2022 AHAASA自發(fā)性腦出血患者管理指南要點解讀

2022AHA/ASA自發(fā)性腦出血患者管理指南要點解讀(全文)

美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)的各類指南在卒中界是最

具權威性的。這些基于循證醫(yī)學的推薦是指導臨床實踐的基石。腦出

血的診斷治療一直是神經科的難題。這部《2022AHA/ASA自發(fā)性腦

出血患者管理指南》是繼2015年上一版后發(fā)布的全新版，雖然與缺

血性卒中管理指南相比，基于循證醫(yī)學的推薦相對較少，但是還是有

多項適用于臨床實踐的新方法。它的撰寫也很新穎，首先列舉了讀者

需要關注的十大亮點，然后列出從如何組建腦出血醫(yī)療中心到康復的

八個版塊。該指南共計80頁，SVN編輯部組織編譯團隊對指南中的

各項推薦及每項推薦相關的"知識空白與未來研究方向"進行了翻譯，

希望可以為國內從事腦出血相關診療工作的醫(yī)務工作者及科研人員，

在臨床實踐、科研思路方面提供便捷。錯漏之處，敬請大家不吝指正!

自發(fā)性腦出血患者管理指南的十大關鍵信息

1.醫(yī)療保健系統(tǒng)組織越來越被認為是最佳卒中醫(yī)療的關鍵組成部分。本指

南建議開發(fā)能夠提供初始腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)醫(yī)

療和快速轉診的區(qū)域系統(tǒng)，在適當時候能夠迅速轉移到具有神經危重癥和

神經外科診療能力的機構。

2.血腫擴大(Hematomaexpansion,HE)與腦出血預后不良相關?，F(xiàn)

有一系列的神經影像學及臨床標志物有助于預測HE的風險，臨床標志物

如卒中發(fā)作時間和抗血栓藥物的使用。神經影像學標志物包括腦出血最廣

泛使用的神經成像方法——平掃計算機斷層掃描（non-contrast

computedtomography,NCCT）可檢測的一些征象。

3.像其他形式的卒中一樣，ICHs是一組固有的血管病變的結果。本指南

強調了鑒別微血管和大血管出血病因標志物的重要性和鑒別方法。

4.在輕中度腦出血后實施急性降壓（BP）時，限制血壓變異性并實現(xiàn)平

穩(wěn)、持續(xù)血壓控制的治療方案似乎可以減少血腫擴大，并產生更好的功能

結局。

5.抗凝血時腦出血的死亡率和發(fā)病率極高。本指南提供了ICH后急性逆

轉抗凝的最新建議，強調使用蛋白質復合物濃縮復合物來逆轉維生素K拮

抗劑（如華法林），使用依達賽珠單抗逆轉凝血酶抑制劑達比加群，使用

Andexenet逆轉Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。

6.過去一些用于治療腦出血患者的院內治療方法似乎既沒有好處也沒有

危害。對于腦出血的急診或重癥監(jiān)護治療，預防性皮質類固醇或持續(xù)高滲

治療似乎對預后沒有益處，而在急診手術或嚴重的血小板減少癥之外的情

況下輸注血小板似乎會使預后惡化。過去一些用于預防腦出血后醫(yī)療并發(fā)

