第五章脈診中醫(yī)診斷學

第五章脈診脈診又稱切脈，是醫(yī)生用手指對患者身體某些特定部位的動脈進行切按，體驗脈動應指的形象，以理解健康或病情，分辨病證的一種診察辦法。脈診有著悠久的歷史，公元前5世紀，知名醫(yī)家扁鵲擅長候脈診病。《史記·扁鵲倉公列傳》日：“今天下之言脈者，由扁鵲也。”《內經》記載了“三部九候”等脈法；《難經》弘揚“獨取寸口”候脈言病。東漢·張仲景確立了“平脈辨證”的原則。西晉·王叔和著《脈經》，分述三部九候、寸口脈法等，擬定了24種脈象，是我國現存最早的脈學專著。明·張景岳《景岳全書·脈神章》對脈神、正脈十六部、脈之常變、脈之順逆與從舍等敘述甚詳。李時珍《瀕湖脈學》擷取明代以前脈學精髓，載27脈，編成“七言訣”，附有《四言舉要》，易于誦習。李士材《診家正眼》增定脈象為28種。另外，李延罡《脈訣匯辨》、張澄《診宗三昧》、黃宮繡《脈理求真》、周學霆《三指禪》等脈學專著，對于脈理辨析，臨證經驗互相印證，頗為實用。脈診依靠醫(yī)者手指的敏捷觸覺加以體驗而識別，因此，學習脈診既要熟悉脈學的基本知識，又要掌握切脈的基本技能，重復訓練，認真體會，才干逐步識別多個脈象，并有效地運用于臨床。第一節(jié)診脈概述診脈是一種理論性極強，操作極為細致的診病辦法。因此，它規(guī)定醫(yī)生必須對脈象形成的基本原理，診脈的部位和辦法等問題有一種較為具體的理解。一、脈診原理脈象是手指感覺脈搏跳動的形象，或稱為脈動應指的形象。人體的血脈貫穿全身，內連臟腑，外達肌表，運行氣血，周流不休，因此，脈象能夠反映全身臟腑功效、氣血、陰陽的綜合信息。脈象的產生，與心臟的搏動，心氣的盛衰，脈管的通利和氣血的盈虧及各臟腑的協調作用直接有關。（一）心、脈是形成脈象的重要臟器1.心臟的搏動在宗氣和心氣的作用下，心臟一縮一張地搏動，把血液排人脈管而形成脈搏。《素問·五臟生成》說：“諸血者，皆屬于心”，《素問·六節(jié)臟象論》說：“心者……其充在血脈?！边@些敘述闡明，脈動源出于心，脈搏是心功效的具體體現。因此，脈搏的跳動與心臟搏動的頻率、節(jié)律基本一致。2.脈管的舒縮《素問·脈要精微論》說：“夫脈者，血之府也?！泵}是氣血運行的通道?！鹅`樞·決氣》說：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈。”闡明脈管尚有約束、控制和推動血液沿著脈管運行的作用。當血液由心臟排入脈管，則脈管必然擴張，然后脈管依靠本身的彈性收縮，壓迫血液向前運行，脈管的這種一舒一縮功效，既是氣血周流、循行不息的重要條件，也是產生脈搏的重要因素。因此脈管的舒縮功效正常與否，能直接影響脈搏，產生對應的變化。3.心陰與心陽的協調心血和心陰是心臟牛理功效活動的物質基礎，心氣和心陽是心臟的功效活動。心陰心陽的協調，是維持正常脈搏的基本條件。生理狀態(tài)下，心氣旺盛，血液充盈。心陰心陽調和時，心臟搏動的節(jié)奏和諧有力，脈搏亦從容和緩，均勻有力。反之，能夠出現脈搏的過大過小，過強過弱，過速過遲或節(jié)律失常等變化。（二）氣血是形成脈象的物質基礎氣、血是構成人體組織和維持生命活動的基本物質。脈道必賴血液以充盈，因而血液的盈虧，直接關系到脈象的大?。粴鈱訇栔鲃?，血液的運行全賴于氣的推動，脈的壅遏營氣有賴于氣的固攝，心搏的強弱和節(jié)律亦賴氣的調。審，因此，氣的作用對脈象的影響更為重大。若氣血局限性，則脈象細弱或虛軟無力；氣滯血瘀，能夠出現脈象細澀而不利；氣盛血流薄疾，則脈多洪大滑數等。脈乃血脈，賴血以充，賴氣以行。心與脈、血互相作用，共同形成“心主血脈”的活動整體。有關脈象形成與氣血的關系，李聞言在《四言舉要》中作了簡要的概括：“脈乃血脈，血之府也，心之合也……脈不自行，隨氣而至，氣動脈應.陰陽之誼，血如波瀾，血脈氣息，上下循環(huán)。”這段敘述對理解脈象與氣血的關系，以及學習和研究脈學理論有重要的意義。（三）其它臟腑與脈象形成的關系脈象的形成不僅與心、脈、氣、血有關，同時與臟腑的整體功效活動亦有親密關系。肺主氣，司呼吸。肺對脈的影響，首先體現在肺與心，以及氣與血的功效聯系上。由于氣對血有運行、統藏、調攝等作用，因此肺的呼吸運動是協助脈動的重要因素，普通狀況下，呼吸平緩則脈象徐和；呼吸加緊，脈率亦隨之急促；呼吸勻和深長，脈象流利盈實；呼吸急迫淺促，或肺氣壅滯而呼吸困難，脈象多呈細澀；呼吸不已則脈動不止，呼吸停息則脈搏亦難以維持。因而前人亦將脈搏稱為脈息，并有“肺朝百脈”之謂。脾胃能運化水谷精微，為氣血生化之源，“后天之本”。氣血的盛衰和水谷精微的多寡。體現為脈之“胃氣”的多少。脈有胃氣為平脈（健康人的脈象），胃氣少為病脈，無胃氣為死脈，因此臨床上根據胃氣的盛衰，能夠判斷疾病預后的善惡。同時，血液之因此能在脈管中正常運行而形成脈搏，還依賴脾氣的統攝與裹護，使血液不溢于脈管之外而在脈管內運行，即“脾主統血”之謂。肝藏血，含有貯藏血液、調節(jié)血量的作用。肝主疏泄，可使氣血調暢。經脈通利。肝的生理功效失調，能夠影響氣血的正常運行，從而引發(fā)脈象的變化。腎藏精，為元氣之根，是臟腑功效的動力源泉，亦是全身陰陽的根本。腎氣充盛則脈搏重按不絕，尺脈有力，是渭“有根”。若精血衰竭，虛陽浮越則脈象變浮，重按不應指，是為無根脈，提示陰陽離散、病情危篤。二、診脈部位診脈部位歷史上有多個?！端貑枴と烤藕蛘摗酚腥烤藕蛟\法；《靈樞·終始》提出人迎寸口相參合的診法；《素問·五臟別論》有獨取寸口能夠診察全身狀況的敘述。漢·張仲景吸取人迎、寸口脈相比較的思路，在《傷寒雜病論》中慣用寸口、趺陽或太溪的診法。“獨取寸口”的理論，經《難經》的闡發(fā)，到晉·王叔和的《脈經》，不僅理論上已趨完善，辦法亦已確立，從而得到推廣運用，始終沿用至今。（一）三部九候診法三部九候診法，又稱為遍診法，出自《素問·三部九候論》。是遍診上、中、下三部有關的動脈，以判斷病情的一種診脈辦法。上為頭部、中為手部、下為足部。上、中、下三部又各分為天、地、人三候，三三合而為九，故稱為三部九候診法。上部天是指兩側顳淺動脈，能夠反映頭額及顳部的病痛；上部人是指耳前動脈，能夠理解目和耳的狀況；上部地，是指兩頰動脈，能夠理解口腔與牙齒的狀況。中部天，是手太陰肺經的動脈處，可候肺氣；中部人，是手少陰心經的動脈處，可候心氣；中部地，是手陽明大腸經的動脈處，可候胸中之氣。下部天，是足厥陰肝經的動脈處，候肝氣；下部人，是足太陰脾經或足陽明胃經的動脈處，候脾胃之氣；下部地，是足少陰腎經的動脈處，候腎氣。診察這些脈動部位的脈象，能夠理解全身各臟腑、經脈的生理病理狀況?！端貑枴と烤藕蛘摗氛f：“人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調虛實，而除邪疾。”可見三部九候診法是一種最古老的診脈辦法，其用意是何處脈象有變化，便能夠提示對應部位、經絡、臟腑發(fā)生病變的可能，而不是用一處或幾處脈象來測知全身狀況。（二）人迎寸口診法人迎寸口診法，是對人迎和寸口脈象互相參考，進行分析的一種辦法，它比遍診法簡樸。《靈樞·終始》提出：“持其脈口[寸口]人迎，以知陰陽有余局限性，平與不平?！贝缈谥匾从硟扰K的狀況，人迎（頸總動脈）重要反映體表狀況，這二處脈象是對應的，來去大小亦相一致。按照《內經》的認識，在正常狀況下，春夏季人迎脈稍不不大于寸口脈；秋冬季寸口脈稍不不大于人迎脈。如果人迎脈不不大于寸口脈一倍、二倍、三倍時，疾病由表人里，并闡明表邪盛為主，如果人迎脈不不大于寸口脈四倍者名為“外格”，大而數者是危重的證候。