)的內(nèi)部管理制度和措施（3）輸血申請(qǐng)單及臨床輸血治療同意書(shū)更新不及時(shí)血液管理辦公室172014年下半年\2015年上半年

全市臨床輸血專(zhuān)業(yè)督查評(píng)分情況匯總

----存在主要問(wèn)題（4）臨床輸血醫(yī)療文書(shū)欠完整規(guī)范有1份病案未見(jiàn)臨床輸血治療同意書(shū)缺少輸血后療效評(píng)價(jià)或輸血記錄過(guò)于簡(jiǎn)單（5）個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液庫(kù)存管理存在安全隱患有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)低溫冰箱非血庫(kù)專(zhuān)用冰箱貯血設(shè)備中存放有有規(guī)定血液以外的其他物品貯血設(shè)備未按規(guī)定進(jìn)行化霜消毒及進(jìn)行空氣培養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在血液過(guò)期報(bào)廢現(xiàn)象血液管理辦公室182014年下半年\2015年上半年

臨床輸血專(zhuān)業(yè)督查評(píng)分情況匯總

-----普陀區(qū)

2家醫(yī)院未實(shí)行24小時(shí)獨(dú)立值班2家醫(yī)院使用面積不達(dá)標(biāo)1家醫(yī)院缺少血庫(kù)專(zhuān)用直線電話1家臨床