癥的預防性治療也有類似的考慮。單獨使用及膝或過膝加壓彈力襪并不能

有效預防深靜脈血栓形成。在缺乏癲癇發(fā)作證據的情況下，預防性抗癲癇

藥物不能改善癲癇發(fā)作的長期控制情況或功能預后。

7.與單純藥物治療相比，微創(chuàng)治療清除幕上腦內和腦室內出血已被證實

可降低死亡率。然而，應用這些外科手術對改善功能結局的臨床試驗證據

是中性的。對于小腦出血患者，為降低死亡率而需立即進行外科血腫清除

的指征，無論是否做腦室外引流(externalventriculardrain,EVD),

除了先前列舉的神經系統(tǒng)功能惡化、腦干壓迫和腦積水外，現(xiàn)在還包括腦

出血量(>15mL)0

8.腦出血后何時以及如何限制生命維持治療的決定仍然很復雜，且高度

依賴于個人偏好。本指南強調，拒絕心肺復蘇的決定與限制其他醫(yī)療和手

術干預的決定完全不同，也不是本指南的應用所在。另一方面，實施干預

措施的決定應由醫(yī)生和患者或代理人共同決定，并應盡可能充分反映患者

意愿?；€嚴重程度量表可作為出血嚴重程度的整體衡量標準，但不應作

為限制生命維持治療的唯一依據。

9.康復和恢復是腦出血預后和生活質量的重要決定因素。本指南建議應

協(xié)調多學科住院醫(yī)療團隊，早期評估出院計劃，并以輕至中度腦出血患者

的早期支持出院為目標。中度腦出血后24~48小時，可考慮實施伸展運

動和功能性任務訓練等康復活動；然而，腦出血后24小時內的早期積極

活動似乎會加重14天的死亡率。多項隨機試驗并未證實早期應用氟西汀

可能改善腦出血后功能恢復的建議。在這些試驗中，氟西汀減少了抑郁，

但也增加了骨折的發(fā)生率。

10.腦出血醫(yī)療團隊中一個關鍵而有時被忽視的成員是患者的家庭陪護

人員。該指南建議對這些護理人員進行社會心理教育、實際支持和培訓,

以改善患者的平衡、活動水平和整體生活質量。

本指南的適用范圍

本指南涉及成人腦出血的診斷、治療和預防，旨在更新和取代AHA/ASA

2015年腦出血管理指南。2022年發(fā)布的這版指南明確限于自發(fā)性腦出血,

這些ICHs不是由頭部創(chuàng)傷或血管畸形、囊性動脈瘤或易出血的腫瘤引起。

這些沒有明確的結構性或創(chuàng)傷性病因的出血通常被稱為原發(fā)性腦出血（見

第2.1節(jié)小血管疾病病因學中對這一術語的進一步說明）。因此，本指南與

AHA/ASA關于動靜脈畸形、動脈瘤性蛛網膜下腔出血或未破裂囊狀動脈

瘤管理指南或科學聲明不相重疊。然而，本指南確實提出了有助于區(qū)分原

發(fā)性腦出血和這些繼發(fā)性腦出血的影像學方法。

本指南旨在涵蓋原發(fā)性腦出血的整個過程（見圖1）,從急診醫(yī)療的位置

和組織（第3節(jié)）、初步診斷和評估（第4節(jié)）、急性內科和外科干預（第

5.1-5.2和第6節(jié)）到進一步住院治療腦出血后并發(fā)癥（第5.3-5.S節(jié)）、

醫(yī)療評估的目標（第7節(jié)），康復和恢復（第8節(jié)）以及復發(fā)性腦出血的

二級預防（第9節(jié)）。由于ICH和缺血性卒中（IS）在病因和病程上存在

顯著差異，撰寫小組盡可能根據腦出血患者組的數據提出建議。然而,ICH

和IS患者的住院醫(yī)療和術后康復的某些方面可能是相似的。

因此,讀者可以參考這些重疊區(qū)域的相關AHA/ASA缺血性卒中管理指南

和科學聲明。表1列出了讀者可能感興趣的AHA/ASA相關指南和科學聲

明。

患者臨床策略、干預、治療和診斷的推薦級別與證據水平（2019年5

月更新）*

推薦級別

證據水平

(ClassofRecommendat

(LevelofEvidence,LOE)

ion,COR)

A級證據

1級推薦（強）?高質量證據來源于1個以上RCT試驗

獲益＞＞＞風險?高質量RCT試驗的Meta分析

?經高質量登記研究證實的一個或多個RCT試驗

B-R級證據（隨機對照試驗）

2a級推薦（中）

-中等質量證據來源于1個或多個RCT試驗

獲益＞〉風險

?中等質量RCT試驗的Meta分析

B-NR級證據（非隨機對照試驗）

2b級推薦（弱）?中等質量證據來源于1個或多個設計和實施良好的非

獲益之風險隨機研究，觀察性研究或登記研究

?上述研究的Meta分析

C-LD級證據（數據有限）

3級推薦：無獲益（中）

?設計和實施有局限性的隨機或^隨機的觀察性或登記

獲益=風險

研究

（一般僅用于A級或B級證

?上述研究的Meta分析

據）

?人體碘僉的生理或機制研究

3級推薦：有害（強）C-EO級證據（專家觀點）

風險〉獲益?基于臨床經驗的專家觀點共識

3.院前和初始醫(yī)療系統(tǒng)的組織

院前和初始醫(yī)療系統(tǒng)的推薦

推薦級證據水

別（co平（LO推薦(Recommendations)

R）E）

1.對于卒中患者，包括自發(fā)性腦出血患者，針對不同人群設計和實

1B-R施卒中公共教育計劃之重點在于早期識別和快速尋求急救的需要，

以減少診斷和治療的時間。

2.對于因潛在自發(fā)性腦出血而突然出現(xiàn)神經癥狀或體征的患者，建

1B-R議派遣人員和急救人員使用卒中識別和嚴重程度評估工具來識別潛

在卒中，有助于快速轉運、縮短診斷和治療時間。

3.對于潛在自發(fā)性腦出血導致的伴有卒中癥狀的患者，建議立即啟

1B-NR

動應急響應系統(tǒng)（北美為911）,以縮短診斷和治療時間。

4.對于可能伴有自發(fā)性腦出血的患者，建議由緊急醫(yī)療服務（eme

1B-NRrgencymedicalservices,EMS）人員（即急救人員）盡早通知接

收醫(yī)院，以縮短診斷和治療時間。

5.對于自發(fā)性腦出血患者，建議采用區(qū)域性卒中醫(yī)療系統(tǒng)，以便在

1C-LD

適當時盡快提供所有潛在的可狹益治療，包括（a）提供初始自發(fā)性

腦出血的診斷和治療醫(yī)療機構，及（b）具有神經重癥監(jiān)護和神經外

科診療能力的醫(yī)療機構。

6.在移動卒中單元（mobilestrokeunits,MSUs）運行的地理區(qū)

域內，對于潛在卒中（包括自發(fā)性腦出血）患者，此類移動卒中單

2aB-R

元能夠實現(xiàn)比救護車轉運到最近的卒中診治機構更快速的診斷和治

療。

7.對于潛在自發(fā)性腦出血患者，已進行過卒中評估和醫(yī)療培訓的急

2aC-LD救人員應在必要時提供氣道和循環(huán)支持，監(jiān)測和管理院前神經功能

惡化（neurologicaldeterioration,ND）是合理的。

知識空白與未來研究方向

哪些類型的幫助公眾早期識別卒中的公共衛(wèi)生運動，以及其是否會轉化為

更快的ICH診斷、治療和更好預后，相關數據尚缺乏。未來研究應聚焦于

這些公共衛(wèi)生運動的哪些方面對改善預后最有用，以及對哪些人群最有

用。

院前治療方案是否會改善結局的數據有限；許多研究都是觀察性的，并被

當地的流程所混淆，基于派遣、嚴重程度、地理位置和資源等差異來選擇

哪些團隊救援哪些患者。未來的研究可能最適合將"拉起就跑（scoopand

run）”的理念方法（在現(xiàn)場使用最少的時間/醫(yī)療）與向現(xiàn)場派遣更高級別

醫(yī)療（如移動卒中單元）的方法進行比較。目前尚不清楚院前基本生命支

持（BLS）或高級生命支持（ALS）是否能產生更好的腦出血結局。關于

移動卒中單元對腦出血影響的數據也很有限。

院前醫(yī)療和卒中醫(yī)療系統(tǒng)的大部分數據來自于疑似卒中（包括腦出血）、

所有類型的確診卒中（包括腦出血）或缺血性卒中的研究。因此，院前醫(yī)

療的推薦通常是基于對缺血性卒中或所有卒中的推薦。未來的研究應評估

特定的醫(yī)療系統(tǒng)是否對腦出血特別有益、區(qū)域化大血管閉塞（LVO）卒中

醫(yī)療對腦出血預后的影響，以及EMS繞過初級卒中中心對疑似LVO的影

響。

院前對ICH進行分層或診斷的現(xiàn)有工具有限。目前尚不清楚哪一種工具是

最好的，納入卒中嚴重程度評估而不僅僅是診斷卒中存在的量表是否對

ICH院前評估有用也尚未可知。需要進一步研究現(xiàn)有卒中嚴重程度評分能

否同時識別ICH,以及ICH患者的治療醫(yī)院是否應與LVO卒中相同，再

者，是否應繞過不具備神經外科醫(yī)療能力的中心也是未知的。

需要進行研究來明確移動CT掃描儀（mobileCTscanners）對早期識別

和治療腦出血的潛在獲益，在臨床病程早期，明確是否有其他專門針對腦

出血的可改善預后的潛在治療方法是很重要的。

4.診斷和評估

4.1.急性腦出血病程的診斷評估

4.1.1.體格檢查與實驗室評估

體格檢查與實驗室評估推薦

證據

推薦級

水平

別（co推薦(Recommendations)