反之，寸口脈不不大于人迎脈一倍、二倍、三倍時，為寒邪在里，或內臟陽虛，寸口脈四倍于人迎脈者名為“內關”，大而數者亦為危重征象。（三）仲景三部診法張仲景在《傷寒雜病論》中慣用寸口、趺陽、太溪三部診法。三部診法是以診寸口脈候臟腑病變，診趺陽脈候胃氣，診太溪脈候腎氣?，F在這種辦法多在寸口無脈搏或者觀察危重病人時運用。如兩手寸口脈象十分微弱，而趺陽脈尚有一定力量時，提示患者的胃氣尚存，尚有救治的可能；如趺陽脈難以觸及時，提示患者的胃氣已絕，難以救治。（四）寸口診法寸口又稱氣口或脈口。是指單獨切按橈骨莖突內側一段橈動脈的搏動，根據其脈動形象，以推測人體生理、病理狀況的一種診察辦法。1.寸口分部寸口脈分為寸、關、尺三部。普通以腕后高骨（橈骨莖突）內側為關部，關前（腕側）為寸，關后（肘側）為尺。兩手各有寸、關、尺三部，共六部脈。寸關尺三部又可施行浮、中、沉三候?！峨y經·十八難》說：“三部者，寸、關、尺也；九候者，浮、中、沉也?！庇纱丝梢姡缈谠\法的三部九候和遍診法的三部九候名同而實異。2.寸口脈診病的原理《素問·五臟別論》說：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣，氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口?！薄峨y經·一難》指出：“十二經皆有動脈，獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也?然，寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也?！币陨详U明獨取寸口的道理：①寸口部為“脈之大會”。寸口脈屬手太陰肺經之脈，氣血循環(huán)流注起始于手太陰肺經，營衛(wèi)氣血遍及周身，循環(huán)五十度又終止于肺經，復會于寸口，為十二經脈的始終。脈氣流注肺而總會聚于寸口，故全身各臟腑生理功效的盛衰，營衛(wèi)氣血的盈虧，均可從寸口部的脈象上反映出來。②寸口部脈氣最明顯。寸口部是手太陰肺經“經穴”（經渠）和“輸穴”（太淵）的所在處，為手太陰肺經經氣流注和經氣漸旺，以至達成最旺盛的特殊反映點，故前人有“脈會太淵”之說，其脈象變化最有代表性。③可反映宗氣的盛衰。肺脾同屬太陰經，脈氣相通，手太陰肺經起于中焦，而中焦為脾胃所居之處，脾將通過胃所受納腐熟的食物之精微上輸于肺，肺朝百脈而將營氣與呼吸之氣布散至全身，脈氣變化見于寸口，故寸口脈動與宗氣一致。④寸口處為橈動脈，該動脈所在橈骨莖突處，其行徑較為固定，解剖位置亦較淺表，毗鄰組織比較分明，方便易行，便于診察，脈搏強弱易于分辨，同時診寸口脈沿用已久，在長久醫(yī)療實踐中，積累了豐富的經驗，因此說寸口部為診脈的抱負部位。3.寸口分候臟腑有關寸關尺分候臟腑，文獻記載有不同說法。寸口六部臟腑分候中，五臟及胃、膽、膀胱的分屬部位，各家所說皆同，分歧重要在大、小腸和三焦。產生分歧的重要因素不外兩個方面，一是根據臟腑經絡相表里的關系，把肺與大腸定位于右寸，心與小腸定位于左寸；另一種是根據臟腑的解剖位置，“尺主腹中”，因此把大小腸定位在尺部；將尺部定為三焦者，只是個別醫(yī)家的意見。現在臨床上普通是根據《內經》“上竟上”、“下竟下”的原則，即上（寸脈）以候上（身軀上部），下（尺脈）以候下（身軀下部），來劃分寸口三部所分候的臟腑：左寸候心，右寸候肺，并統括胸以上及頭部的疾?。蛔箨P候肝膽，右關候脾胃，統括膈下列至臍以上部位的疾病；兩尺候腎，并涉及臍下列至足部疾病。另外，也有不分寸、關、尺，但以浮、中、沉分候臟腑的辦法，如以左手浮取候心，中取候肝.沉取候腎；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候腎（命門）。寸口診法的臟腑對應定位，在臨床實踐中積累了豐富的經驗。但其中還存在著不少理論和實際問題，有待進一步研究。有關寸口分候臟腑的理論根據，諸說不一。（1）根據氣血陰陽的理論而擬定：中醫(yī)學認為，右手偏旺于氣，肺主氣，胸中為肺的宮城，故以右寸配肺與胸中；左手偏旺于血，心主血，膻中（心包絡）為心的外圍，故以左寸候心與膻中；脾居中州，體雖偏左而氣行于右，脾胃互為表里，故以右關配脾胃；肝主藏血，其體雖在右而氣化作用實施于左，肝與膽互為表里，故以左關配肝膽；腎在腰之兩旁，位居低下，故候于兩尺；小腹屬下，為大小腸、膀胱所居之處；而膀胱、小腸從陰配于左尺；大腸從陽配于右尺。誠如李時珍所云：“兩手六部皆肺經之脈，特取此以候五臟六腑之氣耳，非為五臟六腑所居之處也。”闡明寸口脈所候，為五臟六腑之氣，而非其體。（2）根據臟腑部位所在而擬定：《難經·十八難》指出：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人。主膈下列至臍之有疾也；下部法地，主臍下列至足之有疾也?！边@是把軀體劃分為胸、膈、腹三部，由于心肺居于胸中，其位在上，故應于兩寸；肝脾居于膈下，其位在中，故應于兩關；兩腎居于臍下，其位在下，故應于兩尺。這種臟腑配屬辦法，實際是源于《內經》“上竟上”、“下竟下”的原則。寸門脈象主病的意義，在臨床上慣用“獨異”主病的概念。即診察六部脈象時，注意發(fā)現與否在某一部位有獨特的變化，根據臟腑與寸口脈對應的關系。推測發(fā)病部位。三、診脈辦法（一）時間診脈的時間。以清晨（平旦）未起床、未進食時為最佳。由于脈象是非常敏捷的生理與病理信息，它的變化與氣血的運行有親密關系，并受飲食、運動、情緒等方面因素的影響。清晨未起床、未進食時，機體內外環(huán)境比較安定，脈象能比較精確地反映機體的基礎生理狀況，同時亦比較容易發(fā)現病理性脈象。《素問·脈要精微論》說：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈?！标U明清晨是診脈的抱負時間。但這樣的規(guī)定普通很難做到，特別是對門診、急診的患者，要及時診察病情，而不能拘泥于平旦。但是診脈時應保持診室安靜，且應讓病人在比較安靜的環(huán)境中休息半晌，以減少多個因素的干擾，這樣診察到的脈象才比較真實。（二）體位診脈時病人的對的體位是正坐或仰臥，前臂自然向前平展，與心臟置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲，在腕關節(jié)下面墊一松軟的脈枕，使寸口部充足暴露伸展，氣血暢通，便于診察脈象。如果是側臥，下面手臂受壓；或上臂扭轉，脈氣不能暢通；或手臂過高或過低，與心臟不在一種水平面時，都能夠影響氣血的運行，使脈象失真?！夺t(yī)存》說：“病者側臥，則在下之臂受壓而脈不行；若覆其手，則腕扭而脈行不利；若低其手，則血下注而脈滯；若舉其手，則氣上竄而脈弛；若身覆則氣壓而脈困；若身動則氣擾而脈忙?！币虼?，診脈時必須注意病人的體位，只有采用對的的體位，才干獲得比較真切的指感。（三）指法指法是指醫(yī)生診脈的具體操作辦法。對的而規(guī)范地運用指法，能夠獲得比較豐富而精確的病理信息。臨床診脈慣用的指法，可概括為選指、布指和運指等。1.選指醫(yī)者在診脈時應當選用左手或右手的食指、中指和無名指三個手指指目，手指指端平齊，手指略呈弓形傾斜，與受診者體表約呈45°角為宜，這樣的角度能夠使指目緊貼于脈搏搏動處。指目是指指甲二角連線和指腹交界棱起之間的部位，形如人目，是手指觸覺比較敏捷的部位，并且推移靈活，便于尋找指感最清晰的部位。并可根據需要適宜地調節(jié)指力。