（LO

R）

E）

1.自發(fā)性腦出血（ICH）患者，入院時應進行病史采集、體格檢杳、

常規(guī)實驗室檢驗（如全血細胞計數（CBC）、凝血酶原時間/國際標準

1C-LD化比值/活化部分凝血酶時間（PT/INR/PTT）、肌醉/腎小球濾過率（e

GFR）、葡萄糖、心肌肌鈣蛋白和心電圖（EKG）、毒理學篩查和炎癥

標志物等），有助于明確出血病因、已有的健康問題和不良結局風險。

表3.腦出血患者的初始病史，體格檢查及實驗室檢查

評估類型注釋

病史

發(fā)病時間（或患者最后看

起來正常的時間）

癥狀頭痛

?霹靂樣頭痛：動脈瘤,可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）,

部分腦靜脈竇血栓（CVST）

?慢性起病：腫塊性病變，部分CVST,缺血性卒中（IS）伴

出血性轉化

局灶性神經缺損

癲癇

意識水平下降

血管危險因素缺血性卒中（IS）

先前腦出血（ICH）

高血壓（第912節(jié)）

高脂血癥

糖尿病

代謝綜合征

影像學標記（如腦微出血，第911節(jié)）

藥物抗血栓藥

?抗凝藥（第5.2.1節(jié)），溶栓藥，抗血小板藥物（第5.2.2

節(jié)），非苗體抗炎藥（NSAIDs）（第9.1.4節(jié)），劑量和末

服時間

血管收縮劑（與RCVS有關）

?曲普坦類，選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）（第8.

2節(jié)），減充血劑，興奮劑，芬特明，擬交感神經藥物

降壓藥（作為慢性高血壓的標志）

含雌激素的口服避孕藥（因CVST導致出血）

認知功能障礙或癡呆與淀粉樣血管病相關（但非特異性）

物質使用（第9.1.5節(jié)）吸煙

飲酒（第915節(jié)）

大麻（與RCVS有關）

擬交感神經藥物（安非他明、甲基苯丙胺、可卡因）

肝病，尿毒癥，惡性腫瘤可能與凝血功能障礙有關

和血液病

體格檢杳

生命體征包括氣道，呼吸，循環(huán)評估

對頭部、心臟、肺部、腹

部和四肢全面體檢

關注神經系統(tǒng)檢查一個結構化檢查（如NIHSS）可以在幾分鐘內完成，并提供

一個量化方法，便于向其他照顧者溝通事件的嚴重程度。意識

水平下降的患者應使用格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）

血清和尿液檢查

全血計數、血尿素氮、肌貧血與預后不良和出血擴大有關

酊、肝功能、血糖、炎癥血小板減少癥與死亡率增加有關

標志物（紅細胞沉降率（E急性腎損傷和高血糖與更壞的預后和死亡率相關

SR）和/或C反應蛋白（C炎癥標志物與感染性心內膜炎相關

RP))腎小球濾過率（GFR）影響直接口服抗凝劑（DOACs）清除

凝血酶原時間（INR）和因抗凝藥引起的腦血腫一般血腫大，且會增加體積、延長出血

活化的部分凝血活酶時時間、增加致殘和死亡率

間，適當時DOACs特異DOACs特異性測試（包括稀釋凝血酶時間、抗Xa因子活性）

性測試可能有助于決定是否再次抗凝

心臟特異性肌鈣蛋白和肌鈣蛋白水平增高與死亡率增加有關。左心氧巴厚的征象和其

超聲心動圖（ECG）他異常心電圖可識別慢性高血壓、心肌缺血或先前的心臟損害

尿毒理學篩杳與腦出血有關的可卡因和其他擬交感神經藥物

育齡婦女孕檢圍生期血管病變、子癇、HELLP綜合征、靜脈竇血栓均可引

起孕婦腦出血

CRP:C反應蛋白；CVST:靜脈竇血栓形成；DOAC:直接口服抗凝劑；

EKG:心電圖;ESR:紅細胞沉降率；GCS:格拉斯哥昏迷量表；GFR:

腎小球濾過率；HELLP:溶血、肝酶增高和血小板減少；ICH:腦出血；

INR:國內標準化比值；IS:缺血性卒中；NIHSS:美國國立衛(wèi)生研究院

卒中量表；NSAID:非笛體抗炎藥；RCVS:可逆性腦血管收縮綜合征；

SSRI:選擇性5羥色胺再攝取抑制劑

知識空白與未來研究方向

需要進一步的研究來明確血小板或凝血活性測定是否可以找到那些可從

血小板輸注、醋酸去氨加壓素、氨甲環(huán)酸（TXA）或其他急性腦出血治療

中獲益的患者亞組。

雖然傳統(tǒng)凝血因子或稀釋凝血酶時間的變化可能提示患者可能服用了

DOAC藥物，但這些研究不夠可靠，也無法確定由DOAC引起ICH時的

抗凝程度。特定的Xa因子抑制水平已被用于檢測Xa因子抑制劑和基于凝

血酶檢驗的達比加群酯，但這些研究并不廣泛可用，通常無法在緊急情況

下足夠快速地做出決策?？鼓齽┑奶囟煽繖z測可用以明確哪些患者能夠

從抗凝逆轉療法中獲益。

粘彈性止血試驗，包括血栓彈力圖（TEG）和旋轉血栓彈力圖（ROTEM）,

可同時測定細胞和血漿中血栓形成和纖維蛋白溶解的成分，而傳統(tǒng)凝血試

驗（PT/PTT/INR）僅測量體外凝血途徑功能。這些實驗室檢測值可用于

預測創(chuàng)傷患者的顯著出血和輸血需求，但并未改善預后或死亡率。粘彈性

試驗確實能檢測出傳統(tǒng)的腦出血（ICH）患者凝血試驗所無法檢出的凝血

異常。目前尚不清楚這些研究的結果是否與患者預后相關，探究其在腦出

血患者中的意義是一個新興和積極的研究方向。

解讀腦出血患者的入院心電圖和肌鈣蛋白值變化可能具有一定挑戰(zhàn)性，因

為這些變化可繼發(fā)于神經心源性改變，或歸因于真正的心肌缺血，這對腦

出血患者的早期評估和管理很重要。腦出血患者早期心電圖變化的解讀和

管理是未來研究的一個領域。

4.1.2.腦出血診斷及急性病程的神經影像學應用

腦出血診斷及急性病程的神經影像學應用推薦

推薦級證據

推薦(Recommendations)

別（CO水平

R)(LO

E)

1.對于出現(xiàn)卒中樣癥狀的患者，推薦使用CT或磁共振成像等快速神

1B-NR

經影像學方法來確診自發(fā)性腦出血。

2.對于自發(fā)性顱內和/或腦室內出血患者，在癥狀出現(xiàn)后的前24小時

2aB-NR

內予以患者腦CT序列檢杳可用以評估血腫擴大。

3.對于自發(fā)性顱內和/或腦室內出血并伴有低GCS評分或神經功能惡

2aC-LD化的患者，腦CT序列檢查可用于評估血腫擴大、腦積水形成、腦水腫

或腦疝的出現(xiàn)。

4.對于自發(fā)性腦出血患者，在腦出血發(fā)病的最初幾個小時內進行CT

2bB-NR

血管造影，可以幫助識別存在繼發(fā)血腫擴大風險的患者。

5.對于自發(fā)性腦出血患者，應用血腫擴大的非增強CT(non-contra

2bB-NR

stCT,NCCT)來識別伴有血腫擴大風險的患者可能是合理的。

知識空白與未來研究方向

無論患者神經功能狀況如何，初次CT掃描后進行常規(guī)CT序列檢杳，用

以評估腦出血血腫擴大、腦積水或腦水腫，在臨床實踐中并不少見。雖然

這種做法在創(chuàng)傷性K損傷(TBI)所致腦出血的患者中已得到廣泛研究,

但對于非創(chuàng)傷性自發(fā)性腦出血患者的研究卻很少。未來研究應評估腦出血

后系列成像的成本/效益影響，并明確應考慮系列成像的患者特征和條件。

可預測血腫擴大的非增強CT（NCCT）征象，可以單獨使用或作為基于臨

床變量的預測評分的一部分，用其指導做出對伴有血腫擴大風險的腦出血

患者的分診和監(jiān)測的決策是有吸引力的，尤其是在資源相對匱乏的醫(yī)院及

對CT血管造影解讀有困難的地方。然而，這些非增強CT征象和ICH評

分的預測效度和臨床相關性尚未在大型前瞻性研究中得到充分驗證。未來

研究的一個重要目標是進一步完善非增強CT征象（由標準化標準定義）

和血腫擴大評分的使用，以最大限度地提高其診斷、預測效能和有效性。

4.2.腦出血發(fā)病機制的診斷評估

腦出血發(fā)病機制的診斷評估推薦

證據

推薦級

水平

別（co推薦(Recommendations)

（LO

R）

E）

1.具有下述特點的患者：1）年齡＜70歲，自發(fā)性腦葉出血，或2）

年齡＜45歲，深部/后顱窩自發(fā)性?出血，或3）年齡在45~70歲之

1B-NR間,深部/后顱窩腦出血，無高血壓病史建議急行CT血管成像（CTA）,

必要時考慮加行靜脈血管成像（CTV）,以排除大血管病因或腦靜脈血

栓形成。

2.對于自發(fā)性IVH且未檢出腦實質出血的患者，建議行動脈內數字減

1B-NR

影血管造影（DSA）以排除大血管病因。

3.對于自發(fā)性腦出血和CTA或磁共振血管造影（MRA）提示為大血

1C-LD管病因者，應盡快行動脈內DSA檢杳以明確和處理潛在的盧頁內血管畸

形。

4.具有下述特點的患者：1）年齡＜70歲，自發(fā)性腦葉出血，或2）

年齡＜45歲，深部/后盧頁窩腦出血，或3）年齡在45~70歲之間，深

2aB-NR

部/后顱窩腦出血，無高血壓病史無創(chuàng)性影像學檢意（CTA士CTV及M

RI/MRA）陰性時，進行DSA檢杳排除大血管病因是合理的。

5.對于CTA/CTV陰性的自發(fā)性腦出血患者，MRI及MRA檢查可明

2aB-NR確腦出血的非大血管病因（如腦淀粉樣血管病、深穿支血管病變、海綿

狀血管畸形或惡性腫瘤等）。

6.對于入院時行CT或MRI的自發(fā)性腦出血患者，及時完善CTA+C

2aC-LD

TV或MRA+MRV檢杳有助于排除大血管病因或腦靜脈血栓形成。

7.對于DSA陰性且無明確微血管病變或其他明確結構性病變的自發(fā)