如脈象細小時，手指著力點可偏重于指現在端；脈象粗大時，著力點偏重于指目后端。指尖的感覺雖敏捷，但因有指甲，不適宜垂直加壓。指腹的肌肉較豐厚，用指腹切脈有時會受醫(yī)者本身手指動脈搏動的干擾，容易產生錯覺。因此診脈時三指平按或垂直下指都是不適宜的。2.布指醫(yī)生下指時，先以中指按在掌后高骨內側動脈處，稱為中指定關，然后用食指按在關前（腕側）定寸，用無名指按在關后（肘側）定尺。切脈時布指的疏密要得當，要與患者手臂長短和醫(yī)生的手指粗細相適應，病人的手臂長或醫(yī)者手指較細者，布指宜疏，反之宜密。小兒寸口部位甚短，普通多用“一指（拇指或食指）定關法”，而不必細分寸、關、尺三部。3.運指指醫(yī)生布指之后，運用指力的輕重、挪移及布指變化以體察脈象。慣用的指法有舉、按、尋、總按和單診等。（1）舉法：指醫(yī)生的手指較輕地按在寸口脈搏跳動部位以體察脈象。用舉的指法取脈又稱為“浮取”。（2）按法：指醫(yī)生手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象。用按的指法取脈又稱為“沉取”。（3）尋法：尋即尋找的意思，指醫(yī)生手指用力不輕不重，按至肌肉，并調節(jié)適宜指力，或前后左右推尋，以細細體察脈象。用力不輕不重，按至肌肉而取脈，稱為“中取”。（4）總按：即三指同時用大小相等的指力診脈的辦法。從總體上分辨寸關尺三部和左右兩手脈象的形態(tài)、脈位、脈力等。（5）單診：用一種手指診察一部脈象的辦法。重要用于分別理解寸、關、尺各部脈象的位、數、形、勢等變化特性。臨床時普通三指均勻用力，但亦可三指用力不一，總按和單診配合運用，以求全方面捕獲脈象信息。（四）平息指醫(yī)者在診脈時要保持呼吸調勻，清心寧神，以自己的呼吸計算病人的脈搏至數。平息的重要意義有二：一是指以醫(yī)生的一次正常呼吸為時間單位，來檢測病人的脈搏搏動次數。如《素問·平人氣象論》說：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動，閏以太息，命日平人。平人者，不病也。常以不病調病人，醫(yī)不病，故為病人平息以調之為法?！闭Ｈ撕粑糠昼?6～18次，每次呼吸脈動4次，間或5次，正常人的脈搏次數為每分鐘70～90次，由此可見，憑醫(yī)生的呼吸對病人的脈搏進行計數的辦法是有科學根據的。另首先，在診脈時平息，有助于醫(yī)生思想集中，專注指下，以認真地分辨脈象，即所謂“持脈有道，虛靜為保?！痹\脈時最佳不要參入問診，以避免醫(yī)生分散精力，避免患者由于情緒的波動而引發(fā)脈象變化。（五）五十動指醫(yī)生對病人診脈的時間普通不應少于50次脈跳的時間。每次診脈每手應不少于1分鐘，兩手以3分鐘左右為宜。診脈時間過短，則不能認真分辨脈象的節(jié)律等變化；診脈時間過長，則因指壓過久亦可使脈象發(fā)生變化，所診之脈有可能失真。古人提出診脈需要診“五十動”，其意義有二，一是有助于認真分辨脈搏的節(jié)律變化，理解脈搏跳動50次中有無出現脈搏節(jié)律不齊的促、結、代等脈象，或者與否有時快時慢、三五不調的脈象，誠如《靈樞·根結》所說：“持其寸口，數其至也。五十動而一代者，五臟皆受氣?！倍翘崾踞t(yī)者在診脈時態(tài)度要嚴肅認真，不得隨便觸按而草率從事，正如張仲景在《傷寒論·序》中所說：“動數發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛……夫欲視死別生，實為難矣!”四、脈象要素脈象的辨識重要依靠手指的感覺。脈象的種類諸多，中醫(yī)文獻常從位、數、形、勢四個方面加以分析歸納，它與脈搏的頻率、節(jié)律，顯現的部位、長度、寬度，脈管的充盈度、緊張度，血流的暢通流利度，心臟搏動的強弱等因素有關。掌握脈象要素，對于理解多個脈象的特性及形成機理，可起到執(zhí)簡馭繁的作用。（一）脈位指脈搏跳動顯現的部位和長度。每次診脈均應診察脈搏顯現部位的淺深、長短。正常脈搏的脈位不浮不沉，中取可得。寸、關、尺三部有脈。如脈位表淺者為浮脈；脈位深沉者為沉脈等；脈搏超越寸、關、尺三部者為長脈；脈動不及寸、尺者為短脈。（二）脈數指脈搏跳動的至數和節(jié)律。每次診脈均應診察脈搏的頻率快慢和節(jié)律與否均勻。正常成人，脈搏的頻率約每分鐘70～90次，且節(jié)律均勻，沒有歇止。如一息五至以上為數脈等；一息不滿四至為遲脈；出現歇止者，有促、結、代等脈的不同；脈律快慢不勻者，為三五不調。（三）脈形指脈搏跳動的寬度等形態(tài)。每次診脈均應診察脈搏的大小、軟硬等形狀。脈形重要與脈管的充盈度、脈搏搏動的幅度等因素有關。如脈管較充盈，搏動幅度較大者為洪脈；脈管充盈度較小，搏動幅度較小者為細脈；脈管彈性差、欠柔和者為弦脈；脈體柔軟無力者為濡脈、緩脈等。（四）脈勢指脈搏應指的強弱、流暢等趨勢。脈勢包含著多個因素，如脈動的軸向和徑向力度；重要有由心臟和阻力影響所產生的流利度；由血管彈性和張力影響而產生的緊張度等。每次診脈均應診察脈動勢力的強弱及流暢程度。正常脈象，應指和緩，力度適中。應指有力為實脈；應指無力為虛脈；暢通狀態(tài)較好，脈來流利圓滑者為滑脈；暢通狀態(tài)較差，脈來艱澀不暢者為澀脈等。以上是構成脈象的基本要素，也是體察脈象的基本要點。脈象的分辨，重要根據醫(yī)者指下感覺。因此，醫(yī)者察脈，必須重復練習指感，細心體察，特別是對脈象的位、數、形、勢等更應重復體察，將多個脈象要素綜合起來進行分析，才干形成比較完整的脈象，才干對的地分辨多個病脈。第二節(jié)正常脈象正常脈象也稱為平脈、常脈。是指正常人在生理條件下出現的脈象，既含有基本的特點，又有一定的變化規(guī)律和范疇，而不是指固定不變的某種脈象。正常脈象反映機體氣血充盈，氣機健旺，陰陽平衡，精神安和的生理狀態(tài)。是健康的象征。一、正常脈象的特點正常脈搏的形象特性是：寸關尺三部皆有脈，不浮不沉，不快不慢，一息4～5至，相稱于70～90次／分（成年人），不大不小，從容和緩，節(jié)律一致，尺部沉取有一定的力量，并隨生理活動、氣候、季節(jié)和環(huán)境等的不同而有對應變化。古人將正常脈象的特點概括稱為“有胃”、“有神”、“有根”。（一）有胃“有胃”，即脈有胃氣。脈之胃氣，重要反映脾胃運化功效的盛衰、營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣及全身氣血的盈虧。正如《素問·平人氣象論》所說：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死?！泵}象中的“胃氣”，在切脈時能夠感知，《靈樞·終始》認為是“谷氣來也徐而和”，就是說有胃氣的脈應是不疾不徐、從容和緩。《素問·玉機真臟論》說：“脈弱以滑，是有胃氣?！贝鲉⒆凇睹}訣刊誤》則稱：“凡脈不大不細，不長不短。不浮不沉，不滑不澀，應手中和，意思欣欣，難以名狀者，為胃氣?！标愂胯I《脈訣闡微》指出：“毋論寸關尺，下指之時覺有平和之象，即是有胃氣也?！边@些敘述，雖說法不一，但均可供參考?，F在普通認為，脈有胃氣的體現是指下含有從容、徐和、軟滑的感覺。平人脈象不浮不沉，不疾不徐，來去從容，節(jié)律一致，是為有胃氣。即使是病脈，不管浮沉遲數，但有沖和之象，便是有胃氣。胃為“水谷之?！?是人體營衛(wèi)氣血生化之源，各臟腑、組織、經絡的功效活動，有賴于胃氣的充養(yǎng)。