2bC-LD性腦出血患者,在發(fā)病后3~6個月再次行DSA檢查可能是合理的，

以查明之前未發(fā)現(xiàn)的血管病變。

知識空白與未來研究方向

在揭示腦出血潛在病因方面，無創(chuàng)性神經影像學的診斷效能僅在選定

隊列中進行了探索。例如，尚無70歲以上人群的相關數據。

此外，由于高血壓或糖尿病等血管病危險因素很難確切查明，因此在進一

步的研究中選擇病例的標準不應僅基于這些危險因素存在與否。未來研究

中，小血管病變的標志物（如白質高信號、血管間隙、微出血或淺表含鐵

黃素沉積）可能會更多的納入到大血管病變的高/低風險分類中對患者進行

分級。

為幫助臨床醫(yī)生和研究人員根據腦出血的病因對ICH患者進行分類，應制

定和驗證診斷標準。血管病危險因素存在與否并不能確定或排除某種腦出

血的特定病因。未來的診斷標準可能包括基于體液的分子生物標志物或基

于影像學的標志物，如淀粉樣蛋白。

應進一步設計針對非選擇性人群的研究，以探索DSA是否仍然是腦出血

患者入院時檢測血管畸形的金標準。無創(chuàng)性影像學檢直（包括動脈自旋標

記或血管壁成像等序列）在未來可能有更大的應用前景。

未來可針對特定的診斷策略進行臨床研究，以明確其是否能改善腦出血預

后或降低復發(fā)風險。

5.腦出血的內科及神經重癥治療

5.1.急性期降壓治療

1.對于需要急性降壓的自發(fā)性腦出血患者，需謹慎滴定降壓藥劑量，

2aB-NR力求持續(xù)平穩(wěn)控制血壓，避免收縮壓(SBP)峰值和劇烈波動，有助于

改善功能預后。

2.需要考慮急性降壓的自發(fā)性腦出血患者，在ICH發(fā)病后2小時內開

2aC-LD

始治療，且在1小時內達標，可減少HE風險并改善功能預后。

3.輕中度自發(fā)性腦出血合并有SBP升高(150~220mmHg)的患

2bB-R者，急性降壓的SBP目標值為140mmHg并維持在130~150mm

Hg之間，是安全的，且可能有利于改善功能結局。

4.大量或重癥自發(fā)性腦出血或需要外科去骨瓣減壓治療的患者，嚴格

2bC-LD

控制血壓的安全性及有效性尚不明確。

5.輕中度自發(fā)性腦出血且合并SBP>150mmHg,急性期SBP降壓

3有害B-R

低于130mmHg可能是有害的。

知識空白與未來研究方向

在既往研究中，SBP>220mmHg且/或合并大量ICH的重癥患者是否適

合早期強化降壓(earlyintensivebloodpressurelowering,EIBPL),

其安全性和有效性尚缺少代表性數據。在此類患者中，保持腦灌注與降低

顱高壓的治療需要權衡，因此需要更多研究。對于重癥ICH,尤其缺少顱

內壓(intracranialpressure,ICP)監(jiān)測的患者，目標BP范圍尚缺乏數

據。而在超高SBP患者中,BP的下降幅度也需要進一步研究。INTERACT-2

研究中，約75%的患者表現(xiàn)為輕中度腦出血<20mL;早期強化降壓

（EIBPL）組的中位數腦出血量為11mL,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

評分（NIHSS）為10分。在ATACH-2研究中，91%的EIBPL組ICH出

血量＜30mL,且中位數為10mL,NIHSS11分。

腦葉出血的患者在兩個大型早期強化降壓（EIBPL）的研究極少被納入，

INTERACT-2研究中占比16%,ATACH-2研究中占比9.7%?；诓煌?/p>

的病理生理機制和深部/腦葉出血的病史熊i葉出血的患者也需要更多的研

究。

目前尚不清楚超早期降壓是否獲益。在RIGHT-2研究中，腦出血且合并

SBP2l20mmHg的患者145例（145/1149,13%）,在救護車上硝酸

甘油經皮貼劑治療（從ICH發(fā)病到隨機化的中位時間為74分鐘）與不良

預后、血腫擴大及水腫體積相關。這些研究由于樣本量較小，存在潛在

HE的混雜因素如硝酸甘油的靜脈血管擴張、抑制早期血管收縮及血小板

粘附聚集階段的止血作用等，結果存在局限性。由于INTERACT-2和

ATACH-2分別要求啟動降壓治療的時間為6小時內和4.5小時內，因此

發(fā)病6小時后啟動降壓治療的獲益也尚不明確。

未來研究需要更好地描述不同血壓檢測方法的重要性，包括人群選擇、降

壓藥的給藥方法（團注vs.靜滴）、絕對降幅vs相對降幅，發(fā)病數小時

內血壓下降幅度的預后意義等。INTERACT-2研究的二次分析提示第一個

小時內SBP下降幅度超過20mmHg與90天的不良預后風險低相關。反

之，INTERACT-2及ATACH-2研究聯(lián)合的個體患者數據分析及最近的一

項納入757例患者的回顧性研究均提示，與第一個小時內SBP下降幅度

不超過20mmHg相比5BP下降幅度超過60mmHg及40~60mmHg,

分別與增加不良預后患者比例相關，因此提示對于到院時合并超高血壓的

患者極速降壓要謹慎。這些看似截然不同的研究發(fā)現(xiàn)值得進一步研究。BP

降幅在未治療vs.已控制血壓的高血壓患者中是否需要調整也值得進一步

探索。

ICH后早期降壓的BP檢測方法尚未被研究過，包括無創(chuàng)vs.有創(chuàng)，最小

化BP變異度、評價達標情況的監(jiān)測頻率等。

5.2.止血與凝血功能障礙

5.2.1.抗凝治療相關出血

抗凝治療相關出血推薦

證據

推薦級

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.抗凝治療相關自發(fā)性腦出血患者應立即停用抗凝藥物，確診自發(fā)性

1C-LD

ICH后盡快使用快速拮抗劑可改善生存率。

維生素K拮抗劑

2.服用維生素K拮抗劑相關的自發(fā)性腦出血患者，且INR>2.0時，

1B-R相較于新鮮冰凍血漿(FFP),更推薦4因子凝血酶原復合物濃縮劑(4

-FPCC)可快速糾正INR及限制血腫擴大。

1C-LD3.服用維生素K拮抗劑相關的自發(fā)性腦出血患者，應在凝血因子替換

后（PCC或其他）立即靜注維生素K,以避免后期的INR增加和后續(xù)