脈之胃氣亦賴水谷之氣的充養(yǎng)，在一定程度上亦決定于胃氣的有無。人以胃氣為本，脈亦以胃氣為本，有胃氣則生，少胃氣則病，無胃氣則死；正如清·程國彭《醫(yī)學心悟·脈法金針》所言：“凡診脈之要，有胃氣日生，胃氣少日病，胃氣盡日不治?！币虼?，診察脈象有無胃氣，對于推斷疾病的預后含有重要的意義。（二）有神“有神”，即脈有神氣。診脈神之有無，可察精氣之盈虧，并與胃氣的盛衰有關。脈之有神的體現，李杲認為“脈中有力，即為有神”.周學霆認為“緩即為有神”，陳士鐸《脈訣闡微》中說：“無論浮沉、遲數、滑澀、大小之各脈，按指之下若有條理，先后秩然不亂者，此有神之至也。若按指而充然有力者，有神之次也。其它按指而微微鼓動者，亦謂有神?！本C合各家之說，脈之有神是指脈律整潔、柔和有力。即使微弱之脈，但未至于散亂而完全無力；弦實之脈，仍帶柔和之象，皆屬脈有神氣。反之，脈來散亂，時大時小，時急時徐，時斷時續(xù)，或弦實過硬，或微弱欲無，都是無神的脈象。脈貴有神與脈有胃氣的體現基本一致，都是含有和緩有力之象，故周學海說：“脈以胃氣為有神?！鄙褚跃珰鉃槲镔|基礎，而精氣產生于水谷之氣，故有胃即有神?！吧瘛笔菣C體生命活動的體現，可體現在各個方面，亦可體現在脈象上。脈象有神，常人見之，精氣充盛；有病之人見之，雖病而精氣未竭。故觀察脈神推測病情，須與全身狀況結合，病人形神充沛，雖見脈神不振，尚有挽回之望；若形神已失，雖脈無兇象，亦不能掉以輕心。（三）有根.“有根”，即脈有根基。脈之有根無根重要闡明腎氣的盛衰。由于腎藏精，乃先天之本，元氣之根，人身十二經脈全賴腎間動氣之生發(fā)，故《難經·八難》說：“然諸十二經脈者。皆系于憤怒之原，所謂憤怒之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本，十二經脈之根……”有根脈重要體現為尺脈有力、沉取不絕兩個方面。由于尺脈候腎，沉取候腎，尺脈沉取應指有力，就是有根的脈象。若在病中，證雖危重，但尺脈沉取尚可摸得，則為腎氣未絕，猶如樹木之有根，枝葉雖枯，根本不壞，尚有生機。正如王叔和所說：“寸口雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！毕喾?，若尺脈沉取不應，則闡明腎氣已敗，病情危篤。總之，脈貴有胃、有神、有根，是從不同側面強調正常脈象的必備條件。胃神根三者是三位一體的，互相補充而不能截然分開，有胃必然有神、有根，即不管是何種脈象，只要節(jié)律整潔，有力中不失柔和，和緩中不失有力，尺部沉取應指有力，就是有胃、有神、有根的體現，闡明脾胃、心、腎等臟腑功效不衰，氣血精神未絕，雖病而病尚輕淺，正氣未傷，生機仍在，預后良好。二、脈象的生理變異脈象受年紀、性別、形體、生活起居、職業(yè)和精神情志等因素的影響，機體為適應內外環(huán)境的變化而進行本身調節(jié)，因而能夠出現多個生理變異。固然，這些脈象的變異，往往是臨時的，或者是可逆的，只要有胃、有神、有根，仍屬平脈范疇，臨床應與病脈相鑒別。（一）個體因素影響1.性別由于性別的不同，造成體質的差別，而脈象亦隨之各異。普通說女性的脈勢較男性的脈勢弱，且至數稍快，脈形較細小。2.年紀健康人的脈象，隨年紀的增加而產生多個變異。三歲以內的小兒，一息七八至為平脈；5～6歲的小兒，一息六至為平脈；青年人的脈象較大且有力，老年人脈象多弦，因此，滑、弦都能夠是對應年紀組的平脈。3.體質身軀高大的人，脈的顯現部位較長；矮小的人，脈的顯現部位較短。瘦人脈多?。慌秩嗣}多沉；運動員脈多緩而有力。由于稟賦的不同，體質的差別，有六脈同等沉細而無病者，稱為六陰脈；有六脈同等洪大而無病者，稱為六陽脈，均不屬病脈。4.脈位變異有的人脈不見于寸口，而從尺部斜向手背，名叫斜飛脈；若脈出現在寸口的背側，名叫反關脈；尚有出現于腕側其它位置的，都是生理特異的脈位，即橈動脈解剖位置的變異，不屬病脈。（二）外部因素影響l-情志恐懼、興奮、憂慮、緊張等情緒的變化，常造成脈象的變異，當情緒恢復寧靜之后，脈象亦隨之恢復正常?！端貑枴そ浢}別論》指出：“人之居處、動靜、勇怯，脈亦為之變乎?……凡人之驚恐恚勞動靜，皆為變也?！逼胀ㄊ窍矂t氣緩而脈多緩；怒則氣上而脈多弦；驚則氣亂而可脈動臨時無序。2.勞逸激烈活動之后，脈多洪數；入睡之后，脈多緩慢。長久從事體力勞動之人與從事腦力勞動之人比較，脈多大而有力。3.飲食酒后、飯后脈稍數而有力；饑餓時脈多緩弱。4.季節(jié)季節(jié)氣候的變化，時時影響著人體的生理活動，人體為適應自然而進行的生理性調節(jié)，亦可反映在脈象上?！端貑枴っ}要精微論》說：“萬物之外，六合之內，天地之變，陰陽之應……四變之動，脈與之上下。”因此，正常人形成了與時令氣候對應的四季脈象，《素問·平人氣象論》總結為“春胃微弦”、“夏胃微鉤”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”日平脈。這是由于，春令雖陽氣初升，人體應生發(fā)之氣，陽氣向外浮越，但寒氣未盡除，氣機仍有約束之象，故脈位較淺，且端直而長，如按琴弦；夏天陽氣旺盛，人應盛長之氣，氣盛血涌，脈管充盈，故脈來形體較大，且來勢盛而去勢衰；秋天氣機開始收斂，人應之而陽氣乍斂，故脈在膚下，但脈勢已減而但見浮象；冬日氣候嚴寒，人應閉藏之氣，腠理致密，陽氣內潛，故脈位深沉而有力。此為應時之脈，屬無病，反此則病，故《素問·玉機真臟論》日：“脈從四時，謂之可治……脈逆四時，為不可治?！?.晝夜一日之中隨著平旦、日中、日西、夜半的陰陽消長，脈象也有晝夜節(jié)律的變化，總的趨勢是晝日脈象偏浮而有力，夜間脈象偏沉而細緩。6.地理環(huán)境長時期生活在不同地區(qū)的人，由于受地理環(huán)境的影響，以致體質有別，因而出現的平脈亦不同。如我國東南方地勢低下，氣候偏溫，空氣濕潤，人體肌腠緩疏，故脈多細軟偏數；西北方地勢高，空氣干燥，氣候偏寒，人體肌腠致密緊縮，故脈象多沉實。第三節(jié)病理脈象疾病反映于脈象的變化，叫病理脈象，簡稱“病脈”。普通說來，除了正常生理變化范疇以內及個體生理特異變化之外的脈象，均屬病脈。一、常見病脈由于對脈象感覺與體會的差別，歷代醫(yī)家對常見病脈的分類和命名亦存在著差別。《內經》記載有21種脈象，《傷寒雜病論》中記載26種，《脈經》總結分為24種，《景岳全書》只分為16種脈，《瀕湖脈學》、《三指禪》則分為27種，《診家正眼》增疾脈而為28脈，《脈理求真》增至30種，《辨證錄》則更有38脈之多。近代臨床所提及的脈象，有浮、沉、遲、數、洪、細、虛、實、滑、澀、弦、緊、結、代、促、長、短、緩、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、動、疾等28種。（一）浮脈【脈象特性】輕取即得，重按稍減而不空，舉之有余，按之局限性。浮脈可理解為“淺脈”.形容為“浮如水漂木”、“浮如水上負輕舟”。其脈象特性是脈管的搏動在皮下較淺表的部位，即位于皮下淺層。因此，輕取即得，按之稍減而不空。【臨床意義】普通見于表證。【機理分析】浮脈為陽脈，《內經》稱為毛脈，在時應秋，在臟應肺。橈動脈部位淺表而顯浮象，瘦人肌薄而見浮脈，夏秋脈象偏浮，皆屬常脈。表證見浮脈是機體驅邪向外的體現。外邪侵襲膚表，衛(wèi)陽抗邪于外，人體氣血趨向于膚表，脈氣亦鼓動于外，故見浮脈。邪盛而正氣不虛時，脈浮而有力；虛人外感或邪盛正虛時，脈多浮而無力。外感風寒，則寒主收引，血管拘急，故脈多浮緊；外感風熱，熱則血流薄急，故脈多浮數。