的血腫擴大。

4.服用維生素K拮抗劑相關的自發(fā)性腦出血患者，且INR1.3-1.9之

2bC-LD

間，使用PCC來快速糾正INR和限制血腫擴大是合理的。

直接口服抗凝藥

5.服用直接Xa因子拮抗劑相關的自發(fā)性腦出血患者，使用Andexan

2aB-NR

etalfa是合理的，可以阻斷Xa因子拮抗劑的抗凝作用。

6.服用達比加群相關的自發(fā)性腦出血患者，使用依達賽珠單抗是合理

2aB-NR

的，可以阻斷達比加群的抗凝作用。

7.服用直接Xa因子拮抗劑相關的自發(fā)性腦出血患者,4F-PCC可考

2bB-NR

慮使用，以限制血腫擴大。

8.服用直接Xa因子拮抗劑相關或直接Xa因子拮抗劑相關的自發(fā)性腦

2bC-LD

出血患者，4F-PCC或激活PCC可考慮使用，以限制血腫擴大。

9.服用達比加群相關的自發(fā)性腦出血患者，如果沒有依達賽珠單抗，

2bC-LD

激活PCC或PCCs也可以限制血腫擴大。

10.服用達比加群相關的自發(fā)性腦出血患者，如果沒有依達賽珠單抗，

2bC-LD

那么腎透析治療（RRT）也可以考慮以降低達比加群濃度。

肝素

11.普通肝素相關自發(fā)性腦出血患者，靜脈注射魚精蛋白可有效逆轉

2aC-LD

肝素的抗凝作用。

2bC-LD12.低分子肝素（LMWH）相關的自發(fā)性腦出血患者，靜脈注射魚精

蛋白可部分逆轉低分子肝素的抗凝作用。

知識空白與未來研究方向

血腫擴大仍是腦出血后治療的重點。目前對于逆轉抗凝劑帶來的臨床

獲益尚缺乏證據（例如，出血擴大，功能預后）。

臨床DOAC的抗凝檢測并沒有實現(xiàn)。針對抗凝逆轉劑檢測的重要性

（例如：抗凝成分、血栓彈力圖TEG、指尖監(jiān)測儀POC）仍有待于繼

續(xù)研究。

抗凝治療相關腦出血的逆轉劑選擇有待于我們對于有效性、安全性、

再栓塞風險的進一步評估和再認識。積極鼓勵研發(fā)逆轉劑新藥。我們

的新逆轉藥物Ciraparantag（aripazine）就是是一種合成的小分子

物質，可廣泛地拮抗直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑和肝素、低

分子肝素，目前正在進行II期及III期臨床研究。

目前針對最后服用達比加群時間及依達塞珠單抗使用時機、聯(lián)合依達

塞珠單抗與PCC或其他血制品聯(lián)用，尚均缺乏證據。對于存在合并疾

病或者低凝血狀態(tài)的患者來說，快速止血效果尚不明確。

綜合救治可能存在聯(lián)合效應，包括降壓及逆轉抗凝劑，應進一步研究，

包括特殊的路徑管理（例如病房保存逆轉劑、無需血液科會診、?？?/p>

護士等）?這些流程管理可減少抗凝藥物逆轉的時間，改善患者預后。

5.2.2.抗血小板相關腦出血

抗血小板相關腦出血推薦

證據

推薦級

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.合并使用阿司匹林的自發(fā)性ICH患者，如果需要急診手術，可考慮

2bC-LD

輸注血小板，以減少術后出血及死亡。

2.合并使用抗血小板藥物的自發(fā)性ICH患者，去氨加壓素聯(lián)合或不聯(lián)

2bC-LD

合輸注血小板，能否減少血腫擴大的有效性尚不明確。

3.合并使用阿司匹林的自發(fā)性ICH患者，如果未計劃急診手術，輸注

3有害B-R

血小板可能是有害的，不應該輸注。

知識空白與未來研究方向

抗血小板相關腦出血的研究大多數包括阿司匹林。因此，將來針對其

他抗血小板藥物的研究也很重要，尤其是二磷酸腺昔(ADP)受體

(P2Y12)拮抗劑逆轉劑的有效性。

在去骨瓣和血腫清除術前輸注血小板可逆轉阿司匹林的作用，但是否

適用于其他侵入性手術、類似于腦室外引流(EVD)的外科手術或微

創(chuàng)外科手術尚不清楚。

在中國人群中已經證實了去骨瓣術前輸注血小板可逆轉阿司匹林作用

而帶來獲益，但仍需要在其他人群中獲得可靠樣本量的數據及不良反

應事件報告。

去氨加壓素的有效性尚缺乏RCTs的依據，但類似研究正在進行中。

替格瑞洛是通過輸注血小板逆轉的。一種替格瑞洛單抗可逆轉健康受

試者體內的血小板聚集作用。目前III期臨床研究正在驗證拮抗劑的臨

床有效性。

5.2.3.綜合止血治療

綜合止血治療推薦

證據

推薦級

水平

別（co推薦(Recommendations)