【相類脈】1.散脈脈象特性：浮取散漫，中候似無，沉候不應，并常伴有脈動不規(guī)則，時快時慢而不勻（但無明顯歇止），或脈力往來不一致。故散脈為浮而無根之脈，形容其為“散似楊花無定蹤”。臨床意義：多見于元氣離散，臟腑精氣衰敗，特別是心、腎之氣將絕的危重病證。機理分析：由于氣血虛衰，精氣欲竭，陰不斂陽，陽氣離散，脈氣不能內斂，松散不收，無力鼓動于脈，以致浮大無根，至數不勻。2.芤脈脈象特性：浮大中空，如按蔥管。芤脈的脈象特點是應指浮大而軟，按之上下或兩邊實而中間空。闡明芤脈位偏浮、形大、勢軟而中空，是脈管內血量減少，充盈度局限性，緊張度低下的一種狀態(tài)。臨床意義：常見于大量失血、傷陰之際。機理分析：多因血崩、嘔血、外傷性大出血等忽然出血過多之時.血量驟然減少，無以充脈，或因激烈吐瀉津液大傷，血液不得充養(yǎng)，陰血不能維系陽氣，陽氣浮散所致。若失血、傷液之后，血管自斂，或經輸血、補液等而陰液得到補充，則往往不再現芤脈。3.革脈脈象特性：浮而搏指，中空外堅，如按鼓皮。革脈的脈象特點是，浮取感覺脈管搏動的范疇較大并且較硬，有搏指感，但重按則乏力，有豁然而空之感，因而恰似以指按壓鼓皮上的外急內空之狀。革脈與芤脈雖都有按之豁然中空之感，但革脈為浮弦而硬，如按鼓皮；芤脈為浮虛而軟.如按蔥管。臨床意義：多見于亡血、失精、半產、漏下等病證。機理分析：因精血耗傷，脈管不充，正氣不固，氣無所戀而浮越于外，以致脈來浮大搏指，外急中空，恰似繃急的鼓皮，有剛無柔，此為太過。為無胃氣的真臟脈，多屬危候。（二）沉脈【脈象特性】輕取不應，重按始得，舉之局限性，按之有余。沉脈顯現的部位較正常脈深，故可理解為“深脈”。其脈象特點是脈管搏動的部位在皮肉之下靠近筋骨之處，因此用輕指力按觸不能察覺，用中檔指力按觸搏動也不明顯，只有用重指力按才干感覺到脈搏明顯的跳動。這是由于沉脈脈氣沉，脈搏顯現部位深沉所致。【臨床意義】多見于里證。有力為里實；無力為里虛。亦可見于正常人?！緳C理分析】沉脈為陰脈，《內經》稱其為“石脈”，在時應冬，在臟應。腎。肥人脂厚，脈管深沉，故脈多沉；冬季氣血收斂，脈象亦偏沉；有的人兩手六脈皆沉細而無臨床癥狀，均可視為平脈，不一定是病脈。病理性沉脈的形成，一為邪實內郁，正氣尚盛，邪正相爭于里，致氣滯血阻，陽氣被遏，不能鼓搏脈氣于外，故脈沉而有力，可見于氣滯、血瘀、食積、痰飲等病證；二為氣血局限性，或陽虛氣乏，無力升舉鼓動，故脈沉而無力，可見于各臟腑的虛證?！鞠囝惷}】1.伏脈脈象特性：重按推筋著骨始得，甚則暫伏而不顯。伏為深沉與伏匿之象，伏脈的脈象特點是脈管搏動的部位比沉脈更深，隱伏于筋下，附著于骨上。因此，診脈時浮取、中取均不見。需用重指力直接按至骨上，然后推動筋肉才干觸到脈動，甚至伏而不見。臨床意義：常見于邪閉、厥病和痛極的病人。機理分析：伏脈多為邪氣內伏，不得宣通而致。邪氣閉塞，氣血凝結，乃致正氣不能宣通，脈管潛伏而不顯，但必伏而有力，多見于暴病。如實邪內伏，氣血阻滯所致氣閉、熱閉、寒閉、痛閉、痰閉等。危重病證的伏脈，與血管病變造成的無脈癥不同。無脈癥往往發(fā)生在肢體的某一局部，出現對應肢體無脈，而其它部位的脈象可正常。2.牢脈脈象特性：沉取實大弦長，堅牢不移?！袄巍闭?，深居于內。結實牢實之義。牢脈的脈象特點是脈位沉長，脈勢實大而弦。牢脈輕取、中取均不應，沉取始得，但搏動有力，勢大形長，為沉、弦、大、實、長五種脈象的復合脈。臨床意義：多見于陰寒內盛，疝氣瘕積之實證。機理分析：邪氣牢固，而正氣未衰者，如陰寒內積，陽氣沉潛于下，或氣血瘀滯，凝結成癥積而固結不移，在脈象上則可體現為沉弦實大的牢脈。若失血、陰虛等患者反見牢脈，當屬危重征象。（三）遲脈【脈象特性】脈來遲慢，一息局限性四至（相稱于每分鐘脈搏在60次下列）。遲脈的脈象特點是脈管搏動的頻率不大于正常脈率。【臨床意義】多見于寒證，遲而有力為實寒；遲而無力為虛寒。亦見于邪熱結聚之實熱證。【機理分析】脈管的搏動緣于血流，而血的運行有賴于陽氣的推動。當寒邪侵襲人體，困遏陽氣，或陽氣虧損，均可造成心動緩慢，氣血凝滯，脈流不暢，使脈來遲慢。若為陰寒內盛而正氣不衰的實寒證，則脈來遲而有力；若心陽不振，無力鼓運氣血，則脈來遲而無力。陽明腑實證多因邪熱亢盛與糟粕相搏，結為燥屎，阻塞腸道，腑氣壅滯不通，氣血運行受阻，經隧阻滯，脈道不利，故必遲而有力。因此遲脈不可概認為寒，臨床當脈癥合參。另外，運動員或通過體力鍛煉之人，在靜息狀態(tài)下脈來遲而和緩；正常人人睡后，脈率較慢，都屬生理性遲脈?！鞠囝惷}】緩脈脈象特性：其義有二：一是脈來和緩，一息四至（每分鐘60～70次），應指均勻，是脈有胃氣的一種體現，稱為平緩，多見于正常人。二是脈來怠緩無力，弛縱不鼓的病脈。緩脈的脈象特點是脈搏的跳動不疾不徐，從容和緩稍慢于正常而快于遲脈。臨床意義：多見于濕病，脾胃虛弱，亦可見于正常人。機理分析：脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血局限性，則脈管不充，亦無力鼓動，其脈必見怠緩弛縱之象。濕性黏滯，阻遏脈管，氣機被困，則脈來雖緩，必見怠慢不振，脈管弛緩。若有病之人，脈轉和緩，是正氣恢復之征，疾病將愈。（四）數脈【脈象特性】脈來急促，一息五至以上而不滿七至。數脈的脈象特點是脈率較正常為快，脈搏每分鐘約在90～120次之間?！九R床意義】多見于熱證，亦見于里虛證?！緳C理分析】實熱內盛，或外感病邪熱亢盛，正氣不衰，邪正相爭，氣血受邪熱鼓動而運行加速，則見數而有力，往往熱勢越高脈搏越快。病久陰虛，虛熱內生也可使氣血運行加緊，且因陰虛不能充盈脈道，而脈體細小，故陰虛者可見脈細數無力。數脈還能夠出現在氣血局限性的虛證，特別是心氣局限性、心血局限性的病證更為多見。心主血脈，重要依賴于心氣的推動。若人體氣血虧虛，為滿足身體各臟腑、組織、器官生理功效的需要，心氣勉其力而行之，則體現為心動變快而脈動加速、脈率增快，但必數而無力。若為陽虛陰盛，逼陽上?。换驗榫澤?，無以斂陽，而致陽氣外越，亦可見數而無力之脈。此即“暴數者多外邪，久數者必虛損”之謂?？傊瑪得}主病較廣，表里寒熱虛實皆可見之，不可概作熱論。【相類脈】疾脈脈象特性：脈來急疾，一息七八至。疾脈的脈象特點是脈率比數脈更快，相稱于脈搏每分鐘120次以上。臨床意義：多見于陽極陰竭，元氣欲脫之證。機理分析：若疾而有力，按之愈堅，為陽亢無制之候，可見于外感熱病之熱極時。若脈疾而弱，按之不鼓指，多為虛陽外越，元陽欲脫使然。3歲下列小兒脈搏可在一息七至以上，為平脈，不作病論。（五）虛脈【脈象特性】三部脈舉之無力，按之空豁，應指松軟。亦是無力脈象的總稱。虛脈的脈象特點是脈搏搏動力量軟弱，寸、關、尺三部，浮、中、沉三候均無力。是脈管的緊張度削弱，脈管內充盈度局限性的狀態(tài)。【臨床意義】見于虛證，多為氣血兩虛?！緳C理分析】氣虛無力推運血行，搏擊力弱故脈來無力；氣虛不斂則脈管松弛，故按之空豁；血虛不能充盈脈管，則脈細無力。遲而無力多陽虛，數而無力多陰虛。【相類脈】短脈脈象特性：首尾俱短，常只顯于關部，而在寸尺兩部多不顯。短脈的脈象特點是脈搏搏動的范疇短小。脈體不如平脈之長，脈動不滿本位，多在關部應指較明顯，而寸部及尺部常不能觸及。臨床意義：多見于氣虛或氣郁。機理分析：《素問·脈要精微論》說：“短則氣病?！毙臍馓澨?，無力鼓動血行，則氣血不僅難以達于四末，亦不能充盈脈道，致使寸口脈搏動短小且無力。氣滯血瘀或痰凝食積，致使氣機阻滯，脈氣不能伸展而見短脈者，必短澀而有力。故短而有力為氣郁，短而無力為氣虛。（六）實脈【脈象特性】三部脈充實有力，其勢來去皆盛，應指幅幅。亦為有力脈象的總稱。實脈的脈象特點是脈搏搏動力量強.寸、關、尺三部，浮、中、沉三候都有力量，脈管寬敞。【臨床意義】見于實證。亦見于常人?！緳C理分析】邪氣亢盛而正氣不虛，邪正相搏，氣血壅盛，脈管內充盈度較高，脈管呈緊張狀態(tài)，故脈來充實有力。若為久病虛證見實脈，是脈證相反的反常脈象。久病之人，正氣虛衰，脈當虛弱，若脈反實，是邪氣盛，正虛邪盛，故日難治。實脈也見于正常人，必兼和緩之象，且無病證體現。普通兩手六脈均實大，稱為六陽脈，是氣血旺盛的體現?！鞠囝惷}】長脈脈象特性：首尾端直，超出本位。長脈的脈象特點是脈搏的搏動范疇顯示較長，超出寸、關、尺三部。臨床意義：常見于陽證、熱證、實證，亦可見于平人。機理分析：若陽亢、熱盛、痰火內蘊，正氣不衰，使氣血壅盛，脈管充實而致脈搏搏動長，超出寸尺，如循長竿之狀。正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣充盈有余，故搏擊之勢過于本位，可見到柔和之長脈，為強健之象征。老年人兩尺脈長而滑實多長壽。《素問·脈要精微論》說：“長則氣治?！标U明長脈亦是氣血充盛，氣機調暢的反映。（七）洪脈【脈象特性】脈體寬敞，充實有力，來盛去衰，狀若波濤洶涌。洪脈的脈象特性，重要體現在脈搏顯現的部位、形態(tài)和氣勢三個方面。脈體寬敞，搏動部位淺表，指下有力。由于脈管內的血流量增加，且充實有力，來時含有浮、大、強的特點。脈來如波峰高大陡峻的波濤，洶涌盛滿，充實有力即所謂“來盛”；脈去如落下之波濤，較來時勢緩力弱，即所謂“去衰”，。其脈勢較正常脈為甚?！九R床意義】多見于陽明氣分熱盛?！緳C理分析】洪脈為陽脈，在時應夏，在臟應心。夏令陽氣亢盛，膚表開泄，氣血向外，故脈象稍現洪大，為夏令之平脈。洪脈多見于外感熱病的中期，即陽明[氣分]熱盛證。此時邪熱亢盛，充滿內外，且正氣不衰而奮起抗邪，邪正激烈交爭，氣盛血涌，脈管擴大，故脈大而充實有力?！鞠囝惷}】大脈脈象特性：脈體寬敞，但無脈來洶涌之勢。大脈的特點為寸口三部皆脈大而和緩、從容。臨床意義：多見于健康人，或為病進。機理分析：健康人見之，為體魄強健的征象。疾病中若脈大，則提示病情加重，故《素問·脈要精微論》說：“大則病進。”脈大而數實者為邪實；脈大而無力者為正虛。（八）細脈【脈象特性】脈細如線，但應指明顯。細脈的脈象特點是脈道狹小，指下尋之往來如線，但按之不絕，應指起落明顯。【臨床意義】多見于氣血兩虛、濕邪為病。【機理分析】陰血虧虛不能充盈脈管，氣虛則無力鼓動血行，致脈管的充盈度減小，故脈來細小且無力。濕性重濁黏滯，脈管受濕邪阻遏，氣血運行不利而致脈體細小而緩。【相類脈】1.濡脈脈象特性：浮細無力而軟。濡脈的脈象特點是位浮、形細、勢軟。其脈管搏動的部位在淺層，形細而軟，如絮浮水，輕取即得，重按不顯，故又稱軟脈。臨床意義：多見于虛證或濕困。機理分析：多見于崩中漏下、失精、泄瀉、自汗喘息等病證，而致精血陽氣虧虛之人。脈管因氣虛而不斂，無力推運血行，形成松弛軟弱之勢；精血虛而不榮于脈，脈管不充，則脈形細小應指乏力。濕困脾胃，阻遏陽氣，脈氣不振，也能夠出現濡脈。2.弱脈脈象特性：沉細無力而軟。弱脈的脈象特點是位沉、形細、勢軟。由于脈管細小不充盈，其搏動部位在皮肉之下靠近筋骨處，指下感到細而無力。臨床意義：多見于陽氣虛衰、氣血俱虛。機理分析：脈為血之府，陰血虧少，不能充其脈管，故脈形細小；陽氣衰少，無力推動血液運行，脈氣不能外鼓，則脈位深沉，脈勢軟弱。3.微脈脈象特性：極細極軟，按之欲絕，若有若無。微脈的脈象特點是脈形極細小，脈勢極軟弱，以致輕取不見，重按起落不明顯，似有似無。臨床意義：多見于氣血大虛，陽氣衰微。機理分析：營血大虛，脈管失充則脈細；陽氣衰微，鼓動無力則脈弱，按之欲絕，似有似無。臨床上以心腎陽氣衰微較為多見。久病脈微是正氣將絕，新病脈微主陽氣暴脫。（九）滑脈【脈象特性】往來流利，應指圓滑，如盤走珠?；}的脈象特點是脈搏形態(tài)應指圓滑，猶如圓珠流暢地由尺部向寸部滾動，浮、中、沉取皆可感到?！九R床意義】多見于痰濕、食積和實熱等病證。亦是青壯年的常脈，婦女的孕脈。【機理分析】痰濕留聚、食積飲停，邪氣充漬脈道，鼓動脈氣，故脈見圓滑流利?；馃嶂吧婕把郑屑铀?，則脈來亦滑但必兼數。滑而和緩之脈為平人之脈，多見于青壯年，張景岳在《景岳全書·脈神章》說：“若平人脈滑而沖和，此是榮衛(wèi)充實之佳兆?！庇g婦人脈滑而經停，應考慮為妊娠，若過于滑大則為有病?！鞠囝惷}】動脈脈象特性：見于關部，滑數有力。動脈的脈象特點是含有短、滑、數三種脈象的特點，其脈搏搏動部位在關部明顯，應指如豆粒動搖，故《脈經·卷一》說：“動脈見于關上，無頭尾，大如豆，厥厥然動搖?！迸R床意義：常見于驚恐、疼痛等癥。機理分析：驚則氣亂，痛則氣結，陰陽不和，氣血阻滯。故因驚、因痛致使陰陽相搏，氣血運行乖亂，脈行躁動不安，則出現滑數而短的動脈。.（十）澀脈【脈象特性】形細而行遲，往來艱澀不暢，脈勢不勻。澀脈的脈象特點是脈形較細，脈勢滯澀不暢，如“輕刀刮竹”；至數較緩而不勻，脈力大小亦不均，呈三五不調之狀?！九R床意義】多見于氣滯、血瘀和精傷、血少?！緳C理分析】氣滯、血瘀，邪氣內停，阻滯脈道，血脈被遏，以致脈氣往來艱澀，此系實邪內盛，正氣未衰，故脈澀而有力。精血虧少，津液耗傷，不能充盈脈管，久而脈管失去濡潤，血行不暢，以致脈氣往來艱澀而無力?？傊}澀而有力者，為實證；脈澀而無力者，為虛證。（十一）弦脈【脈象特性】端直以長，如按琴弦。弦脈的脈象特點是脈形端直而似長，脈勢較強、脈道較硬，切脈時有挺然指下、直起直落的感覺，故形容為“從中直過”、“挺然于指下”。其弦硬程度隨病情輕重而不同，輕則如按琴弦，重則如按弓弦，甚至如循刀刃?！九R床意義】多見于肝膽病、疼痛、痰飲等，或為胃氣衰敗者。亦見于老年健康者。【機理分析】肝主筋，脈道的柔軟、弦硬與筋之弛緩、強勁之性相似；肝病多郁滯，肝氣失于條達則脈多弦勁，故稱弦脈“在臟應肝”，多主肝膽病變。寒熱諸邪、痰飲內停、情志不遂、疼痛等，均可使肝失疏泄，氣機郁滯，血氣斂束不伸，脈管失去柔和之性，彈性減少，緊張度增高，故脈來強硬而為弦。并隨邪氣性質不同而或為弦緊，或為弦數，或為弦滑等。虛勞內傷，中氣局限性，肝木乘脾土；或肝病及腎，陰虛陽亢，也可見弦脈，但應為弦緩或弦細。如脈弦勁如循刀刃，為憤怒已敗，病多難治。戴同父在《脈訣刊誤·七表》說：“弦而軟，其病輕；弦而硬.其病重。”是以脈中胃氣的多少來衡量病情輕重的經驗，臨床有一定意義。弦脈在時應春。春季平人脈象多稍弦，是由于初春陽氣主浮而天氣猶寒，脈管稍帶斂束，故脈如琴弦之端直而挺然，此為春季平脈。健康人中年之后，脈亦兼弦，老年人脈象多弦硬，為精血衰減，脈道失其濡養(yǎng)而彈性減少的征象。朱丹溪指出“脈無水而不軟也”.經云“年四十而陰氣自半”.故隨年紀增加，脈象失其柔和之性而變弦，屬于生理性退化體現?！鞠囝惷}】緊脈脈象特性：繃急彈指，狀如牽繩轉索。緊脈的脈象特點是脈勢緊張有力，堅搏抗指，脈管的緊張度、力度均比弦脈高，其指感比弦脈更加繃急有力，且有旋轉絞動或左右彈指的感覺，但脈體較弦脈柔軟。臨床意義：見于實寒證，疼痛和食積等。機理分析：寒為陰邪，主收引凝泣.困遏陽氣。寒邪侵襲機體，則脈管收縮緊束而拘急，正氣未衰，正邪相爭激烈，氣血向外沖擊有力，則脈來繃急而搏指，狀如切繩，故主實寒證。寒邪侵襲，陽氣被困而不得宜通。氣血凝滯而不通，不通則痛。（十二）結脈【脈象特性】脈來緩慢，時有中斷，止無定數?！睹}經》日：“結脈往來緩，時一止復來?！