（LO

R）

E）

1.自發(fā)性?出血患者中（無論是否存在點征），輸注重組人凝血因子

2bB-R

Vila來改善臨床預后的有效性尚不明確。

2.自發(fā)性腦出血患者中（無論是否存在點征、黑洞征或混合征），應

2bB-R

用氨甲環(huán)酸（TXA）來改善臨床預后的有效性尚不明確。

知識空白與未來研究方向

止血治療的時間窗尚不明確。尤其是在是否需要盡快予以止血治療（類

似于rFVIIa或TXA）以減少血腫擴大，降低死亡率及改善臨床結局。

大型早期時間窗進行類似止血藥物治療的研究正在進行中。

另一個重要目標是確認患者是否存在HE（除了時間以外）的風險，因

為此類人群仍有可能從止血治療中獲益。這些風險特點可能包括影像

學標記（如點征，混合征，黑洞征）或其他影像學特點（IVH,體積）

或者血液檢測（如TEG,GFAP）,以篩選更容易從止血治療獲益的

患者。

大面積腦出血患者的HE改善并不能反映體現(xiàn)為臨床獲益，因此是否

存在ICH體積上限閾值尚不清楚。

另一個重要的研究方向就是分析降壓治療與止血治療是否具有協(xié)同作

用。

5.3.一般住院醫(yī)療

5.3.1.住院醫(yī)療配置

中單元）來提供醫(yī)療,以改善患者預后、降低死亡率。

2.對于自發(fā)性腦出血患者，推薦在能夠提供全方位的高敏感度（high

1B-NR

-acuity）醫(yī)療及專業(yè)知識的中心接受醫(yī)療服務，以改善預后。

3.對于合并腦積水的自發(fā)性腦出血患者，推薦轉運至具有神經外科診

1B-NR療能力的中心對腦積水進行最佳管理（如腦室外引流及監(jiān)測），以降低

死亡率。

4.對于自發(fā)性腦出血患者，包含多學科團隊在內的醫(yī)務人員應接受神

1C-LD

經系統(tǒng)評估培訓，以改善患者預后。

5.自發(fā)性腦出血住院患者若需要轉院，但沒有足夠的氣道保護、無法

1C-EO支持充足的氣體交換和/或血流動力學不穩(wěn)定時，應在轉運前開始進行

適當的生命支持治療，以避免在轉院過程中出現(xiàn)急性呼吸衰竭。

6.對于就診時無入住ICU指征的自發(fā)性腦出血患者，與普通病房相

2aB-NR

比，在卒中單元接受初始醫(yī)療是合理的，可降低死亡率并改善預后。

7.對于中重度自發(fā)性腦出血、腦室出血、腦積水或幕下出血患者，與

2aB-NR普通ICU相比，在神經科ICU病房接受醫(yī)療以改善預后和降低死亡率

是合理的。

8.對于腦室出血或幕下出血患者，轉運至具有神經外科診療能力的中

2bB-NR

心以改善預后是合理的。

9.對于幕上腦出血體積較大者，轉運至具有神經外科診療能力的中心

2bC-LD

以改善預后是合理的。

知識空白與未來研究方向

需要更多前瞻性研究來確定哪些患者在神經科ICU、卒中單元或過渡

單元中得到最好的醫(yī)療。

大多數腦出血研究排除了那些因患者要求使得神經重癥監(jiān)護干預受限

的患者。限制生命支持治療并不意味著只是安慰性醫(yī)療（見第7.2節(jié)，

限制維持生命治療的決策）。對于事先要求限制干預措施的腦出血患

者，未來的研究有機會確定其范圍、療效和結局。

目前尚沒有關于腦出血患者轉運至其他中心的最佳時機和組合式醫(yī)療

的數據，例如明確哪些腦出血患者在轉運前需要插管。

基于現(xiàn)有數據，很難確定專科醫(yī)療、神經/危重癥醫(yī)療、神經外科醫(yī)療、

血壓控制和凝血功能逆轉對個體的影響。從實踐角度來看，醫(yī)務人員

和干預措施是相互捆綁的。對于大型中心來說，這可能不重要。但對

于小中心來說，腦出血患者數量較少，為不需要完整組合式醫(yī)療的腦

出血患者提供最佳醫(yī)療措施是有意義的。

為危重癥腦出血患者提供醫(yī)療是一項挑戰(zhàn)。目前對如何減輕醫(yī)護人員

照顧腦出血患者的痛苦的理解和方法尚有限。

5.3.2.急性并發(fā)癥的預防和管理

急性并發(fā)癥的預防和管理推薦

證據

推薦級

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.對于自發(fā)性腦出血患者，推薦使用標準化方案和/或醫(yī)囑套餐，以

1B-R

減少殘疾和死亡率。

2.對于自發(fā)性腦出血患者，在經口進食前應該進行正式的吞咽困難篩

1B-NR

查，以減少殘疾和肺炎發(fā)生風險。

3.對于自發(fā)性腦出血患者，在入院后24~72小時內進行持續(xù)心臟監(jiān)

2aC-LD

護以監(jiān)測心律失常和新發(fā)的心肌缺血是合理的。

4.對于自發(fā)性腦出血患者，在入院時和住院期間對感染進行診斷性實

2aC-LD

驗室檢查和影像學檢查以改善預后是合理的。

知識空白與未來研究方向

鑒于多種原因(如費用和患者舒適度)，用于早期發(fā)現(xiàn)感染的額外診

斷性測試不是常規(guī)需要的。有些證據支持一些早期標志物，如白蛋白

水平，或許可作為感染高風險患者的早期預測因子，但尚未驗證是否

可用于臨床。

目前尚缺乏如何預防腦出血患者發(fā)生感染并發(fā)癥的相關數據，也缺乏

減少醫(yī)院獲得性肺炎的措施，尤其是在未進行機械通氣的腦出血患者

中。

針對合并心血管疾病的腦出血患者，開展更多急性期后隨訪及治療的

研究可能會帶來獲益，因為這類患者的長期全因死亡率可能會增加。

越來越多的證據表明，住院期間發(fā)生澹妄會影響腦出血患者的住院天

數(LOS)和長期功能結局，但目前尚無針對腦出血相關謔妄的工具，

也沒有標準或特定的干預措施。因此在腦出血相關遣妄的研究開展之

前，臨床醫(yī)生通常參照缺血性卒中管理指南的相關部分。

5.3.3.血栓預防及血栓形成的治療

血栓預防及血栓形成的治療推薦

證據

推薦級

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

預防

1.對于不能活動的自發(fā)性腦出血患者，推薦從診斷當天開始進行間歇

1B-R性氣動加壓(IPC),以預防深靜脈血栓形成(deepveinthrombos

is,DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)0

2.對于不能活動的自發(fā)性腦出血患者，低劑量普通肝素或低分子肝素

2aC-LD

有助于降低肺栓塞風險。

3.對于不能活動的自發(fā)性腦出血患者，在腦出血發(fā)生后24~48小時

2bC-LD

開始使用低劑量普通肝素或低分子肝素預防血栓形成可能是合理的，相

對于其腦出血風險，可最大程度從預防血栓形成中獲益。

3元獲4.對于不能活動的自發(fā)性腦出血患者，單穿及膝或長及大腿的彈力襪

B-R

益對靜脈血栓栓塞的預防無獲益。

治療

5.對于急性自發(fā)性?出血和近端深靜脈血栓形成的患者，尚不能進行

2aC-LD

抗凝治療者，暫時使用可回收濾器作為抗凝治療的橋接方案是合理的。

6.對于急性自發(fā)性?出血和近端DVT或PE患者，可考慮在腦出血發(fā)