薄对\家正眼》稱結脈是“遲滯中時見一止?！惫式Y脈的脈象特點是脈來緩慢，脈律不齊，有不規(guī)則的歇止?！九R床意義】多見于陰盛氣結、寒痰血瘀，亦可見于氣血虛衰?！緳C理分析】陰寒偏盛則脈氣凝滯，故脈率緩慢；氣結、痰凝、血瘀等積滯不散，心陽被抑，脈氣阻滯而失于宣暢，故脈來緩慢而時有一止，且為結而有力；若久病氣血衰弱，特別是心氣、心陽虛衰，脈氣不續(xù)，故脈來緩慢而時有一止，且為結而無力。正常人有因情緒激動、過勞、酗酒、飲用濃茶等而偶見結脈者?！鞠囝惷}】1.代脈脈象特性：脈來一止，止有定數.良久方還。代脈的脈象特點是脈律不齊，體現為有規(guī)則的歇止。歇止的時間較長。臨床意義：見于臟氣衰微、疼痛、驚恐、跌仆損傷等病證。機理分析：臟氣衰微，元氣局限性，以致脈氣不相接續(xù)，故脈來時有中斷，止有定數，脈勢軟弱，常見于心臟器質性病變。疼痛、驚恐、跌打損傷等見代脈，是因臨時性的氣結、血瘀、痰凝等阻抑脈道，血行澀滯，脈氣不能銜接，而致脈代而應指有力。2.促脈脈象特性：脈來數而時有一止，止無定數。促脈的脈象特點是脈率較快且有不規(guī)則的歇止。臨床意義：多見于陽盛實熱、氣血痰食停滯；亦見于臟氣衰敗。機理分析：陽邪亢盛，熱迫I衄行，心氣亢奮，故脈來急數；熱灼陰津則津血衰少，心氣受損，脈氣不相接續(xù)，故脈有歇止；氣滯、血瘀、痰飲、食積等有形實邪阻滯，脈氣接續(xù)不及.亦可形成間歇。兩者均為邪氣內擾，臟氣失常所致.故其脈來促而有力。若因真元衰憊，心氣衰敗，虛陽浮動，亦可致脈氣不相順接而見促脈，但必促而無力。正常人有因情緒激動、過勞、酗酒、飲用濃茶等而偶見促脈者。二、脈象鑒別在28種常見病脈中，有些脈象很相似，容易混淆不清，正如王叔和在《脈經·序》中所云：“脈理精微，其體難辨……在心易了，指下難明?！惫时仨氉⒁庀嗨泼}的鑒別。對此歷代醫(yī)家積累了豐富的經驗，如李時珍在《瀕湖脈學》中編有言簡意賅的“相類詩”加以鑒別，徐靈胎更具體地闡明脈象的鑒別可用近似脈象相比的比類法，和用相反脈象對比的對舉法。（一）比類法比類法可從兩個方面著手：一是歸類，或稱分綱，即將相似的脈象歸為一類；二是辨異，即分析相似脈象的區(qū)別。1.歸類由于脈象繁多，且有諸多脈象彼此相似，不易掌握和記憶，將28種脈進行歸類、分綱，就能提綱挈領，執(zhí)簡馭繁。以往對脈象的分類原則并不一致。漢·張仲景把脈象分成陰陽兩大類：浮、數、大、動、滑諸脈為陽脈，沉、澀、弱、弦、微諸脈為陰脈；宋·崔嘉彥以浮、沉、遲、數四脈為綱，將24脈從屬其下；元·滑伯仁主張以浮、沉、遲、數、滑、澀六脈統轄各脈；清·陳修園則主張以浮、沉、遲、數、虛、實、大、緩八脈為綱統28脈。多個病脈均是在邪正斗爭中形成的，辨證以表里寒熱虛實為綱，脈象則有浮沉遲數虛實之對應。因此，現按浮、沉、遲、數、虛、實六個綱脈加以歸類比較。臨床常見病脈的脈象和主病歸類。2.辨異在理解同類脈象相似特性的基礎上，再將不同之處進行比較而予以區(qū)別，這就是脈象的辨異。這樣有比較有鑒別，更易于掌握，也便于診察。（1）浮脈與芤脈、革脈、散脈：四種脈象的脈位均表淺，輕取皆可得。不同的是浮脈舉之有余，重按稍減而不空，脈形不大不??；芤脈浮大無力，中間獨空，如按蔥管；革脈是浮取弦大搏指，外急中空，如按鼓皮；散脈是浮而無根，至數不齊，脈力不勻。（2）沉脈、伏脈與牢脈：三種脈象的脈位均在皮下深層，故輕取不應。不同的是沉脈重按乃得；伏脈較沉脈部位更深，須推筋著骨始得，甚則臨時伏而不見；牢脈沉取實大弦長，堅牢不移。（3）遲脈與緩脈、結脈：三者脈率均不大于五至。但遲脈一息局限性四至；緩脈即使一息四至，但脈來怠緩無力；結脈不僅脈率不及四至，并且有不規(guī)則的歇止。（4）數脈與疾脈、滑脈、促脈：四種脈象的共同點是脈率都有快于正常脈象的感覺。不同的是數脈一息五至以上，局限性七至；疾脈一息七八至；滑脈僅指脈形往來流利，應指圓滑似數但并不數；促脈不僅脈率每息在五至以上，且有不規(guī)則的歇止。（5）細脈與微脈、弱脈、濡脈：四種脈象都是脈形細小且脈勢軟弱無力。細脈形小而應指明顯，重要從脈搏的形態(tài)而言；微脈則極軟極細，按之欲絕，若有若無，起落含糊，不僅從脈形言，并且重要指脈搏的力量弱；弱脈為沉細而無力；濡脈為浮細而無力，即脈位與弱脈相反，輕取即得，重按反不明顯。（6）實脈與洪脈：兩者在脈勢上都是充實有力。但實脈應指有力，舉按皆然，來去俱盛；而洪脈狀若波濤洶涌，隆重滿指，來盛去衰。（7）短脈與動脈：兩者在脈搏搏動范疇上都較小，僅關部明顯。但短脈常兼遲澀；動脈其形如豆，常兼滑數有力之象。（8）結脈與代脈、促脈：三者均屬有歇止的脈象。但促脈為脈數而中斷，結脈為脈緩而中斷，兩者歇止均不規(guī)則；代脈是脈來一止，其脈率可快可慢，且歇止有規(guī)則，歇止時間較長。（二）對舉法對舉法就是把兩種相反的脈象對比而加以鑒別的辦法。除上述六綱脈的分類包含有對舉的內容之外，再舉例闡明以下：（1）浮脈與沉脈：是脈位淺深相反的兩種脈象。浮脈脈位淺表，輕取即得，重按反弱，“如水漂木”；沉脈脈位深沉，輕取不應，重按始得，“如石投水”。（2）遲脈和數脈：是脈率慢快相反的兩種脈象。遲脈脈率比平脈慢，一息局限性四至；數脈脈率比平脈快，一息五至以上局限性七至。（3）虛脈與實脈：是脈搏氣勢相反的兩種脈象。虛脈三部脈舉按均無力；實脈三部脈舉按皆有力。（4）滑脈與澀脈：是脈搏流利度相反的兩種脈象?；}是往來流利，應指圓滑，“如盤走珠”；澀脈是往來艱澀，滯澀不暢?！叭巛p刀刮竹”。（5）洪脈與細脈：是脈體大小和氣勢強弱相反的兩種脈象。洪脈的脈體寬敞，充實有力，來勢盛而去勢衰；細脈脈體細小如線，其勢軟弱無力，但應指明顯。（6）長脈與短脈：是脈位長短相反的兩種脈象。長脈的脈象是脈管搏動的范疇超出寸、關、尺三部；短脈的脈象是脈管的搏動短小.僅在關部明顯.而在寸、尺兩部不明顯。（7）弦脈與緊脈：是因脈管性質有差別而脈勢脈形有別的兩種脈象。弦脈重要是脈管較硬.彈性差，端直以長，如按琴弦；緊脈重要是脈管繃急。彈性高，脈體不大而脈勢有力，彈指如轉索。（8）緊脈與緩脈：是脈搏氣勢相反的兩種脈象。緊脈脈勢緊張有力，如按切絞繩轉索。脈管的緊張度較高；緩脈脈勢怠緩，脈管的緊張度較低，且脈來一息僅四至。（9）散脈與牢脈：是脈位與氣勢相反的兩種脈象。散脈脈位淺表，浮取應指，脈勢軟弱，散而零亂。至數不清，中取、沉取不應；牢脈脈位深沉，脈勢充實有力，實大弦長，堅牢不移。三、相兼脈凡兩種或兩種以上的單因素脈相兼出現，復合構成的脈象即稱為“相兼脈”或“復合脈”。由于疾病是一種復雜的過程，能夠由多個致病因素相兼致病，疾病中邪正王卜爭的形勢會不停發(fā)生變化，疾病的性質和病位亦可隨之而變。因此，病人的脈象經常是兩種或兩種以上相兼出現。在28脈中，有的脈象屬于單因素脈，如浮、沉、遲、數、長、短、大、細等脈便屬這類；而有些脈本身就是由幾個單因素脈合成的，如弱脈是由沉、細、軟三種因素合成，濡脈是由浮、細、軟三種因素合成；動脈由滑、數、短三者合成；牢脈由沉、實、大、弦、長五種合成。事實上臨床所見脈象基本上都是復合脈。由于脈位、脈數、脈形、脈勢等都只是從一種側面論脈，而診脈時則必須從多方面進行綜合考察，論脈位不可能不涉及脈之數、形、勢，其它亦然。如數脈，必究其是有力還是無力、是浮數還是沉數、是洪數還是細數等等。這里尚需介紹其它某些復合脈。如浮數為二合脈，沉細數為三合脈，浮數滑實為四合脈。只要不是構成脈象的要素完全相反的脈，普通均可相兼出現。這些相兼脈象的主病，往往就是多個單因素脈象主病的綜合。