2bC-LD

病后1~2周延遲使用普通肝素或低分子肝素治療。

知識空白與未來研究方向

目前尚不清楚，對于急性腦出血患者，在藥物預防的基礎上，增加彈

力襪或IPC裝置是否能增加靜脈血栓預防的有效性或者能夠較大程度

延遲藥物預防啟動的時間。

目前尚不清楚IPC裝置能否降低急性腦出血患者發(fā)生癥狀性DVT的風

險或能否改善患者的功能預后。

腦出血后48小時內使用低分子肝素（LMWH）進行預防治療的安全

性缺乏足夠證據證實。需要驗證，通過重復影像學明確血腫穩(wěn)定是否

有助于判定癥狀發(fā)生24~48小時后啟動藥物預防治療的安全性。

應開展一項大型前瞻性研究來比較腦出血患者在兩個時間點啟動藥物

預防的效果。

一項創(chuàng)傷患者的大型隨機對照試驗顯示預防性置入下腔靜脈濾器無獲

益，但在自發(fā)性腦出血患者中的數據尚缺乏。

下腔靜脈濾器在腦出血和早期靜脈血栓栓塞患者中的有效性尚未被研

究。

自發(fā)性腦出血患者靜脈血栓栓塞抗凝治療的最早時間尚不明確，因為

這些研究都是針對創(chuàng)傷相關性腦出血。腦室外引流（EVD）和手術減

壓后的靜脈血栓栓塞癥（VTE）抗凝啟動時間的相關數據也很有限，

且個體化差異顯著。

未來的研究應探討自發(fā)性腦出血VTE抗凝治療啟動劑量應足量還是逐

漸加量。

未來的研究應探討自發(fā)性腦出血VTE抗凝治療應使用普通肝素、低分

子量肝素還是直接口服抗凝劑（）

DOACs0

5.3.4.護理

護理推薦

證據

推薦級

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.對于自發(fā)性腦出血患者，急診護士應在超急性期早期進行頻繁的神

1C-LD經功能評估(包括GCS),評估包括患者的狀態(tài)、神經系統(tǒng)檢杳或意

識水平變化。

2.對于自發(fā)性腦出血患者，在至少入院72小時內，ICU和卒中單元

2aC-LD進行頻繁的神經功能評估是合理的，以期發(fā)現(xiàn)早期神經功能惡化的發(fā)

生。

3.在自發(fā)性腦出血患者中，護士的卒中專業(yè)能力可有效改善患者預后

2aC-LD

和死亡率。

知識空白與未來研究方向

針對神經功能和生命體征頻繁的護理評估的益處與風險尚未在文獻中得

以明確，存在廣泛的建議空間。未來研究需進一步明確在什么時間段患者

應每小時接受護理評估，以及這種頻繁評估何時不再有益且可能對患者康

復帶來影響。

護理干預對腦血流動力學的影響尚不清楚。根據患者的需要，護理是多方

面和廣泛的，包括體位改變、口腔護理、神經和身體檢查及傷口護理。需

要研究評估集中式護理(clusterednursingcare)在急診科、ICU和卒

中單元對患者預后的影響。

許多研究表明，腦出血患者中早期或延遲性神經功能惡化(ND)普遍存

在。目前尚無研究表明護理措施如何有助于預防ND。對這一點了解甚少,

在指導護理時，采取何種預防措施可減少腦出血急性期ND的發(fā)生尚為空

白。

嚴重腦出血患者的護理是一項挑戰(zhàn)。護理不當的潛在風險是未來研究的一

個重要課題。

5.3.5.血糖管理

血糖管理推薦

證據

推薦級

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.對于自發(fā)性腦出血患者，建議監(jiān)測血糖以降低高血糖和低血糖風

1C-LD

險。

2.在自發(fā)性腦出血患者中，推薦對低血糖進行處理(<40-60mg/d,

1C-LD

<22-3.3mmol/L)以降低死亡率。

3.在自發(fā)性腦出血患者中，處理中重度高血糖(>180-200mg/dL,

2aC-LD

10.0-11.1mmol/L)是合理的，可改善患者預后。

知識空白與未來研究方向

腦出血患者優(yōu)化血糖目標和控制血糖的最佳藥物尚未確定。

腦出血患者的血糖、糖尿病和功能預后之間的關系尚不清楚。

關于腦出血患者餐后血糖反應的影響及其對預后的影響的數據尚缺乏。

5.3.6.體溫管理

體溫管理推薦

證據

推薦級

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.在自發(fā)性腦出血患者中，通過藥物治療體溫升高可能是合理的，可

2bC-LD

改善功能預后。

2.在自發(fā)性腦出血患者中，治療性低溫(<35。。95嚇)減少腦出血

2bC-LD

周圍水腫的有效性尚不明確。

知識空白與未來研究方向

腦出血患者的發(fā)熱處理及改善預后仍是未來需要研究的方向。由于直到近

期才開始進行有關健康相關生活質量的研究，因此這方面的一些早期數據

是十分有限的。

腦出血患者維持正常體溫尚沒有被證明可顯著改善預后，這是一個潛在的

治療機會。

血腫周圍水腫仍然是腦出血患者的一個重要問題。溫度調節(jié)是否能改善水

腫和/或功能結局尚不清楚。

5.4.癲癇及抗癲癇藥物

癲癇及抗癲癇藥物推薦

證據

推薦級

水平

別(co推薦(Recommendations)

(LO

R)

E)

1.對于自發(fā)性腦出血、意識障礙和腦電證實的癲癇患者，應使用抗癲

1C-LD

癇藥物以降低發(fā)生率。

2.對于自發(fā)性腦出血和臨床癲癇患者，建議使用抗癲癇藥物來改善功

1C-EO

能預后，并防止長期反復發(fā)作造成的腦損傷。

3.對于自發(fā)性腦出血患者，以及無法解釋的精神狀態(tài)異?；虿▌?，或

2aC-LD懷疑癲癇發(fā)作的患者，進行連續(xù)腦電圖(cEEG,224小時)檢查診斷

癲癇發(fā)作和癲癇樣放電是合理的。

3無獲4.在無癲癇發(fā)作證據的自發(fā)性腦出血患者中，預防性抗癲癇藥物對改

B-NR

益善功能預后、長期癲癇控制或死亡率均無益處。

知識空白與未來研究方向

癲癇發(fā)作和預后之間的關系以及抗癲癇藥物對腦出血患者預后的影響尚

未明確，特別是在有針對性和有時間限制的情況下。

對于意識障礙和腦電圖異常的腦出血患者，最佳的治療方法尚不明確。

對于腦出血合并意識障礙的患者（伴或不伴有癲癇發(fā)作），哪種異常腦電

模式對預后有意義目前尚無明確共識。

5.5.有創(chuàng)神經監(jiān)測，顱內壓（ICP）及腦水腫治療

有創(chuàng)神經監(jiān)測工領內壓（ICP）及腦水腫治療推薦

證據

推薦級

水平

別（co推薦(Recommendations)

（LO

R）

E）

1.在自發(fā)性腦出血或腦室內出血（WH）患者中，如因腦積水導致意

1B-NR

識水平下降，建議給予腦室引流以降低死亡率。

2.中重度自發(fā)