臨床常見相兼脈及其主病列舉以下：浮緊脈：多見于外感寒邪之表寒證，或風寒痹病疼痛。浮緩脈：多見于風邪傷衛(wèi)，營衛(wèi)不和的太陽中風證。浮數脈：多見于風熱襲表的表熱證。浮滑脈：多見于表證夾痰，常見于素體多痰濕而又感受外邪者。沉遲脈：多見于里寒證。沉弦脈：多見于肝郁氣滯，或水飲內停。沉澀脈：多見于血瘀，尤常見于陽虛而寒凝血瘀者。沉緩脈：多見于脾虛，水濕停留。沉細數脈：多見于陰虛內熱或血虛。弦緊脈：多見于寒證、痛證，常見于寒滯肝脈，或肝郁氣滯等所致疼痛等。弦數脈：多見于肝郁化火或肝膽濕熱、肝陽上亢。弦滑數脈：多見于肝火夾痰，肝膽濕熱或肝陽上擾，痰火內蘊等病證。弦細脈：多見于肝腎陰虛或血虛肝郁，或肝郁脾虛等證。滑數脈：多見于痰熱[火]、濕熱或食積內熱。洪數脈：多見于陽明經證、氣分熱盛，多見于外感熱病?？偠灾魏蚊}象都包含著位、次、形、勢等方面的因素，當某一因素突出體現異常時，就以此單一因素而命名，如以脈位浮為單一的突出體現，而脈率適中，脈的形和勢不大不小、和緩從容，即稱為浮脈；如脈位浮而脈率速，其它因素無異常時，稱為浮數脈。又如脈沉而脈形小，脈軟無力時，可采用已經定義了的脈名～弱脈，亦可將幾個特性并列而命名為沉細無力脈。總之辨脈時務必考察諸方面的因素，并將多個變化因素作為辨證診療的根據。四、真臟脈真臟脈是在疾病危蘑期出現的無胃、無神、無根的脈象。是病邪深重，元氣衰竭，胃氣已敗的征象，故又稱“敗脈”、“絕脈”、“死脈”、“怪脈”。《素問·玉機真臟論》說：“邪氣勝者，精氣衰也。故病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真臟之氣獨見，獨見者，病勝臟也，故日死。”真臟脈的形態(tài)在該文中亦有具體描述：“真肝脈至中外急。如循刀刃責責然，如按琴瑟弦……真心脈至堅而搏，如循薏苡子累累然……真肺脈至大而虛，如以毛羽中人膚……真腎脈至搏而絕，如指彈石辟辟然……真脾脈至弱而乍數乍疏……渚真臟脈見者，皆死不治也。”《醫(yī)學入門·死脈總訣》說“雀啄連來三五啄，屋漏半日一滴落，彈石硬來尋即散，搭指散亂真解索，魚翔似有又似無，蝦游靜中跳一躍，更有釜沸涌如羹，旦占夕死不須藥?！笨晒﹨⒖肌８鶕媾K脈的重要形態(tài)特性，大致能夠分成三類：1.無胃之脈無胃的脈象以無沖和之意，應指堅搏為重要特性。如脈來弦急，如循刀刃稱偃刀脈；脈動短小而堅搏，如循薏苡子為轉豆脈；或急促而堅硬，如彈石稱彈石脈等。臨床提示邪盛正衰，胃氣不能相從.心、肝、腎等臟氣獨現，是病情重危的征兆之一。2.無神之脈無神之脈象以脈律無序，脈形散亂為重要特性。如脈在筋肉間連連數急，三五不調，止而復作，如雀啄食狀，稱雀啄脈；如屋漏殘滴，良久一滴者，稱屋漏脈；脈來乍疏乍密，如解亂繩狀，稱解索脈。重要由脾（胃）、腎陽氣衰敗所致，提示神氣松散，生命即將告終。3.無根之脈無根脈象以虛大無根或微弱不應指為重要特性。若浮數之極，至數不清，如釜中沸水，浮泛無根，稱釜沸脈，為三陽熱極，陰液枯竭之候；脈在皮膚，頭定而尾搖，似有似無，如魚在水中游動，稱魚翔脈；脈在皮膚，如蝦游水，時而躍然而去，須臾又來，伴有急促躁動之象，稱蝦游脈。均為三陰寒極，亡陽于外，虛陽浮越的征象。但是，隨著醫(yī)療技術的不停提高，通過不停研究和臨床實踐，對真臟脈亦有新的認識，其中有一部分是由于心臟器質性病變所造成的，但不一定是無藥可救的死證，應認真觀察，竭力救治。五、婦人脈與小兒脈（一）診婦人脈婦人有經、孕、產育等特殊的生理活動及其病變，因而其脈診亦有一定的特殊性。1.診月經脈婦人左關、尺脈忽洪不不大于右手，口不苦，身不熱，腹不脹，是月經將至。寸、關脈調和而尺脈弱或細澀者，月經多不利。婦人閉經，尺脈虛細而澀者，多為精血虧少的虛閉；尺脈弦澀者，多為氣滯血瘀的實閉；脈象弦滑者，多為痰濕阻于胞宮。2.診妊娠脈已婚婦女，平時月經正常，忽然停經，脈來滑數沖和，兼飲食偏嗜者，多為妊娠之征?！端貑枴り庩杽e論》云：“陰搏陽別，謂之有子?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗酚衷疲骸皨D人手少陰脈動甚者，妊子也?！敝赋鰦D人兩尺脈搏動強于寸脈或左寸脈滑數動甚者，均為妊娠之征。尺脈候腎，胞宮系于腎，妊娠后胎氣鼓動，故兩尺脈滑數搏指，異于寸部脈者為有孕之征。此兩說可供臨床參考。3.診臨產脈婦人臨產時，脈象會異于日常?！吨T病源候論·婦人難產病諸候》中云：“診其尺脈，轉急如切繩轉珠者，即產也?！薄睹}經》卷九中謂：“婦人懷妊離經，其脈浮，設腹痛引腰脊，為今欲生也?！薄夺t(yī)宗必讀·新著四言脈訣》認為：“離經者，離乎經常之脈也?！庇缮峡芍?，臨產婦人可出現不同于日常的脈象，其脈多浮，或脈數而滑或緊。清·王燕昌《醫(yī)存》云：“婦人兩中指頂節(jié)之兩旁，非正產時則無脈……若此處脈跳，腹連腰痛，一陣緊一陣，二目亂出金花，乃正產時也?！毖骸杜拼橐け．a》亦指出：“欲產之時，但覺腹內轉動……試捏產母手中指中節(jié)或本節(jié)跳動，方與臨盆，即產矣?！边@闡明孕婦在平時無脈的中指中節(jié)或本節(jié)的兩旁出現脈搏跳動，即是臨產之兆。（二）診小兒脈診小兒脈在《內經》中已有記述，自后世醫(yī)家提出望小兒指紋的診法后來，對于3歲以內的嬰幼兒，往往以望指紋代脈診，對3歲以上者才采用脈診。1.診小兒脈辦法小兒寸口部位短，難以布三指以分三關，故診小兒脈的辦法與診成人不同，常采用一指總候三部診法，簡稱一指定三關。操作辦法是用左手握小兒手，對3歲以內嬰幼兒，醫(yī)生可用右手拇指或食指按于掌后高骨處診得脈動，不分三部，以定至數為主；對3～5歲病兒，以高骨中線為關，向高骨的前后兩側（掌端和肘端）滾轉尋三部；對6～8歲病兒，能夠向高骨的前后兩側（掌端和肘端）挪動拇指，分別診寸、關、尺三部；對9～10歲病兒，能夠次第下指，依寸、關、尺三部診脈；對10歲以上的病兒，則可按診成人脈的辦法取脈。2.小兒正常脈象的特點由于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，且又生機旺盛、發(fā)育快速，故正常小兒的平和脈象，較成人脈軟而速，年紀越小，脈搏越快。若按成人正常呼吸定息，2～3歲的小兒，脈動6～7次為常脈，約每分鐘脈跳100～120次；5～10歲的小兒，脈動6次為常脈，約每分鐘脈跳100次左右，4～5至為遲脈。3.小兒病脈由于小兒疾病普通都比較單純，故其病脈也不似成人那么復雜。重要以脈的浮、沉、遲、數辨病證的表、里、寒、熱；以脈的有力、無力定病證的虛、實。浮脈多見于表證，浮而有力為表實，浮而無力為表虛；沉脈多見于里證，沉而有力為里實，沉而無力為里虛；遲脈多見于寒證，遲而有力為實寒，遲而無力為虛寒；數脈多見于熱證，浮數為表熱，沉數為里熱，數而有力為實熱，數而無力為虛熱。另外，痰熱壅盛或食積內?？梢娀}；濕邪為病可見濡脈；心氣、心陽局限性可見歇止脈。第四節(jié)脈診的臨床運用及意義一、脈診的臨床運用由于脈象與主病之間的關系十分復雜，因而對于如何分析脈象所反映的不同病證本質，或分辨病證所出現的不同脈象，在脈診臨床運用中，需要注意下列幾個問題：（一）獨異脈的診療意義臨床時若能發(fā)現疾病中所體現出的某種特殊的脈象變化，即“獨異脈”.這對于病證診療是極為有益的。如《景岳全書·脈神章·獨論》說：“獨之為義.有部位之獨也，有臟氣之獨也.有脈體之獨也。部位之獨者，謂諸部無恙，唯此稍乖，乖處藏奸.此其獨也。臟氣之獨者，不得以部位為拘也，如諸見洪者皆是心脈……五臟之中，各有五脈，五脈互見，獨